Allocation départementale à la scolarité - la Somme

N° de dossier
N° individu
Nom
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉLÈVE OU L’ÉTUDIANT
Prénom Date de naissance 1 9
Établissement scolaire fréquenté ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................Classe fréquentée à la rentrée ..................................................................
Enseignement secondaire ❑ Enseignement technique ❑ Enseignement agricole ❑ Enseignement supérieur ❑ Enseignement artistique ❑ (1)
(1) Cocher les cases correspondantes.
❑ M. ❑ Mme ❑ Mlle (1)
Nom
Dossier de 1 ère demande de
l’allocation départementale de scolarité
Prénom
Date de naissance
Interne ❑ Externe ❑ Demi-pensionnaire ❑ (1)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CHEF DE FAMILLE
Situation familiale : ❑ célibataire ❑ union libre (2) ❑ séparé(e) ❑ divorcé(e) (3) ❑ veuf(ve)
Adresse : n° et rue ..............................................................................................................................................................................
Code postal ........................................Commune..............................................................................................................................
Tél. ...................................................................................................................................
Nombre d’enfants à charge (déclaré sur l’avis d’imposition ou non imposition 2007) y compris l’élève concerné...............................
(1) Cocher la case correspondant à votre situation. (2) Fournir l’avis d’imposition du concubin/de la concubine .(3) Si divorce en 2007 joindre le jugement
Représentant légal
❑ Salarié
❑ Chômage (4)
❑ Longue maladie (4)
❑ Autre (4)
❑ Retraite
❑ Au foyer
❑ Invalide (4)
(4) Joindre tous justificatifs utiles (juin - juillet - aout 2008)
Année scolaire 2008 - 2009
SITUATION PROFESSIONNELLE
Conjoint(e) ou concubin(e)
❑ Salarié
❑ Chômage (4)
❑ Longue maladie (4)
❑ Autre (4)
CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Enseignement : Régime :
Code :
Enfant à charge :
Revenus :
dossier à retourner
avant le 17 octobre 2008
❑ Retraite
❑ Au foyer
❑ Invalide (4)
D
À C

COMPOSITION DE LA FAMILLE AU TITRE DE L’ANNÉE 2008 - 2009
À REMPLIR OBLIGATOIREMENT : CE TABLEAU REMPLACE LA OU LES FICHE(S) D'ÉTAT CIVIL.
Nom et prénom des parents
et de tous les enfants à charge déclarés sur
l’avis d’imposition ou non imposition. Date de naissance SITUATION PROFESSIONNELLE OU SCOLAIRE
(y compris l'élève concerné par la demande) jour mois année
EN SEPTEMBRE 2008
RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
1. Les parents de l'élève ou de l'étudiant doivent résider dans le département de la Somme
2. Pour remplir ce questionnaire, utiliser de préférence un stylo-bille noir ou bleu. Ne pas employer la couleur rouge.
• Vous devez utiliser uniquement les parties non grisées.
• Écrivez en CARACTÈRES D'IMPRIMERIE, 1 caractère par case, LISIBLEMENT.
• Cochez d'une croix x les cases correspondant à votre situation.
3. En cas d’absence d’avis d’imposition (ou non imposition) pour 2007 :
• Fournir la déclaration d’imposition ou non imposition pré-remplie 2007.
4. Cas particuliers
• Si, les ressources ont diminué de façon sensible et durable (ex : retraite, chômage, longue maladie…) ou augmenté (ex : reprise du
travail après chômage ou longue maladie, conjoint au travail alors qu'il ou elle était sans profession…), joindre les justificatifs des
trois derniers mois (juin - juillet - aout 2008) en plus de l’avis d’imposition.
• Pour les situations particulières autres, adresser les avis d'imposition ou non imposition (2 en cas de divorce ou de décès du
conjoint, 3 en cas de (re)mariage).
• Si vie maritale, fournir l’avis d’imposition ou de non imposition du concubin ou de la concubine.
5. La décision prise à l'égard de ce dossier sera portée à votre connaissance vers la fin du mois de février 2009.
6. Le barème déterminant le plafond des ressources se trouve en page 4.

PIÈCES JUSTIFICATIVES A INSÉRER IMPÉRATIVEMENT DANS CHAQUE DOSSIER
Cocher la case correspondant aux pièces jointes.
NE PAS ENVOYER DE PIÈCES JUSTIFICATIVES SÉPARÉMENT
❑ Certificat de scolarité 2008 - 2009 du candidat concerné par la demande.
❑ Joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire ou postal complet du chef de famille (le RIB de l’enfant ne sera pris en
compte même si l’enfant est majeur).
❑ Photocopie de l'avis d'imposition ou de non imposition sur les salaires de l'année 2007
(imprimés 1533 M ou 1534 M), le cas échéant, la déclaration d’imposition ou de non imposition pré remplie 2007.
Tout dossier incomplet sera retourné à la famille.
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR À SIGNER PAR LE CHEF DE FAMILLE
Je soussigné, ............................................................................................................................................................................................
Certifie l'exactitude de tous les renseignements qui sont portés sur la présente demande.
Je reconnais avoir été informé que toute insuffisance ou inexactitude volontaire entraînera, sans autre formalité, le rejet de ma demande.
A.................................... le ........................................
Signature
DATE LIMITE DE RETOUR DES DOSSIERS : LE 17 OCTOBRE 2008
Pour les élèves des collèges et lycées de la Somme
Le dossier est à remettre impérativement au chef d'établissement.
DÉPÔT DE DOSSIERS
Au-delà du 15 mai 2009, aucune réclamation ne sera prise en compte
INFORMATIQUE ET LIBERTÉ
Pour les élèves scolarisés hors du département et pour
les étudiants
Les dossiers sont à envoyer ou à déposer au:
Conseil général de la Somme
Allocation départementale de scolarité
43, rue de la République - BP 32615
80026 Amiens Cedex 1
Accueil ouvert de 8h à 18h30.
Article 27 de la Loi du 6 janvier 1978 : Les renseignements portés sur cette demande ont un caractère obligatoire et sont destinés à l'usage du Conseil
Général de la Somme pour la gestion des Allocations départementales de scolarité. Le droit d'accès aux informations contenues dans ce traitement est
ouvert au signataire du dossier. Les demandes d'informations sont à formuler à Monsieur le Président du Conseil Général de la Somme - Direction de l’éducation,
du sport et des transports - 43, rue de la République - BP 32615 - 80026 Amiens cedex 1.