NERF MEDIAN PLAN : - CHU Hassan II

Q.12
PLAN :
NERF MEDIAN
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION
ANATOMIE DESCRIPTIVE :
I. Origine
II. Trajet
III. Terminaison
RAPPORTS :
I. Rapports dans le creux axillaire
II. Rapports dans la loge antérieure du bras
III. Rapports au pli du coude
IV. Rapports dans la loge antérieure de l'avant-bras
V. Rapports au poignet
BRANCHES COLLATERALES
BRANCHES TERMINALES
BRANCHES ANASTOMOTIQUES
PHYSIOLOGIE
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NERF MEDIAN
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
Branche terminale du plexus brachial, c’est un nerf mixte sensitivomoteur.
Son intérêt chirurgical, en pratique courante,est triple :
- l’abord chirurgical du nerf au pli du coude dans les fractures supra condyliennes avec lésions
nerveuses.
- l’exploration, des plaies du poignet.
- Au cours du traitement chirurgical du syndrome du canal carpien.
ANATOMIE DESCRIPTIVE :
I. Origine :
- Dans le creux axillaire, en arrière du petit pectoral.
- Le médian naît de la fusion de deux racines :
• une externe, provenant du tronc secondaire antéro-externe du plexus brachial.
• une interne, provenant du tronc secondaire antéro-interne du plexus brachial.
- Les axones du médian proviennent des 6 e , 7 e , et 8 e nerfs cervicaux et du 1 er nerf dorsal.
II. Trajet :
- Le médian traverse la base du creux axillaire,
- Pénètre dans la loge antérieure du bras et chemine dans le canal brachial.
-Traverse le pli du coude dans la gouttière bicipitale interne.
- Descend verticalement et médian dans la loge antérieure de l’avant-bras.
- Gagne le poignet dans le canal carpien.
III. Terminaison :
Dans la paume de la main ou il donne ses branches terminales.
RAPPORTS :
I. rapports dans le creux axillaire :
A. Les parois :
Elles comprennent un sommet, quatre faces, une base
1. Sommet : c’est la fente costo-claviculaire.
2. Face antérieure : de la superficie à la profondeur :
les plans superficiels cutané et sous cutané.
l’aponévrose de la face antérieure du grand pectoral.
le muscle grand pectoral.
le plan profond : sous clavier, petit pectoral et aponévrose clavi-pectro-axillaire.
3. Face postérieure : quatre muscles :
o Sous scapulaire.
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o Grand rond.
o Grand dorsal.
o Longue portion du triceps.
4. Face interne : la paroi costale que recouvre le grand dentelé.
5. Face externe : deux muscles :
• le biceps.
• et le coraco-brachial.
6. Base, ou creux de l’aisselle : formée par deux aponévroses superficielle et profonde.
B. Les éléments vasculo-nerveux :
- le nerf médian est l’organe le plus antérieur.
- Il répond à :
• En arrière : l’artère axillaire,
• En dehors : le canal veineux collatéral et le musculo-cutané.
• En dedans : le cubital, la veine axillaire et plus en dedans le brachial cutané interne
(BCI) et son accessoire (ABCI).
II. Rapports dans la loge antérieure du bras :
A. Les parois : le médian chemine dans le canal brachial limité par :
- En arrière et de haut en bas :
• Un feuillet celluleux.
La cloison intermusculaire interne (Note : La cloison intermusculaire interne se termine en
haut au niveau de l’insertion humérale du coraco-brachial).
• Le brachial antérieur.
- En avant et en dehors : le coraco-brachial et le biceps recouvrant plus ou moins
complètement le canal.
- En dedans : l’aponévrose brachiale.
B. Les éléments vasculo-nerveux :
1. Le paquet huméral (l’artère humérale et ses deux veines satellites). Le médian :
• d’abord situé en dehors et en avant de l’artère humérale.
• croise en X très allongé sa face antérieure.
• se retrouve en dedans d’elle au pli du coude.
2. Le nerf cubital :
• Situé en dedans de l’artère humérale à la partie supérieure du bras dans le canal
brachial.
• Il se dirige en arrière et en bas.
• Traverse la cloison intermusculaire interne.
• Et passe dans la loge postérieure accompagné par l’artère collatérale interne
supérieure issue de l’humérale.
3. Le brachial cutané interne (BCI) et son accessoire (ABCI) :
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• Cheminent en dedans du médian.
• Puis deviennent sus aponévrotiques.
4. Le musculo-cutané :
• S’éloigne du médian en dehors de lui.
• Va perforer le coraco-brachial.
III. Rapports au pli du coude :
A. Les parois : le médian chemine dans la gouttière bicipitale interne (Note : c'est à ce niveau
que le nerf est atteint dans les fractures supra-condyliennes) limitée par :
• En arrière : le brachial antérieur.
• En avant : l’aponévrose antibrachiale, renforcée par l’expansion aponévrotique du
biceps, tendue du biceps à l’aponévrose des muscles épitrochléens.
• En dehors : le tendon direct du biceps.
• En dedans : les muscles épitrochléens et plus spécialement le rond pronateur.
B. Les éléments vasculo-nerveux :
• L’artère humérale (et ses veines satellites) :
- située en dehors du nerf.
- se divise à la partie inférieure du pli du coude en artère radiale et cubitale.
• La branche antérieure de la collatérale interne inférieure de l’humérale :
- située en dedans du nerf.
- s’anastomose avec la récurrente cubitale antérieure, issue du tronc des
récurrentes cubitales, branche de l’artère cubitale.
IV. Rapports dans la loge antérieure de l'avant-bras :
Le nerf est vertical et médian.
A. Au tiers supérieur de l’avant-bras :
1. Les parois : le nerf médian :
- S’engage dans la boutonnière formée par les deux faisceaux du rond pronateur :
* épitrochléen superficiel.
* coronoïdien profond (grêle et inconstant).
- Puis passe sous l’arcade fibreuse du fléchisseur commun superficiel des doigts.
2. Les éléments vasculo-nerveux : le rapport essentiel est l’artère cubitale :
- Se dirige oblique en bas et en dedans,
- Croise la face postérieure du médian.
- Donne à ce niveau le tronc des récurrentes cubitales; la récurrente cubitale antérieure va
remonter dans la gouttière bicipitale interne satellite du médian et va s’anastomoser avec la branche
antérieure de la collatérale interne inférieure de l’humérale.
B. Au tiers moyen de l’avant-bras :
1. Les parois :
Le nerf :
- chemine en arrière du corps musculaire du fléchisseur commun superficiel dans la gaine de
ce muscle.
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- Répond en arrière au fléchisseur commun profond, au fléchisseur propre du pouce plus en
dehors, et à l’interstice entre ces deux muscles.
A ce niveau, il est profond.
2.Les éléments vasculo-nerveux :
L’artère du nerf médian, née de l’interosseuse antérieure à son origine.
C. Au tiers inférieur de l’avant-bras :
Accompagné de son artère, devenant plus superficiel, le médian est exposé aux traumatismes
et ses rapports avec les tendons du fléchisseur commun superficiel doivent être nettement
précisés.
1. Le nerf répond d’abord :
• en dedans : au bord externe du tendon de l’index.
• en avant : au tendon du médius.
2. Puis devient superficiel : à 3 ou 4 cm au-dessus de l’interligne radio-carpien recouvert
seulement par l’aponévrose.
V. Rapports au poignet :
A. Le médian s’engage dans le canal carpien.
• C’est un tunnel ostéo-fibreux limité par :
- en arrière : la gouttière osseuse du carpe.
- en avant : le ligament annulaire antérieur du carpe dont la face postérieure est un
rapport direct du médian.
B. Dans le canal (Note : Dans ce trajet, le nerf est à l'étroit au milieu des tendons expliquant la
symptomatologie compressive dans le syndrome du canal carpien), le médian entre en rapport
avec :
• En arrière : le tendon fléchisseur superficiel de l’index, et plus en arrière, les tendons
du fléchisseur commun profond;
• En dehors : le tendon long fléchisseur propre du pouce dans la gaine synoviale digitocarpienne
externe;
• En dedans : les tendons fléchisseurs superficiels des autres doigts dans la gaine
synoviale digito-carpienne interne.
C. À la sortie du canal carpien, le nerf médian se divise en ses branches terminales.
BRANCHES COLLATERALES :
Elles naissent toutes au pli du coude ou à l’avant-bras sauf le rameau articulaire qui naît au bras.
Leur mode d’origine est variable, mais leur mode de distribution est toujours le même.
I. Rameau articulaire :
- Il naît à la partie moyenne du bras.
- Accompagne l’artère humérale.
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- Et se distribue à la face antérieure et interne de la capsule du coude.
II. Nerf supérieur du rond pronateur :
- Il naît au niveau de l’épitrochlée.
- Descend dans la gouttière bicipitale interne.
- Et gagne la face profonde du faisceau épitrochléen du rond pronateur.
III. Nerf des muscles épitrochléens :
- Ils naissent entre les deux chefs du rond pronateur.
- Et innervent le faisceau coronoïdien du rond pronateur, le petit palmaire,le grand palmaire, et le
fléchisseur commun superficiel (c’est-à-dire tous les muscles épitrochléens sauf le cubital
antérieur innervé par le cubital).
IV. Nerf des muscles profonds de l’avant-bras :
- Ils naissent au niveau de l’arcade du fléchisseur commun superficiel.
- et donnent :
Un rameau externe pour le fléchisseur propre du pouce.
Un rameau interne pour les deux faisceaux externes du fléchisseur commun profond
des doigts.
Le nerf interosseux antérieur ou nerf du carré pronateur.
V. Nerf du ventre inférieur du fléchisseur superficiel DE L’index : né à la partie
moyenne de l’avant-bras.
VI. Nerf cutané palmaire :
- Il naît à 3 ou 4 cm au-dessus du poignet.
- Chemine accolé au médian en dehors de lui; puis traverse l’aponévrose antibrachiale antérieure
entre les tendons des palmaires.
- Et se distribue aux téguments des deux tiers externes de la paume de la main et à l’éminence
thénar.
BRANCHES TERMINALES :
- Le médian se divise juste au-dessous du ligament annuaire en cinq branches (ou en deux branches
externe et interne) qui sont de dehors en dedans :
I. Le rameau thénarien : moteur
Il innerve :
- Le court abducteur du pouce.
- L’opposant du pouce.
- Le faisceau superficiel.
- Du court fléchisseur.
II. Le nerf collatéral palmaire externe du pouce : sensitif
Il innerve les téguments du bord externe et pulpe du pouce.
III. Nerf digital du 1 er espace : mixte
Se divise en deux rameaux :
- Le collatéral palmaire interne du pouce : se distribue aux téguments du bord interne du pouce.
- Le collatéral palmaire externe de l’index.
IV. Nerf digital du 2° espace : mixte :
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Se divise en deux branches :
- Nerf collatéral palmaire interne de l’index.
- Nerf collatéral palmaire externe du médius.
V. Nerf digital du 3° espace : sensitif :
S’anastomose avec le cubital et se divise au niveau de la commissure en deux branches :
- Nerf collatéral palmaire interne du médius.
- Nerf collatéral palmaire externe de l’annulaire.
BRANCHES ANASTOMOTIQUES :
Le médian s’anastomose avec les autres branches du plexus brachial.
I. Le musculo-cutané :
• Au bras : anastomose inconstante, comprise entre biceps et brachial antérieur.
• Région thénarienne : anastomose entre le rameau cutané palmaire du médian et les filets
terminaux du musculo-cutané.
II. Le cubital :
A l’avant-bras : un filet compris entre le fléchisseur commun superficiel et profond.
A la main, deux anastomoses :
• une constante, entre la branche superficielle du cubital et le nerf digital du 3 e espace.
• une inconstante, dans le court fléchisseur du pouce dont l’innervation est mixte.
III. Le radial : deux anastomoses :
• l’éminence thénar : entre le rameau cutané palmaire du médian et le rameau thénarien du
radial.
• les doigts : entre les rameaux dorsaux des collatéraux palmaires et les collatéraux dorsaux du
radial.
PHYSIOLOGIE :
Nerf mixte sensitivo-moteur.
I. Moteur :
- Il innerve :
Les muscles pronateurs (rond et carré),
• Tous les fléchisseurs de la main et des doits sauf le cubital, antérieur et les deux chefs
internes du fléchisseur commun profond (innervés par le cubital)
• Tous les muscles thénariens sauf l'adducteur et le faisceau profond du court fléchisseur du
pouce (innervés par le cubital).
• Les deux premiers lombricaux.
- Il commande donc :
• la pronation
• la flexion de la main et des doigts.
• l’opposition du pouce.
- La paralysie du médian donne l’attitude dite en main de singe :
• atrophie de l’éminence thénar.
• pouce en extension et adduction.
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II. Sensitif :
II innerve :
• La face palmaire de la main et des doigts, en dehors d’une ligne passant par l’axe de
l’annulaire.
• la face dorsale des deux dernières phalanges de l’index, du médius et de la moitié externe de
l’annulaire.
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