Sondage urinaire : les 10 commandements - arlin

Les 10 commandements
du sondage vésical
Patrick Brunel,
Médecin, MPR, Centre Les Capucins, Angers
Président du Réseau ANJELIN
Matthieu Eveillard
MCU-PH, Laboratoire de Bactériologie, CHU Angers
Journée Hygi-Vendée, 22 mars 2012

1
Tu ne sonderas pas
n’importe quand !

Indications du sondage urinaire
La seule légitime :
- La rétention urinaire ! ++++
Les autres relatives :
- Surveillance de la diurèse.
- Per-opératoire.
- Post-opératoire.
- Escarres majeures.
- Incontinence urinaire ???
- Autres ???

Mécanismes de la rétention urinaire
Le bas appareil urinaire : l’équilibre !
Pressions
Vésicales !!
Système
Capacitaire
Système
de Clôture
Continence Miction
Hypo-activité vésicale
Obstacle sous-vésical :
• Obstacle organique :
• Dysectasie du col vésical
•Sténoseuréthrale
• sténose endo-uréthrale
• sténose pré-méatique
• Compression extrinsèque :
• Adénome prostatique
•Prolapsus
• Fécalome intra-rectal
• Obstacle fonctionnel :
• Dyssynergie vésicosphinctérienne
lisse et/ou striée

2
Tu choisiras ta voie et ta sonde !

Drainage vésical permanent
Les composants : les sondes
- Sonde de Foley
- Charrière, volume ballonnet
- Lubrifiant
- Latex siliconé
- Silicone 100%
- Latex induction hydrogel
- Silicone induction hydrogel

3
Tu respecteras l’asepsie !...
…Mais…??

4
Protocole d’entretien
de la sonde à demeure,
tu respecteras !

Et, les poils !!!
Fuites urinaires
autour de la sonde
vésicale : Quid ????

5
Correctement tu prélèveras

Prélèvement uniquement si
Symptomatologie présente
Le prélèvement systématique est inutile
Il n’est pas recommandé de réaliser une surveillance
systématique de la colonisation

Technique du prélèvement chez le patient sondé
1. Clamper entre le site de prélèvement (ou la sonde) et la poche 15 mn.
avant le prélèvement.
2. Désinfecter le site de prélèvement (temps de contact à adapter
suivant la nature du produit).
3. Piquer dans le site de prélèvement s’il y en a un… ou dans la sonde de
Foley (juste avant la jonction avec le sac collecteur)
4. Prélever un volume d’urine nécessaire à adapter en fonction de la
technique utilisée au laboratoire.

6
Une conservation et/ou un
transport adaptés tu choisiras

Les conditions de conservation / transport ont une importance
capitale.
À température ambiante, les bactéries se multiplient
Le temps de doublement d’E. coli à37°C est de 20 mn
⇒ En 12 heures, à partir d’un E. coli, on obtiendrait à 37°C (à condition
qu’il ait suffisamment de nutriments à disposition) 236 bactéries, soit
68 719 476 736 bactéries…
Une mauvaise conservation
=> 2 risques
Surestimation de la bactériurie
vraie (présente dans la sonde
au moment du prélèvement)
Modification de l’équilibre de départ
dans le cas où plusieurs bactéries
sont présentes

Prévention :
Limiter la croissance
bactérienne
Autre précaution :
+4°C
Mais altération des
leucocytes
Recueil des urines dans un
tube contenant un
conservateur
(ex : borate)
Veiller à ce que le flacon (ou le tube) soit hermétiquement clos
Sinon, risques de fuite des urines
Contamination du prélèvement
Risque d’exposition du
personnel du labo à
un risque biologique

7
Une analyse de qualité tu feras

La culture des urines est la référence pour le diagnostic
d’une infection urinaire.
La recherche systématique d’une bactériurie n’est
pas recommandée chez les patients asymptomatiques
porteurs d’une sonde.
La présence d’une sonde invalide la pertinence de la
leucocyturie

Analyse de qualité au laboratoire =>
- Prise en charge rapide du prélèvement (si absence de conservateur)
- Travailler stérilement (sous poste de sécurité microbiologique)
- Numération des hématies et des leucocytes
Manuelle : cellule hématimétrique
Automate de numération:
- Examen direct : coloration de Gram
Mais limites : - Manque de sensibilité
(faible si < 5.10 4 UFC/ml)
- Erreurs possibles
Méningocoque Gram +…
Un petit rappel des
difficultés de
l’examen direct…
Staphylocoque Gram -…

- Culture :
Ensemencement manuel ou avec un automate
Utilisation de géloses chromogènes
Facilite et accélère le rendu des résultats
Substrat dans le milieu + enzymes bactériennes
=> colonies colorées
Attention :
La grande majorité des espèces bactériennes trouvées dans
les infection urinaires cultivent sur les milieux chromogènes utilisés pour
les ECBU, mais pas toutes…
Discordance entre
examen direct et culture ?
Erreur d’examen direct ? à refaire
Bactéries mortes ? (ATB préalable ?)
Milieu inadapté ? Réensemencer sur
milieu plus riche

Identifications bactériennes et étude de la sensibilité aux
antibiotiques
Méthodes manuelles Méthodes automatisées
Et le SAV ?
- Conservation des urines pendant 1 semaines
- Conservation des souches ?
Avantages :
- Plus rapide pour les techniciens
- Plus rapide pour les résultats
Quelle que soit la méthode, il faut une validation / expertise biologique

Rôle du biologiste dans le diagnostic
Au CHU d’Angers, ensemencement des milieux de culture tel que une colonie
correspond à 10 4 UFC/ml
Un seul type
de colonie
Identification
+
Antibiogramme
+
conservation
Arbre de décision théorique utilisé
Urines sans sonde à demeure Urines avec sonde à demeure
Deux types
de colonies
Identifications
+
conservation
> 2 types
de colonies
Boîte
jetée
Idem mais
pas d’antibiogramme
Antibiogrammes réalisés
sur demande du service

Rôle du biologiste dans le diagnostic
Mais…importance de l’expertise du biologiste
…qui garde la main par rapport à l’arbre théorique
1 seul type de colonie
en quantité = 10 4 /ml
avec leucocytes < 10 4 /ml
Possibilités
de choix
Identification
Pas d’antibiogramme
Conservation
Exemples
2 types de colonies
pour un patient
en hématologie
ou en pédiatrie
Identification
+ antibiogramme
+ conservation
3 types de colonies
Avec prédominance
+++ d’E. coli
et Leucocytes > 10 5 /ml
Antibiogramme
sur E. coli

Culture pure d’E. coli (> 10 6 /ml) : identification + AB
> 2 germes : ni identification, ni AB
2 germes mais E. coli prédominant (env. 10 6 /ml)
et > 10 5 leucocytes/ml : AB sur E. coli
Bacille Gram négatif type KES en culture pure > 10 6 /ml
mais ECBU sur sonde à demeure
ni identification, ni antibiogramme mais souche
Conservée au laboratoire

8
De manière pertinente, tu
interpréteras

L’objectif de l’interprétation est
principalement de différencier :
Colonisation
Infection
Abstention
thérapeutique
Traitement

Rappel : définitions
Critères microbiologiques
- Sans sondage vésical ni autre abord de l’arbre urinaire :
leucocyturie ≥10 4 /ml et uroculture positive (≥10 3 /ml) et au plus
2 micro-organismes différents.
- Avec sondage vésical ou autre abord de l’arbre urinaire en cours
ou dans les 7 jours précédents : uroculture positive (≥10 5 /ml) et
au plus 2 micro-organismes différents.
Le sondage ponctuel n’est pas considéré comme un sondage vésical
dans cette définition
Critère de leucocyturie non spécifique d’une infection en cas de sondage.
Spécificités gériatriques
- Ajoût de critères cliniques
- aggravation du statut mental ou de la dépendance
- apparition ou aggravation d’une incontinence
- sans autre cause retrouvée.
- Proposition d’une définition sans diagnostic microbiologique
avec 3 signes cliniques (ou 2 si patient sondé)

9
Traiter ou pas tu réfléchiras

La colonisation urinaire n’est pas une indication thérapeutique, quelque soient
les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique)…
…Sauf exceptions :
- Neutropénie, immunodépression
- Grossesse
Quand traiter ?
- Pré opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque, greffe)
- Porteurs de prothèses articulaires ou cardiovasculaires lors de manœuvres
Invasives de l’arbre urinaire
L’administration d’une antibiothérapie de 3 jours pourrait ne pas être associée
à l’émergence de résistances bactériennes. Certains préconisent un traitement
court en cas d’épidémie (diminution de l’inoculum bactérien => diminution des
risques de transmission. Attitude controversée
Tous les patients infectés, sondés ou non doivent être traités

Bactéries responsables d’infections urinaires sur sonde
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, et Enterococcus species.
L’infection est polymicrobienne dans 5 à 12 % des cas.
Il y a résistances développées par ces bactéries, chez les patients :
- ayant des antécédents d’infection urinaire à répétition,
- vivant dans des centres médicalisés
- ayant séjourné quelques jours à l’hôpital.
il faut privilégier des antibiothérapies à large spectre pour ces
catégories de patients.
Si nécessité d’un traitement empirique, il doit être guidé par
- l’examen direct
- l’écologie microbienne locale

Antibiothérapie
En l’absence de signes de gravité et de terrain particulier, traiter sur
documentation d’après les résultats de l’antibiogramme.
Les associations d’antibiotiques
sont à réserver à des cas particuliers
IU avec signes de gravité
(choc)
IU à certaines bactéries
P. aeruginosa
S. marcescens
La durée de l’antibiothérapie dépend de la localisation de l’infection
IU non parenchymateuses
avec ou sans sonde
< 7 jours
Pyélonéphrite aigue
ou orchiépidédymite
10-14 jours
Prostatite
aigue
≥ 4 semaines

Bactériuries Bact riuries symptomatiques en USLD – Strasbourg
Amx AmC Ctx Nor Cip Sxt Fur
Toutes bactéries (n = 109) 38 % 47 % 90 % 65 % 68 % 75 % 62 %
BGN (n = 92) 32 % 42 % 97 % 68 % 70 % 80 % 40 %
E. coli (n = 44) 42 % 58 % 100 % 82 % 84 % 82 % 88 %
K. pneumoniae (n = 15) 0% 52% 94% 72% 72% 72% 60%
P. mirabilis (n = 14) 42 % 44 % 100 % 28 % 42 % 82 % 8 %
E. aerogenes (n = 7) 0% 0% 62% 24% 24 % 62 % 12 %
Lang et al, MMI 2006
Sensibilité aux antibiotiques

Conclusion :
Quand traiter une infection urinaire sur sonde ?
2/3
colonisations
Abstention sauf
exception
antibiothérapie
d’emblée
documentée
+ + +
Pour en savoir plus:
Numéro spécial Conférence de Consensus
« Infections urinaires nosocomiales de l'adulte »
Médecine et Maladies Infectieuses, Septembre
2003, Volume 33, Supplement 4, Pages 193-310
1/3
infections
antibiothérapie
Probabiliste si
gravité
Gram ?
épidémio locale ?
Diapositive: F Caron

Autres traitements
de l’infection urinaire sur sonde
• Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical
– 2 éléments essentiels à la prise en charge
• Diurèse
– 1,5 l/j
– Sans intérêt de provoquer une hyperdiurèse
– Ablation de la sonde (ou changement si indispensable)
– Moment du retrait par rapport à l’antibiothérapie
controversé
– Irrigation-lavage pour traiter l’IU à proscrire

10
À supprimer
le sondage à demeure,
tu penseras !

Quand penser à supprimer la SAD, et comment ??
Toujours y penser !...
Mais pas n’importe quand !!!!...ni n’importe comment !!!...
– Indication de la SAD ? Toujours OK ?
– Modalités antérieures de drainage vésical ?
– Ablation de la SAD le matin et suivi des mictions + contrôle des
RPM (intérêt du Bladder Scanner ++++) +++
• Quid de la notion des conditions de cathétérismes uréthraux
antérieurs ??? ++++ traçabilité et transmissions des infos ++++.
– Cas particuliers (escarres majeures, chir. de lambeau,
dépendance fonctionnelle, démence, etc.).
– Les alternatives au drainage permanent uréthro-vésical :
• Changement de voie (voie sus-pubienne).
• Changement de modalités (sondages intermittents : HSI, ASI).
• Traitement pharmacologique per-os et/ou intra-SSU (Toxine Botulique).
• Traitements chirurgicaux «agressifs».
• Appareillage implanté (Stimulateur de Brindley, endo-prothèse uréthrale).

Sondage intermittent : Historique
• 2ème guerre mondiale :
– SAD / KTSP
– 1946 : Guttmann à Stocke-Mandeville
• HSI stériles, 3x/jour «Non Touch Technic»
• 1966 : Guttmann N.T.T. > SAD, MAIS…
• Lapides (1972-1974-1976,…) :
– 1972 : Sondages Intermittents Propres (S.I.P.)
– 1974 : rinçage à l’eau, stockage à sec.
– 1976 : étude sur 218 patients.
• Hinman (1977) : démonstration mathématique
– V 0 = V (t)/2 2t
Démonstration de la stérilisation des urines +++
• Buzelin (1976 Nantes) V 0 = Volume résiduel tolérable
V (t) = Volume vésical avant sondage
T = intervalle de temps (en heure) entre 2 sondages

Conclusions
• Le sondage vésical n’est JAMAIS anodin !
• Notions bactériologiques & anti-infectieuses ++
• Concepts du drainage vésical très variés, à
personnaliser et à réévaluer ! :
– Permanent, intermittent, ponctuel
– Voie uréthro-vésicale, Voie sus-pubienne.
• Facteurs multiples à rechercher !
• Solutions alternatives à étudier !