concours juin 2013 - Institut la Conférence Hippocrate
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I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E<br />
www.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com<br />
Cas Clinique<br />
Matthieu FARON<br />
ÉDITORIAL<br />
L’<strong>Institut</strong> <strong>la</strong> <strong>Conférence</strong> <strong>Hippocrate</strong>, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER,<br />
contribue à <strong>la</strong> formation des jeunes médecins, et en particulier à <strong>la</strong> préparation au <strong>concours</strong><br />
de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de<br />
travail rigoureuse, et <strong>la</strong> consultation de documents de référence, désormais disponibles<br />
gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors<br />
du <strong>concours</strong>, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves<br />
C<strong>la</strong>ssantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de <strong>la</strong> valeur de l’enseignement<br />
dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale<br />
ou chirurgicale.<br />
L’équipe pédagogique de <strong>la</strong> <strong>Conférence</strong> <strong>Hippocrate</strong> propose désormais une rubrique de cas<br />
cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études<br />
médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales,<br />
en vous permettant de vous familiariser avec <strong>la</strong> docimologie de l’épreuve.<br />
Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous<br />
vous souhaitons bon courage et bonne chance !<br />
Walid Amara, A<strong>la</strong>in Combes<br />
et toute l'équipe pédagogique de l’<strong>Institut</strong> <strong>la</strong> <strong>Conférence</strong> <strong>Hippocrate</strong>.<br />
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.<br />
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,<br />
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues<br />
par <strong>la</strong> loi du 11 mars 1957 sur <strong>la</strong> protection des droits d’auteurs.<br />
© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La <strong>Conférence</strong> <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservés<br />
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier<br />
www.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com<br />
1
L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE<br />
ORGANISE<br />
Deux Epreuves C<strong>la</strong>ssantes<br />
Nationales b<strong>la</strong>nches<br />
samedi 07 et dimanche 08 janvier 2012<br />
samedi 17 et dimanche 18 mars 2012<br />
Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris<br />
et dans les facultés de médecine suivantes :<br />
Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon,<br />
Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers,<br />
Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours<br />
l Chaque ECN b<strong>la</strong>nche comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :<br />
3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article<br />
– Samedi janvier et mars 2012 : se présenter à 8h30<br />
* 09h00 à 12h00 : 3 dossiers<br />
* 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris)<br />
* 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province)<br />
– Dimanche janvier et mars 2012 :<br />
* 09h00 à 12h00 : 3 dossiers<br />
* 13h30 à 16h30 : LCA (Paris)<br />
* 14h00 à 17h00 : LCA (Province)<br />
REGLEMENT sur p<strong>la</strong>ce : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur p<strong>la</strong>ce)<br />
l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves.<br />
l C<strong>la</strong>ssement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet :<br />
www.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com<br />
Pour toute information :<br />
n PARIS : 01 47 07 13 46<br />
n LILLE : 03 20 12 06 03<br />
n LYON : 04 78 54 21 05<br />
n MARSEILLE : 04 91 22 69 77<br />
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2011<br />
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2
PARIS<br />
D.C.E.M.3<br />
(CONCOURS JUIN 2014)<br />
l EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 18 h 30 à 19 h 30<br />
(Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C)<br />
l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie,<br />
Orthopédie, Ma<strong>la</strong>dies Infectieuses et Pneumologie<br />
l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2012 à fin <strong>juin</strong> <strong>2013</strong><br />
sur l'ensemble du programme des Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales<br />
l Une conférence de tutorat mensuelle<br />
l Un examen b<strong>la</strong>nc tous les deux mois<br />
l ECN b<strong>la</strong>nc en janvier et mars 2012<br />
l Réunion d'information prévue en février 2012 (date à confirmer ultérieurment)<br />
à 18 h 00 – 62 boulevard Arago 75013 PARIS (Métros : G<strong>la</strong>cière, Les Gobelins<br />
ou Denfert-Rochereau)<br />
D.C.E.M.4<br />
(CONCOURS JUIN <strong>2013</strong>)<br />
l EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 18 h 30 à 19 h 30<br />
(Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C)<br />
l Programme de l'examen sur tout le programme de l’Examen National C<strong>la</strong>ssant<br />
l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2012 à fin janvier <strong>2013</strong><br />
sur l'ensemble du programme des Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales<br />
l Une conférence de tutorat mensuelle<br />
l Un examen b<strong>la</strong>nc mensuel<br />
l Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales b<strong>la</strong>nches en janvier et mars <strong>2013</strong><br />
l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13<br />
semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels<br />
de type Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés<br />
et commentés en détail.<br />
l La collection <strong>Hippocrate</strong> sur le site<br />
plus de 20 années d’expérience dans <strong>la</strong> préparation<br />
Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales<br />
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46<br />
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3
LILLE<br />
Ouverts aux étudiants de <strong>la</strong> Faculté d'Etat et de <strong>la</strong><br />
Faculté Libre de Médecine de Lille<br />
D.C.E.M. 3<br />
(CONCOURS JUIN 2014)<br />
l Une conférence hebdomadaire de spécialité<br />
l Une conférence de tutorat bimestrielle<br />
l Préparation à <strong>la</strong> Lecture Critique d’Analyse d’article<br />
l Un examen b<strong>la</strong>nc bimestriel<br />
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 avril 2012 (date et lieu à confirmer<br />
à 18h30 - Faculté de médecine Henri Warembourg – Pôle Formation-amphithéâtre 2<br />
Se présenter 30 minutes à l’avance muni de <strong>la</strong> carte d’étudiant avec photo<br />
(pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo)<br />
l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes :<br />
Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, Orthopédie-<br />
Rhumatologie, Pneumologie.<br />
l Les fondamentaux de <strong>la</strong> séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtrisés<br />
pour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans <strong>la</strong> liste ci-dessus.<br />
l Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription<br />
l Clôture des inscriptions : avril 2012 (date à confirmer)<br />
l La carte d'étudiant avec photo sera exigée le jour de l'examen<br />
D.C.E.M.4<br />
(CONCOURS JUIN <strong>2013</strong>)<br />
l Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012<br />
l 3 conférences de tutorat<br />
l Un examen b<strong>la</strong>nc mensuel (avec préparation à <strong>la</strong> LCA)<br />
l Deux <strong>concours</strong> b<strong>la</strong>ncs nationaux en janvier et mars 2012<br />
l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines,<br />
dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves<br />
C<strong>la</strong>ssantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail.<br />
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT<br />
ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 17 mars et dimanche 18 mars 2012<br />
Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1<br />
l Se présenter 45 minutes à l’avance muni de <strong>la</strong> carte d’étudiant avec photo<br />
(pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo)<br />
l Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription<br />
l Clôture des inscriptions : mars 2012 (date à confirmer)<br />
INSCRIPTION : Sur le site Internet : dans <strong>la</strong> rubrique intitulée<br />
INSCRIPTION ECN BLANCHES <strong>la</strong>conferencehippocrate.com<br />
PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE<br />
Pour information : tél. 03.20.12.06.03<br />
La carte d'étudiant avec photo sera exigée le jour de l'examen<br />
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4
LYON<br />
D.C.E.M.3<br />
(CONCOURS JUIN 2014)<br />
l EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 14h00 à 17h00<br />
Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON -<br />
Amphithéâtre B<br />
l REUNION D’INFORMATION : avril 212 (date et heure à confirmer) 18h30 (<strong>Institut</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>Conférence</strong> <strong>Hippocrate</strong> – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage)<br />
l Programme de l'examen (à confirmer) : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie,<br />
Gynécologie Obstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie,<br />
Rhumatologie, Orthopédie, Ma<strong>la</strong>dies infectieuses, Hématologie, Dermatologie.<br />
l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2012 à mai<br />
<strong>2013</strong><br />
l 6 conférences de tutorat<br />
l 3 examens b<strong>la</strong>ncs<br />
l ECN b<strong>la</strong>nche de mars <strong>2013</strong><br />
l Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription<br />
l Clôture des inscriptions : avril 2012 (date à confimer)<br />
D.C.E.M.4<br />
(CONCOURS JUIN <strong>2013</strong>)<br />
l EXAMEN DE SELECTION ECN B<strong>la</strong>nches - samedi 17 & dimanche 18 mars 2012<br />
l Faculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON<br />
- Amphithéâtre A, B & C<br />
l SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT<br />
AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE.<br />
l Réunion d’information le mars 2012 (date à confirmer) à 18h30 (<strong>Institut</strong> <strong>la</strong> <strong>Conférence</strong><br />
<strong>Hippocrate</strong> – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage)<br />
l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet<br />
2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales<br />
l 6 conférences de tutorat<br />
l 5 examens b<strong>la</strong>ncs<br />
l 2 ECN B<strong>la</strong>nches en janvier et mars <strong>2013</strong><br />
l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines<br />
avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales, corrigés et commentés en<br />
détail.<br />
l Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription<br />
l Clôture des inscriptions : mars 2012 (date à confirmer)<br />
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.<br />
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Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier<br />
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5
MARSEILLE<br />
D.C.E.M.3<br />
(CONCOURS JUIN 2014)<br />
l Examen de sélection : mai 2012 (date et lieu à confirmer) - 10h00 -12h00 - Faculté de Sciences<br />
(Métro Gare St Charles) - Grand Amphi<br />
l Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2<br />
l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2012 à mai <strong>2013</strong> sur l'ensemble du<br />
programme de l’E.C.N.<br />
l <strong>Conférence</strong>s de Méthodologie<br />
l 4 examens b<strong>la</strong>ncs<br />
DCEM 4<br />
(CONCOURS JUIN <strong>2013</strong>)<br />
l Examen de sélection : mai 212 (date et lieu à confirmer) - 09h00-12h00 - Faculté de Sciences<br />
(Métro Gare St Charles) Grand Amphi<br />
l Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C.<br />
l Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2012 à fin février <strong>2013</strong><br />
l Un examen b<strong>la</strong>nc mensuel<br />
l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines,<br />
dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves<br />
C<strong>la</strong>ssantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail.<br />
l La collection <strong>Hippocrate</strong> sur le site<br />
plus de 20 années d’expérience dans <strong>la</strong> préparation<br />
au Concours de l’Examen National C<strong>la</strong>ssant<br />
MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE<br />
POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.<br />
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.<br />
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6
Dossier internet<br />
DOSSIER INTERNET<br />
Vous recevez en consultation Madame B., âgée de 28 ans, pour <strong>la</strong> prise en charge thérapeutique<br />
d’une hyperthyroïdie. Cette patiente présentant une tachycardie associée à une fatigue et une<br />
accélération du transit, son médecin traitant lui a prescrit un bi<strong>la</strong>n biologique dont elle vous donne<br />
les résultats :<br />
– TSH : 0,05 (normale : 0,15-5).<br />
– T4 : 30 (normale : 9-17 ).<br />
– TRAK positif.<br />
L’examen clinique que vous pratiquez retrouve un goitre thyroïdien, ferme, sans nodules. L’examen<br />
ophtalmologique ne met en évidence qu’un signe de DeGraaf.<br />
Elle a comme antécédent une rhinite saisonnière traitée, pour <strong>la</strong> deuxième année, depuis trois<br />
semaines, par Aerius (Desloratidine). Elle prend par ailleurs quotidiennement depuis 2 ans de<br />
l’Inexium (Esomeprazole) pour un reflux gastro-oesophagien non compliqué.<br />
Vous posez le diagnostic de ma<strong>la</strong>die de Basedow.<br />
QUESTION N° 1<br />
Vous convenez avec <strong>la</strong> patiente d’un traitement médical. Détaillez votre prise en charge<br />
thérapeutique.<br />
QUESTION N° 2<br />
Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fièvre importante<br />
évoluant depuis 2 jours, non calmée par le paracétamol. Les constantes sont les suivantes :<br />
FC = 120 ; PA = 80/60 ; température : 39°6 ; SpO2 = 98 %. L’examen clinique met en évidence<br />
une angine ulcéro-nécrotique sans adénopathies cervicales associées. Le reste de l’examen clinique<br />
est sans particu<strong>la</strong>rité. Quel diagnostic redoutez-vous ?<br />
QUESTION N° 3<br />
Hiérarchisez les examens complémentaires que vous demandez en urgence en les justifiant.<br />
QUESTION N° 4<br />
Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez <strong>la</strong> prise en charge thérapeutique pour <strong>la</strong><br />
première heure.<br />
QUESTION N° 5<br />
Quel examen faut-il réaliser pour préciser le diagnostic ? Justifiez son intérêt.<br />
QUESTION N° 6<br />
Cet examen est concordant. Discutez l’origine de cet évènement indésirable.<br />
QUESTION N° 7<br />
Quelle prise en charge proposez-vous à Madame B après <strong>la</strong> phase aiguë ?<br />
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7
Dossier internet<br />
CORRIGE DU DOSSIER<br />
QUESTION N° 1<br />
Vous convenez avec <strong>la</strong> patiente d’un traitement médical. Détaillez votre prise en charge<br />
thérapeutique.<br />
l Traitement spécifique : ......................................................................................................nc<br />
– Antithyroïdien de synthèse (ATS)....................................................................................5<br />
– Par exemple Carbimazole (Neomercazole) ....................................................................nc<br />
– Dose d’attaque...................................................................................................................nc<br />
– Puis diminution des doses ou adjonction de levothyrox selon le taux de TSH ........nc<br />
l Traitements adjuvants : .....................................................................................................nc<br />
– Repos (arrêt de travail si nécessaire) ..............................................................................nc<br />
– Bêtabloquant : propanolol (Avlocardyl)...........................................................................3<br />
– Contraception......................................................................................................................3<br />
l Information du patient sur les bénéfices/risques du traitement....................................nc<br />
l Surveil<strong>la</strong>nce : ......................................................................................................................nc<br />
– TSH à 5 semaines pour adaptation thérapeutique..........................................................3<br />
– Objectif TSH normale........................................................................................................1<br />
– Régression des symptômes, apparition d’une ophtalmopathie....................................nc<br />
– Ordonnance remise pour NFS en urgence en cas de fièvre.........................................nc<br />
N.B.1 : Le traitement médicamenteux est le traitement de choix des hyperthyroïdies par<br />
ma<strong>la</strong>die de Basedow chez <strong>la</strong> femme jeune en âge de procréer.<br />
Les antithyroïdiens de synthèse ne sont pas tératogènes mais, passant <strong>la</strong> barrière hématop<strong>la</strong>centaire,<br />
ils doivent être utilisés à <strong>la</strong> dose minimale efficace nécessitant donc de programmer<br />
<strong>la</strong> grossesse.<br />
N.B.2 : Le signe de DeGraaf, ou asynergie oculo-palpébrale est l’existence d’un retard à <strong>la</strong><br />
descente de <strong>la</strong> paupière pour suivre le globe ocu<strong>la</strong>ire quand on demande au patient de regarder<br />
vers le bas. Il est pathognomonique de l’hyperthyroïdie.<br />
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Sous-total pour <strong>la</strong> question 15<br />
QUESTION N° 2<br />
Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fièvre importante<br />
évoluant depuis 2 jours, non calmée par le paracétamol. Les constantes sont les suivantes :<br />
FC = 120 ; PA = 80/60 ; température : 39°6 ; SpO2 = 98 %. L’examen clinique met en évidence<br />
une angine ulcéro-nécrotique sans adénopathies cervicales associées. Le reste de l’examen<br />
clinique est sans particu<strong>la</strong>rité. Quel diagnostic redoutez-vous ?<br />
l On redoute un sepsis sévère, voire choc septique sur : ..................................................... 5<br />
– Agranulocytose aiguë ........................................................................................................... 3<br />
– Probablement immuno-allergique...................................................................................... nc<br />
– D’origine iatrogène............................................................................................................... 2<br />
Sous-total pour <strong>la</strong> question 10<br />
QUESTION N° 3<br />
Hiérarchisez les examens complémentaires que vous demandez en urgence en les justifiant.<br />
On réalise :<br />
l Numération Formule Sanguine...........................................................................................3<br />
– Permet d’affirmer le diagnostic d’agranulocytose aiguë (PNN < 200).........................2<br />
8
Dossier internet<br />
l Prélèvement bactériologique en urgence : documenter l’infection...............................nc<br />
– Hémocultures......................................................................................................................3<br />
– Prélèvement de gorge .........................................................................................................2<br />
– ECBU .................................................................................................................................nc<br />
l A titre systématique : ........................................................................................................nc<br />
– Radio de thorax.................................................................................................................nc<br />
– Béta-HCG ..........................................................................................................................nc<br />
l Bi<strong>la</strong>n du retentissement : ..................................................................................................nc<br />
– Bi<strong>la</strong>n d’hémostase (recherche de CIVD)........................................................................nc<br />
– Bi<strong>la</strong>n hépatique (ASAT, ALAT, GGT, Bilirubine)........................................................nc<br />
– Bi<strong>la</strong>n rénal : créatininémie et sa c<strong>la</strong>irance.....................................................................nc<br />
N.B.1 : Si « pas de NFS » = ZERO à <strong>la</strong> question.<br />
Le myélogramme qui sera utile dans <strong>la</strong> suite du dossier n’est pas une urgence à réaliser. Il<br />
n’a donc pas sa p<strong>la</strong>ce dans cette question.<br />
N.B.2 : Se rappeler qu’en l’absence de PNN et donc de « pus » les signes cliniques, radiologiques<br />
et biologiques (Leuco à l’ECBU) peuvent être faibles voir absents.<br />
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Sous-total pour <strong>la</strong> question 10<br />
QUESTION N° 4<br />
Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez <strong>la</strong> prise en charge thérapeutique<br />
pour <strong>la</strong> première heure.<br />
Isolement du patient<br />
l ARRET immédiat de TOUS les médicaments pris par <strong>la</strong> patiente.................................5<br />
– Hospitalisation..................................................................................................................nc<br />
– Soins intensifs .....................................................................................................................2<br />
l Pose de 2 VVP périphériques de bon calibre pour expansion volémique ......................3<br />
– Si succès poursuite du remplissage.................................................................................nc<br />
– En cas d’échec introduction d’amines vasopressives......................................................1<br />
l Puis antibiothérapie : ........................................................................................................nc<br />
– Double, bactéricide, synergique, intraveineuse, <strong>la</strong>rge spectre.....................................nc<br />
– Visant surtout les Streptocoques et BGN.........................................................................3<br />
– Par exemple : ....................................................................................................................nc<br />
* Béta-<strong>la</strong>ctamines anti-pyocyanique type Tazocilline (Piperacilline-Tazobactam)...nc<br />
* Aminoside ......................................................................................................................2<br />
l Bains de bouche ..................................................................................................................nc<br />
l Surveil<strong>la</strong>nce : ......................................................................................................................nc<br />
– Constantes : ......................................................................................................................nc<br />
* remontée de <strong>la</strong> PA après remplissage ...........................................................................2<br />
* FC...................................................................................................................................nc<br />
* température .....................................................................................................................2<br />
– Etat des muqueuses ..........................................................................................................nc<br />
N.B.1 : Si « pas d’arrêt de tous les médicaments » = ZERO à <strong>la</strong> question.<br />
N.B.2 : Les facteurs de croissance granulocytaire (G-CSF) n’ont pas l’AMM dans cette<br />
indication. Leur utilisation est débattue.<br />
Sous-total pour <strong>la</strong> question 20<br />
9
Dossier internet<br />
QUESTION N° 5<br />
Quel examen faut-il réaliser pour préciser le diagnostic ? Justifiez son intérêt.<br />
l Il faut réaliser un myélogramme car celui-ci : ..................................................................5<br />
– Affirme le diagnostic : ....................................................................................................nc<br />
* disparition complète de <strong>la</strong> lignée granuleuse ..............................................................3<br />
* ou aspect de pseudo-blocage de <strong>la</strong> maturation granuleuse, le plus souvent au stade<br />
du pro-myélocyte ............................................................................................................2<br />
– Elimine les diagnostics différentiels : ...........................................................................nc<br />
* moelle de richesse normale (pas d’ap<strong>la</strong>sie) ..................................................................3<br />
* pas d’envahissement médul<strong>la</strong>ire ...................................................................................2<br />
* sans atteinte d’une autre lignée si mécanisme immuno-allergique ........................nc<br />
* pas de signe de dysmyélopoïèse (pro-myélocyte non dystrophique sans corps<br />
d’Auer) ..........................................................................................................................nc<br />
l La biopsie ostéo-médul<strong>la</strong>ire n’apporte pas dans ce tableau d’informations<br />
supplémentaires...................................................................................................................nc<br />
l La documentation précise est rendue nécessaire par <strong>la</strong> gravité de l’effet et les<br />
conséquences qui en découlent..........................................................................................nc<br />
l Elle permet notamment l’élimination d’un diagnostic différentiel qui modifierait<br />
entièrement l’attitude thérapeutique ................................................................................nc<br />
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Sous-total pour <strong>la</strong> question 15<br />
QUESTION N° 6<br />
Cet examen est concordant. Discutez l’origine de cet évènement indésirable.<br />
l Tous les médicaments doivent être suspectés de principe..............................................nc<br />
l Les médicaments pris sont : Aerius, Inexium, Paracétamol et l’ATS prescrit à <strong>la</strong><br />
question n° 1........................................................................................................................nc<br />
l La méthode d’imputabilité permet d’isoler le médicament le plus probable, selon son<br />
imputabilité :.........................................................................................................................3<br />
– Intrinsèque : .......................................................................................................................2<br />
* chronologique (du – au +) : paracétamol pris après l’effet, Inexium pris depuis<br />
de nombreuses années, Aerius déjà pris l’année précédente, ATS d’instauration<br />
récente..............................................................................................................................3<br />
* type de l’effet, évolution à l’arrêt ..................................................................................1<br />
* évolution à <strong>la</strong> reprise ....................................................................................................nc<br />
– Extrinsèque : ....................................................................................................................nc<br />
* littérature : effet secondaire connu de cette famille de médicament ........................3<br />
l Ici le médicament le plus probable est l’ATS ....................................................................3<br />
l La seule preuve formelle serait apportée par un test de réintroduction (qui n’est<br />
pas justifié ici en présence d’une alternative thérapeutique et du risque)....................nc<br />
l Les examens de <strong>la</strong>boratoires : .........................................................................................nc<br />
– Recherche d’anticorps anti-PNN....................................................................................nc<br />
– Etude de <strong>la</strong> pousse des progéniteurs granulo-monocytaires en présence du sérum<br />
de <strong>la</strong> patiente .....................................................................................................................nc<br />
– Sont peu réalisés en pratique clinique courante............................................................nc<br />
Sous-total pour <strong>la</strong> question 15<br />
10
Dossier internet<br />
QUESTION N° 7<br />
Quelle prise en charge proposez-vous à Madame B après <strong>la</strong> phase aiguë ?<br />
l Prise en charge de l’agranulocytose : ...............................................................................nc<br />
– Surveil<strong>la</strong>nce de <strong>la</strong> ré-ascension des PNN.........................................................................2<br />
– Arrêt total et définitif de tous les ATS.............................................................................4<br />
– Déc<strong>la</strong>ration à <strong>la</strong> pharmacovigi<strong>la</strong>nce..................................................................................4<br />
– Education de <strong>la</strong> patiente vis-à-vis de l’automédication................................................nc<br />
– Remise d’un certificat + liste des médicaments contre-indiqués .................................2<br />
l Prise en charge de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die de Basedow : ......................................................................3<br />
– Thyroïdectomie totale : ..................................................................................................nc<br />
* le plus probable compte-tenu de l’âge........................................................................nc<br />
– Ou Irathérapie à l’iode 131 ..............................................................................................nc<br />
Références programme Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales 2004 :<br />
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Sous-total pour <strong>la</strong> question 15<br />
nc = non coté<br />
Total ................................................100 points<br />
N° 004. Evaluation des examens complémentaires dans <strong>la</strong> démarche médicale :<br />
prescriptions utiles et inutiles.<br />
N° 077. Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte.<br />
N° 081. Fièvre aiguë chez un ma<strong>la</strong>de immunodéprimé.<br />
N° 104. Septicémie.<br />
N° 143. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.<br />
N° 172. Automédication.<br />
N° 173. Prescription et surveil<strong>la</strong>nce des antibiotiques.<br />
N° 181. Iatrogénie. Diagnostic et prévention.<br />
N° 200. Etat de choc.<br />
N° 203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome<br />
infectieux.<br />
N° 246. Hyperthyroïdie.<br />
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