lire le texte de J. M. Bourgeois et R. Targhetta sur le syndrome pariétal

LE SYNDROME PARIETAL
Toute pathologie située sur le versant externe de la plèvre pariétale définit le syndrome extra-pleural dit
également syndrome pariétal. Les causes les plus fréquentes sont néoplasiques mais également tumorales
bénignes, infectieuses, traumatiques.
Devant une opacité radiologique périphérique le problème se pose de sa localisation exacte. Elle peut, en effet,
être aussi bien pulmonaire que pleurale ou extra-pleurale. L’analyse attentive du cliché radiologique permet
dans un certain nombre de cas d’orienter ce diagnostic de localisation :
Une lyse costale, la présence du signe du «liseré graisseux», la pente douce de l’angle de raccordement sont
autant d’arguments en faveur d’un syndrome pariétal radiologique.
L’échographie apporte un élément original en visualisant la lésion et sa localisation par rapport à la ligne
pleuro-aérique, affirmant sa situation extra-pleurale.
L’intérêt de la haute fréquence et des appareillages multi-fréquence à commutation immédiate n’est plus à
démontrer en matière d’imagerie échographique des zones superficielles. De même, et notamment en cas de
voussure cutanée, la poche à eau ou l’utilisation d’un matelas type "Reston" peut se révéler utile.
Indications
L’indication d’une échographie à la recherche d’un syndrome extra-pleural est essentiellement posée devant :
-la découverte d’une opacité radiologique périphérique dont on sait les difficultés à affirmer parfois sa situation
pariétale, lorsque les signes pathognomoniques (liseré graisseux, lyse osseuse) sont absents.
-l’existence d’une tuméfaction thoracique palpable et/ou d’un point douloureux pariétal thoracique.
L’échographie peut trouver là une indication de première intention.
-l’appréciation de l’extension pariétale d’un processus parenchymateux périphérique
Etiologies
La ponction écho-guidée permet d’étiqueter les images mises en évidence par l’échographie. Dans notre
expérience, les étiologies principales sont dominées par les néoplasies : rarement primitives, le plus souvent
métastatiques secondaires à un cancer bronchique primitif ou à un foyer extra-thoracique. Le myélome multiple
des os est le plus souvent diagnostiqué par d’autres moyens, comme le myélogramme et/ou le dosage sanguin
du composant monoclônal.
Le tableau 1 présente les différentes étiologies.
Tableau 1. Principales étiologies du syndrome pariétal

Lésions tumorales malignes primitives
Myélome
Chondrosarcome
Hodgkin
Sarcome ostéogénique
Hémangiopéricytome
Lésions tumorales malignes secondaires
Cancer bronchique primitif
Néoplasie : sein, rein, thyroïde, prostate...
Lésions tumorales bénignes
Lipome, Neurinome, Chondrome
Fibrome, Hémangiome
Granulome éosinophile, Lymphangiome
Images Normales
Lésions infectieuses
Abcès, Ostéite
tuberculose
germes banals
Mycose, parasitose
Lésions traumatiques
Accidentelles
fracture de côte, hématome
Iatrogènes
hématome post-ponction
radionécrose
pneumothorax thérapeutique
séquelles de chirurgie thoracique
L’image échographique en incidence sagittale ou frontale montre à décrire de la superficie à la profondeur
(schéma 1) :
-une bande échogène superficielle, mal analysée en basse fréquence, correspondant à la peau et à la lame
cellulo-adipeuse sous-cutanée.
-les faces externes des côtes sous la formes d’arceaux hyperéchogènes, à concavité interne, générant des cônes
d’ombre pure.
-la surface pulmonaire sous la forme d’une ligne hyperéchogène, discontinue, prolongée en profondeur par des
échos retardataires : ceux-ci dessinent un cône d’ombre impure, image artéfactielle caractéristique d’une
structure aérique. Cette ligne hyperéchogène correspond à l’interface entre d’une part les tissus mous pariétaux
(y compris la plèvre) et d’autre part la surface pulmonaire normalement ventilée. Nous appelons Espace Inter-
Costo-Aérique ou EICA l’espace situé entre la surface externe des côtes et la ligne dite pleurale »,
échographiquement confondue avec la surface pulmonaire (figures 1 et 2).
L’EICA représente l’épaisseur de la paroi musculaire (située entre 2 côtes) et de la plèvre : il doit être
systématiquement mesuré lors de toute échographie pleuro-pulmonaire. Toute pathologie pleurale ou pariétale
entraîne en regard un élargissement de l’espace inter-costo-aérique.
En haute fréquence, l’analyse de l’EIA montre l’échostructure fibrillaire musculaire : la dynamique musculaire
est bien suivie en échoscopie lors de la respiration forcée.
Ainsi donc, le tissu pulmonaire n’est pas visible à l’état normal, l’air formant un obstacle infranchissable aux
ultrasons. La coupe échographique sagittale du thorax est créée, en l’absence de pathologie, par deux artéfacts

générant une image « en barreaux » alternant cônes d’ombre, pure à point de départ costal et impure à point de
départ pulmonaire.
L’image obtenue par une incidence oblique, intercostale, dans l’axe de l’espace intercostal, supprime les cônes
d’ombres costaux, la surface pulmonaire apparaissant alors comme une ligne hyperéchogène continue soulignée
par les échos de réverbération aériques (figure 3).
Schéma 1. Image thoracique normale, en coupe
longitudinale. Barette.
Figure 1. Image normale. Coupe longitudinale.
Barrette 3,5MHz (Aloka 250).
En échographie, la coupe longitudinale est conventionnellement disposée de telle sorte que la direction
céphalique soit représentée à gauche de l’image.
1 : Ligne pleurale (surface pulmonaire)
2 : Cône d’ombre impure
3 : Echo de répétition

4 : Cône d’ombre pure costal
5 : Surface externe de la côte
6 : Surface cutanée (sonde)
7 : Espace inter-costo-aérique (EICA)
Figure 2. Même coupe. Aloka 650. 3,5 MHz. Barrette courbe (« curved array »).
Il s’agit d’un balayge sectoriel électronique par
courbure de la sonde multi-cristaux. On parle
également de sonde convexe que l’on ne
confondra pas avec une sonde sectorielle
mécanique.
Figure 3a. Coupe intercostale. Barrette
courbe (Aloka 650) 3,5 MHz.
En échographie, la coupe longitudinale est
conventionnellement disposée de telle sorte
que la direction céphalique est représentée à
gauche de l’image.

2 : Cône d’ombre impure
3 : Mauvais contact de la sonde courbe
Figure 3b Coupe intercostale. Barrette. 7,5 MHz
1 : Ligne pleurale (surface pulmonaire)
En haute fréquence, les détails de la paroi
thoracique (2) sont bien analysés.
Surface pulmonaire (1). Impuretés
artéfactielles (3).
Figure 3c. Coupe sur l’axe d’une côte.
Barrette 7,5 Mhz.
Notez le cône d’ombre impur généré par la
surface osseuse costale, hyperéchogène,
discrètement incurvée (flèche) que l’on ne
confondra pas avec la surface pulmonaire,
située plus en profondeur (figure 3b).

Images échographiques
L’échographie apporte un élément original en visualisant la masse qui s’inscrit en dehors de la ligne pleuroaérique,
affirmant ainsi le caractère extra-pleural. Le plus souvent, l'image pariétale refoule en dedans la ligne
pleurale.
Les différentes coupes ont le mérite de préciser les limites, notamment externes, de cette opacité radiologique
en visualisant directement les tissus sains environnants et le tissu pathologique.
Au sein de cette opacité radiologique de tonalité hydrique, l’examen ultrasonore permet de distinguer les
différents constituants, leurs échostructures, leurs limites et leurs rapports avec la ligne pleurale.
Nous avons montré que le syndrome extra-pleural échographique associe 8 signes élémentaires.
Six d’entre eux sont statiques, reconnaissables sur des clichés figés tandis que les 2 derniers, dynamiques, ne
peuvent être mis en évidence qu’en échoscopie.
1- La localisation en dehors de l’interface échogène pleuro-pulmonaire, le plus souvent refoulée mais sans
solution de continuité, définit la situation pariétale. L’échographie, permettant de visualiser la ligne pleurale,
affirme le caractère extra-pleural de l’image pathologique.
2- Un raccord en pente douce avec la paroi thoracique, souligné par la ligne échogène pleuro-pulmonaire, est
régulièrement observé. L’image thoracique pariétale repousse, en effet, de dehors en dedans l’interface aérique,
dessinant un angle dont on voit bien (figure 4) le caractère aigu par rapport à la paroi thoracique.
On connait la difficulté d’affirmer un syndrome pariétal radiologique lorsque celui-ci n’est pas tangeant aux
rayons X.
Il est souvent nécessaire de répéter l’examen à la recherche de l’incidence favorable, notamment sous
amplificateur de brillance.
Cet inconvénient n’est pas retrouvé en échographie : dès lors que le plan de coupe intéresse la masse extrapleurale,
l’angle de raccordement est nécessairement visualisé. L'échoscopie, en multipliant les incidences,
reconstruit dans l'espace la lésion et ses rapports avec les structures avoisinantes.
3- La forme concave vers en dehors de la ligne pleuro-pulmonaire, refoulée par le syndrome pariétal, oriente
vers un syndrome extra-pleural.
4- La lésion osseuse échographique affirme, de la même manière que la radiologie, le syndrome pariétal. Les
figures 5 et 6 montrent clairement les différents aspects échographiques que peut revêtir la lyse osseuse.
Lorsque la sonde est placée dans l’axe de la côte, la solution de continuité est visible sous la forme d’une
échostructure peu échogène, plus ou mois hétérogène, interrompant la ligne brillante de la surface costale.
Figure 4. Le syndrome pariétal.
Homme, 69 ans, opacité radiologique périphérique avec raccord
en pente douce . L’échographie visualise sur cette coupe
intercostale une masse localisée en dehors (1) de la surface
pulmonaire, avec raccord en pente douce (2) et de forme concave
vers en dehors. En temps réel, les mouvements synchrones de la
respiration de la surface pulmonaire entraînent clairement sur
l’écran les pinceaux d’ombre impure à point de départ alvéolaires
périphériques (3) générés par la surface pulmonaire refoulée en
regard de la masse. Ebauche de visualisation de liseré graisseux
(4).

5- Le syndrome extra-costal fait partie intégrante du syndrome pariétal. La situation échographique d’une
masse en dehors de la ligne discontinue costale définit ce syndrome immédiatement repérable en échographie
(figure 7)
6- Le liseré graisseux échographique ne peut être étudié correctement qu’à l’aide de sonde à haute fréquence
haute résolution. Il apparaît en échographie (figure 8) sous la forme d’une bande hypoéchogène, de 1 à 2 mm
d’épaisseur, tapissant par endroits la face externe de la ligne hyperéchogène imageant la ligne pleuro-aérique.
Son individualisation en dedans de la tumeur signe la localisation extra-pleurale (figure 9). L’équivalent
radiologique est difficilement mis en évidence.
7- Le signe de l’immobilité respiratoire de l’image échographique.
Sa situation pariétale la rend solidaire des tissus environnants de la surface cutanée et de la sonde. Cette
absence de mouvement doit être appréciée en coupe sagittale, avec immobilisation de la sonde. La barrette se
prête mieux à cette analyse par son champ de vision plus large.
8- Le signe du glissement.
Le glissement au niveau de la ligne pleurale reste présent en cas de syndrome extra-pleural localisé : lors des
mouvements respiratoires, notaments forcés, l’échoscopie montre le plan de glissement conservé au niveau de
l’interface pleuro-pulmonaire.
L’écran visualise les mouvements de va et vient de la surface pleuro-pulmonaire, synchrones du cycle
respiratoire. La précision de la vision échographique des mouvements de la surface pulmonaire est telle qu’il
est possible de la chiffrer, en coupe longitudinale, à partir des mouvements des têtes de certains cônes d’ombre
impure générés par la surface pulmonaire refoulée (figure 4).
Ces mouvements corrélés avec l’ampliation thoracique vont en augmentant normalement du sommet vers la
base pulmonaire.
Echographie interventionnelle.
Lorsqu’il est nécesaire d’obtenir le diagnostic étiologique d’une masse pariétale infra-clinique, la ponction peut
être guidée par différentes méthodes :
amplificateurs de brillance

tomodensitométrie en cas de repérage difficile…
thoracoscopie, après réalisation d’un pneumothorax. Cette technique est particulièrement indiquée
lorsqu’il existe un refoulement de la ligne pleuro-aérique en échographie.
échoscopie : actuellement, toute ponction d’un syndrome pariétal devrait bénéficier d’un échoguidage
compte tenu de sa précision dans le repérage de la lésion et de son innocuité.
Dans 13 cas de ponctions écho-guidées de syndrome paréiétal échographiés que ous avons rapportés, le
diagnostic cytologique extemporanés de malignité ou de bénignité après étalement sur lame a été obtenu et
confirmé par l’examen anatomo-pathologique du fragment biopsique recueilli grace à l’aiguille de Westcott.
Nous utilisons une barrette perforée (figure 10a).
Parmi les lésions bénignes, ont été affirmés un lipome (figure 11) et une tuberculose avec abcès froid (figure
12).
9 tumeurs malignes ont été diagnostiquées dont 1 sarcome des parties molles, 1 chondro-sarcome, 1 cancer
anaplasique à petites cellules.
La seule complication observée a été un pneumothorax post-ponction diagnostiqué par l’échographie en fin de
ponction.
Une radiographie immédiate a précisé le caractère partiel du décollement. Celui-ci n’a pas de nécessité de
drainage endo-pleural.
Figure 5a
Figure 5
Syndrome extra-pleural : carcinome malpighien différencié
Les impuretés artéfactielles soulignent la masse (3).
Figure 5b
Coupe intercostale dans l’axe de l’espace intercostal
Homme de 82 ans, présentant des douleurs de type inflammatoire,
au niveau de la 10ème côte gauche depuis 2 mois, résistante aux
différents antalgiques proposés.
La palpation retrouvait un point exquis . L’échographie pratiquée en
première intention découvre une masse hypoéchogène (2).
Le contact cutané est insuffisant (1) de part et d’autre de la
tuméfaction, expliquant les cônes d’omres «latéraux» sur l’image.
La masse apparait homogène, peu échogène, bien perméable aux
ultrasons.
Coupe costale dans l’axe de la côte
Même malade, même lésion que Figure 5a. Le plan de

au dessus.
coupe, parallèle à celui de la figure a, est situé à 1 cm
La masse hypo-échogène (2) qui s’inscrit au centre de l’échotomogramme est celle d’une lyse osseuse. En effet,
la paroi hyper-réflechissante normale osseuse (1), bien vue à droite et à gauche de l’image, cède la place à une
plage hypo-échogène, solide. Le mur postérieur montre les classiques échos de réverbération (3) d’origine
aérique dont la netteté autorise le diagnostic de masse peu atténuante, bien traversée par les ultrasons. Cône
d'ombre costal (4).
Une ponction écho-guidée est réalisée le même jour, en ambulatoire : carcinome malpighien différencié.
Un repérage cutané est pratiquée facilitant la détermination du champ d'irradiation à visée antalgique.
Figure 6
Lyse osseuse partielle. Adénocarcinome
Homme, 56 ans porteur d’un syndrome algique d’allure inflammatoire de l’espace interscapulorachidien
gauche.
6a Radiographie
Elle montre l’image évocatrice du syndrome
extra-costal avec lyse osseuse de l’arc postérieur
de la 6ème côte gauche.
6b Coupes tomodensitomètriques.
L’opacité envahit l’arc costal postérieur et
l’hémi-corps vertébral. Notez la dystrophie
bulleuse.

Figures 6c
Lyse osseuse
Coupe sagittale para-rachidienne gauche.
De haut en bas les ombres costales (1) délimitent entre elles les
espaces intercostaux (2). Un espace intercostal mesure 22 mm.
Les croix sont distantes de 44 mm (3). Elles correspondent
donc à 2 espaces intercostaux dont l'image centrale de la côte
avec son cône d'ombre a disparu. Il s’agit par conséquent
d’une lyse costale.
Limite postérieure du syndrome extra-pleural (4).
Figure 6d
Fragmentation osseuse
Cette masse pariétale présente un centre, hyperéchogène (1),
avec cône d’ombre (2) imageant la fragmentation osseuse .
Ponction écho-guidée : adéno-carcinome.
Figure 6e
Lyse costale. Incidence dans l'axe de la côte

Il existe une solution de continuité (1) de l’image osseuse, bien soulignée par le passage des ultrasons (2)
faisant deviner la limite postérieure de la lésion.
Surface externe de la côte (3) dans son grand axe, générant une ombre portée
Figure 7
Syndrome pariétal extra-costal
Homme de 65 ans présentant des nodules thoraciques sous-cutanés bien palpables, peu mobiles par rapport au
plan profond, associés à un amaigrissement de 8 kg sans autre point d’appel clinique.
7a. Echographie du syndrome pariétal
L’échographie retrouve 2 images hypo-échogènes (1) de
topographie extra-pleurale. Surface externe des côtes (2).
Ponction écho-guidée : carcinome à l’examen extemporané.
L’exploration écho graphique est donc poursuivie à la
recherche du foyer primitif.
7b. Echographie du rein droit
Le pôle supérieur (1) du rein droit (2) présente
un processus focal, solide, hautement suspect
d’être la néoplasie primitive.

Figure 8
Liseré graisseux normal
7c. Syndrome extra-costal
Un troisième nodule de perméation (1), controlatéral,
mesurant 40mm sur 8mm et
d'échostructure homogène, peu échogène, est
retrouvé en situation extra-costale comme le
montrent la localisation des cônes d'ombre
costaux (2).
Situé sur le versant externe du fascia endo-thoracique laissant en dedans les 2 feuillets pleuraux, le liseré
graisseux constitue un repère classique en radiologie.
L’échographie retrouve sous forme d’une bande peu échogène, de 1 à 2 mm d’épaisseur, cette structure bien
visible en haute fréquence
8a
Liseré graisseux (flèche) en coupe intercostale.

8b
Coupe longitudinale. Liseré graisseux
Le liseré graisseux (flèche) est visible dans
l’espace intercostal (3) cerné par 2 ombres
portées costales (1). Il tapisse la surface
pulmonaire (4) hyperéchogène.
Figure 9
Refoulement du liseré graisseux
Homme de 65 ans porteur d'un syndrome cave
supérieur. Fibroscopie non contributive. Forte
suspiscion de syndrome pariétal radiographique.
L’échographie met en évidence le tableau
ultrasonore de syndrome extra-pleural.
L’incidence ci-contre visualise une couche peu
échogène (1), séparant la masse (2) et la surface
aéro-pulmonaire (3). Il s’agit du liseré graisseux
refoulé en pente douce par le syndrome tumoral.
Celui-ci est compris entre deux lignes échogènes
l’une représente l’interface postérieure de la tumeur,
l’autre la surface pleuro-pulmonaire. Cet aspect est
pathognomonique d’une situation extra-pleurale. Mauvais contact de la sonde de part et d'autre de la
tuméfaction (4).

Diagnostic après ponction écho-guidée : carcinome pavimenteux moyennement différencié.
Figure 10a
Barrette perforée
Il s'agit du même malade que la figure 4
Cône d'ombre (1) de la perforation de la barrette, généré à
partir de la surface cutanée.
Extrémité de l'aiguille (2) bien repérée par les mouvements
de va et vient imprimés par l'opérateur.
Mur postérieur (3) du syndrome pariétal. Cône d'ombre des
côtes (4).
Ponction à l’aiguille de Westcott
Figure 10b
Anatomie pathologique
Figure 11

Lipome pré-sternal
Femme de 80 ans avec antécédents de mammectomie gauche 2 ans auparavent et présentant une voussure
sternale au niveau de la partie interne de la cicatrice.
L’échographie visualise la tuméfaction (1) mais il n’existe pas de masse individualisée . Le mur postérieur,
notamment, reste strictement normal. L’échostructure, peu échogène, meublée de quelques échos plus ou moins
linéaires, évoque du tissu graisseux. Cette plage est en continuité harmonieuse avec le tissu cellulo-graisseux
voisin normal. Ponction : lipome.
Notez l’utilisation d’un matelas reston (2). Ombre portée sternale (3).
Figure 12
Tuberculose pleurale avec envahissement pariétal et collection purulente en sablier
12a
Radiographie
Opacité basale droite.
12b
Echographie
Envahissement des parties molles par une image en
«sablier» (1). Epanchement échogène tuberculeux (2). Surface
pulmonaire refoulée (3). Mauvais contact de la sonde (4).

Conclusion
Le syndrome extra-pleural échographique est fait d’un ensemble de signes élémentaires qui autorise son
individualisation ultrasonore au même titre que le syndrome pariétal radiologique. On retiendra les 6 signes
statiques et les 2 signes dynamiques de l’imagerie échographique.
Signes statiques
1- La localisation en dehors de l’interface échogène pleuro-pulmonaire, le plus souvent refoulé mais sans
solution de continuité, définit la situation pariétale.
2- Un raccord en pente douce avec la paroi thoracique
3- La forme concave vers en dehors de la ligne pleuro-pulmonaire, refoulée par le syndrome pariétal
4- La lésion osseuse échographique affirme, de la même manière que la radiologie, le syndrome pariétal.
5- Le syndrome extra-costal
6- Le signe du liseré graisseux est pathognomonique tout comme l’est son équivalent en radiologie
Signes dynamiques
1- L’immobilité respiratoire de l’image échographique qui s’inscrit en dehors du plan de glissement.
2- Signe du glissement pleural limitant la masse en profondeur.
Lorsqu’une indication de biopsie est retenue, la ponction écho-guidée nous parait représenter actuellement par
sa précision et son innocuité une technique de choix.
Bibliographie
BERTOLANI M, ROMAGNOLI R, ZOMPATORI M, GAVELLI G.
Radiological technics in the study of the pleural and the chest wall. Radiol. Med. (Torino)., 1984, 70, 11, 817-824.
DERSHAW D.D.
Actinomycosis of the chest wall. Ultrasound findings in empyema necessitans. Chest., 1984, 86, 5, 779-780.
GAISIE G, BOWEN A, QUATTROMANI F.L, OH K.S.
Chest wall invasion by aspergillus in chronic granulomatous disease of childhood. Pédiatr. Radiol., 1981, 11, 4, 203-206.
LINDELL M.M.Jr, WALLACES S, DE SANTOS L.A, BERNARDINO M.E.

Diagnostic technique for the evaluation of the soft tissue sarcoma. Semin. Oncol., 1981, 8, 2, 160-171.
MATALON T.A, NEIMAN H.L, MINTZER R.A.
Noncardiac chest sonography. The state of the art. Chest., 1983, 83, 4, 675-678.
NEUHOLD A, FRUHWALD F, SEIDL G.
Ultrasound guided puncture of wall fixed intrathoracic processes. Ultraschall. Med., 1985, 6, 1,34-38.
WIMMER B.
The sonographic diagnosis of tumours of the chest wall ROFO., 1980, 132, 6, 633-638.
TARGHETTA R, BOURGEOIS J.M., BALMES P.
Le syndrome pariétal en échographie; Congrès de pneumologie de langue française Grenoble, 1987.