le chirurgien-dentiste de france - Septodont

Parodontologie -implantologie
Intérêt
(*) Assistants hospitalo-universitaires (faculté de Paris VII-Garancière)
(**) RTR : Resorbable Tissue Replacement, commercialisé en France par les
laboratoires Septodont et ATO Zizine
formation continue
du phosphate tricalcique ß
en parodontologie
et en implantologie
En parodontologie, la migration apicale du système d’attache a
pour conséquence une destruction du tissu osseux et l’apparition
de mobilités à un stade avancé de la maladie. La réparation des
séquelles laissées par la pathologie améliore le pronostic dentaire,
diminue la mobilité et l’effondrement tissulaire interproximal,
dont les répercussions esthétiques sont redoutées.
Les techniques visant à réparer les tissus de soutien de la dent
font appel à des matériaux de substitution osseuse qui permettent
de potentialiser la reformation osseuse.
Le but de cet article est de présenter un matériau, le phosphate
tricalcique ß (RTR**) tant par ses spécificités que par sa mise en
œuvre. La rigueur de la préparation pré-chirurgicale, la sélection
de la lésion parodontale, et le suivi post-opératoire sont autant de
facteurs qu’il est indispensable de maîtriser afin de garantir la
reproductibilité du traitement.
PLAN DE TRAITEMENT
EN PARODONTOLOGIE: DU
DIAGNOSTIC À LA CHIRURGIE
Les maladies parodontales sont des processus affectant les tissus
de soutien de la dent ou parodonte (gencive, cément, desmodonte
et os alvéolaire).
Ces processus pathologiques peuvent atteindre:
Charles MICHEAU (*), Stéphane KERNER (*), Sébastien JAKMAKJIAN (*)
- Le parodonte superficiel (gencive) provoquant une gingivite,
correspondant à une inflammation cliniquement décelable de la
gencive
- Le parodonte profond (cément, desmodonte et os alvéolaire)
provoquant une parodontite, correspondant à une perte de la
masse d’os alvéolaire et aboutissant in fine, en l’absence de traitement,
à la perte des dents.
L’accumulation de plaque bactérienne va entraîner chez tous les
individus une inflammation gingivale, mais certains hôtes susceptibles
vont développer une parodontite. Elle résulte donc d’un
déséquilibre entre la présence de bactéries pathogènes organisées
sous forme d’un biofilm (communauté microbienne organisée
associée à une surface), et les défenses de l’hôte face à cette agression.
Le plan de traitement parodontal ne peut s’établir qu’après une
anamnèse générale et locale débouchant sur le diagnostic
(Figure 1).
b Examen clinique et diagnostic
L’examen clinique permet d’évaluer l’hygiène orale, l’inflamma-
tion gingivale, les suppurations, la mobilité ainsi que la présence
de facteurs locaux (restaurations iatrogènes...).
Diagnostic des parodontites:
Le signe pathognomonique des parodontites étant la perte d’attache,
seule cette valeur permettra de poser le diagnostic. De plus,
pour que celui-ci soit complet, trois critères sont à prendre en
compte:
LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007 ( 31)

(32
Figure 1
- le type d’évolution de la maladie,
- l’étendue de la maladie
- et la sévérité de la maladie (Tableau 1).
Les biofilms sont impliqués dans l’étiologie des parodontites, néanmoins
la seule présence de ces bactéries n’est pas suffisante pour
induire une parodontite. Ce sont des pathologies multifactorielles,
pour lesquelles des facteurs de risque locaux et systémiques seront
à évaluer (Tableau 2).
Évolution Etendue Sévérité
Parodontite chronique :
Légère :
Evolution lente,
perte d’attache moyenne
souvent associée à la pré-
comprise entre 1 et 2 mm
sence de facteurs locaux Localisée : > 30% des sites
Modérée :
Parodontite agressive :
perte d’attache moyenne
Evolution rapide,
comprise entre 3 et 4 mm
Généralisée : 30% des sites
inadéquadtion entre la quan-
Sévère :
tité de dépôts et l’impor-
perte d’attache moyenne
tance des lésions
supérieure ou égale à 5 mm
Tableau 1 : Diagnostic des parodontites (AAP 1999)
) LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007
Parmi les facteurs contrôlables,
le tabac et le diabète ont une
forte association avec la sévérité
de la maladie, d’où l’importance
de les contrôler lors
de la thérapeutique.
c La
thérapeutique
étiologique (TE)
Cette première phase de traite-
ment consiste à éliminer l’infection,
à abaisser le niveau de
la masse bactérienne, à réduire
la flore supra et sous-gingivale
et à prévenir la recolonisation
des bactéries pathogènes.
Parallèlement, la suppression
des facteurs de rétention de
plaque (lésions carieuses, obturations
ou prothèses iatrogènes...)
et l’avulsion des dents
ayant un mauvais pronostic permettront de faciliter le contrôle
de plaque et de limiter la recolonisation bactérienne des sites surfacés.
d La réévaluation parodontale
C’est une étape clé du traitement. Elle reprend les éléments de
l’examen initial (réévaluation de l’hygiène orale, de l’inflammation
et sondage des poches parodontales). Les résultats escomptés
après la thérapeutique étiologique sont:
- une réduction de l’œdème gingival,
Facteurs de risques
Contrôlables Non contrôlables
Tabac
Diabète
Hygiène
Bactéries
Facteurs locaux
Ostéoporose
Obésité
Tableau 2 : Facteurs de risque parodontaux
Age
Sexe
Ethnie
Facteurs génétiques
Niveau socio-économique
Facteurs psychologiques

- une réduction de la profondeur
des poches au sondage,
- et un gain d’attache clinique.
Le plan de traitement sera donc
réévalué en fonction de la
réponse à la TE (décision chirurgicale,
orthodontie, implant,
prothèse...).
e Les
thérapeutiques
correctrices
(Figure 2)
Elles ont pour objectif de traiter
les séquelles de la maladie
Figure 2
parodontale. Les principales
indications des chirurgies parodontales
sont le traitement des poches ≥ 6 mm saignant au sondage
après réévaluation (European Worshop 2002), les lésions
infra-osseuses ou les lésions inter radiculaires.
f La chirurgie
des poches parodontales
Elle permet de donner accès aux surfaces radiculaires et de rétablir
une morphologie gingivale facilitant le contrôle de plaque.
Elle permet de préserver à long terme les tissus parodontaux et
de faciliter le contrôle de la plaque. Toutes les chirurgies parodontales
sont cependant contre-indiquées en cas de manque de
coopération du patient (indice de plaque ≤10%), en cas d’alvéolyse
sévère ou de contre-indications médicales (risque d’endocardite
élevé, infarctus du myocarde de moins de 6 mois...).
g Le traitement
des lésions infra-osseuses
Il permet d’obtenir, par comblement, une meilleure réparation
qu’un débridement chirurgical seul. Cependant la morphologie
du défaut influe sur le résultat. Le pronostic s’améliore avec l’aug-
mentation du nombre de parois.
h Thérapeutique parodontale
de soutien (TPS)
Quel que soit le traitement parodontal réalisé, la TPS est une
phase nécessaire pour assurer la pérennité des résultats obtenus.
Ces séances seront espacées de 3 à 6 mois en fonction du risque
de réinfection du patient. À chaque séance une réévaluation de
l’hygiène orale, un sondage et une réinstrumentation des poches
résiduelles seront effectués.
NOTIONS DE CICATRISATION
PARODONTALE
Suite à une thérapeutique initiale, lors de la réévaluation, une phase
chirurgicale peut être indiquée. Un lambeau est alors réalisé, le
site décontaminé et la cicatrisation se fait par compétition cellulaire
entre les cellules provenant de l’épithélium, du tissu conjonctif,
de l’os alvéolaire et du ligament parodontal (4). Cette cicatrisation
aboutit à la formation d’un long épithélium de jonction.
On souhaiterait idéalement obtenir une régénération, c’est-à-dire
un processus biologique par lequel l’architecture et la fonction
des tissus lésés par la maladie parodontale sont complètement
restaurés. Cela aboutit à une nouvelle attache composée d’un nouveau
cément avec des fibres collagènes perpendiculaires à sa surface,
de nouvelles fibres desmodontales, et d’un os alvéolaire
néo-formé.
Face à une alvéolyse horizontale on n’a pas de résultats prédictibles.
Mais lorsque l’on est en présence d’une alvéolyse angulaire
et donc de lésion infra-osseuse, on peut obtenir des résultats
dépendant du nombre de paroi et de la largeur de cette lésion.
Les attitudes thérapeutiques face à une lésion à composante infraosseuse
sont:
- soit le débridement chirurgical seul,
- soit la régénération:
a. la régénération tissulaire guidée: membranes,
b. la régénération tissulaire induite: dérivés de la matrice amellaire,
- soit la réparation: matériaux de comblement organiques ou synthétiques.
LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007 ( 33)

(34
L’utilisation additionnelle de greffe ou d’agent biologique sur les
défauts intra-osseux apporte un bénéfice par rapport au débridement
chirurgical seul (3, 9).
Concernant la régénération, l’utilisation de membrane est la
méthode de référence. Elle s’appuie sur le principe de la compétition
cellulaire: on va apposer une barrière physique qui prévient
le contact de l’épithélium et du conjonctif avec la racine, permettant
aux cellules du ligament parodontal de recoloniser la surface
radiculaire.
Certaines études cliniques montrent des résultats supérieurs au
débridement chirurgical seul comparé à l’utilisation de membranes
résorbables ou non résorbables (2). Leur mise en œuvre
reste cependant délicate et les complications nombreuses (exposition
de la membrane notamment).
L’utilisation des protéines dérivées de la matrice améllaire se base
sur une approche biologique: déclenchement d’un processus naturel
similaire à celui de la formation de la dent par induction de
cellules souches. Dans certaines études, le gain d’attache clinique
est supérieur de 1,33 mm comparé à une procédure contrôle sur
des lésions parodontales infra-osseuses (8).
Le comblement des lésions infra-osseuses peut être réalisé par
des matériaux d’origine organique ou synthétique qui permettent
une réparation (1).
Quel est le cahier des charges de ces matériaux?
● Ils doivent être biocompatibles: tolérance du matériau au sein
du milieu biologique. Contrôle permanent des influences réciproques
entre l’organisme et l’implant de façon que l’un n’ait pas
d’effets défavorables sur l’autre.
● Ils doivent être ostéoconducteurs, c’est-à-dire permettre la colonisation
par les cellules osseuses bordant le site, puis la formation
osseuse avec résorption totale du matériau (son remplacement
complet par de l’os néoformé).
● Ils doivent être non toxiques, non antigéniques, résistants et
stables et impliquer une procédure chirurgicale simple.
Le matériau de référence est l’os autogène avec une absence de
risque de contamination, excepté ceux transmis par des fautes
d’asepsie pendant l’intervention, une parfaite biocompatibilité et
l’absence de risque de réaction immunologique. Mais sa quantité
) LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007
est limitée, il faut un deuxième site opératoire, et de plus on a un
risque de résorption radiculaire par contact direct entre les cellules
osseuses et racines dentaires.
- Il peut être d’origine humaine venant d’un autre individu (allogène).
Il s’agit d’os prélevé sur des cadavres frais et conservé dans
des banques d’os comme le Freeze Dried Bone Allograft (FDBA),
ou le Decalcified Freeze Dried Bone Allograft (DFDBA). Mais il
subsiste une réserve quant aux risques de contamination.
- Il peut être d’origine bovine. Un os spongieux de bœuf qui subit
une céramisation: sa trame protéique disparaît laissant uniquement
la partie minérale de l’os. Ainsi la porosité naturelle de l’os
est conservée avec de bons résultats dans les lésions parodontales.
Le corail est un carbonate de calcium entièrement résorbable et
remplaçable graduellement par de l’os néoformé. Des études montrent
des gains d’attaches dans les lésions parodontales (5).
Parmi les céramiques, le phosphate tricalcique ß de formule chimique
Ca3 (P04) 2 est utilisé avec succès depuis plus de 30 ans en
orthopédie.
Ce matériau est biocompatible, non toxique, non antigénique,
résistant et stable.
Il possède une structure macro et micro poreuse et disparaît des
lieux d’implantation par deux processus:
- biodégradation de la céramique par dissolution des joints de
grains du solide,
- biorésorption des grains de la céramique par phagocytose et dissolution
intracellulaire.
Résorbable, il peut être remplacé complètement par de l’os néoformé
sans laisser de particules résiduelles encapsulées (6). Le
RTR utilisé dans les cas cliniques présentés est un phosphate tricalcique
ß.
Son avantage par rapport à l’os autogène est d’éviter les risques
d’ankylose rencontrés lors du contact direct os-surface radiculaire,
et de diminuer la morbidité de l’intervention en supprimant
un site de prélèvement.
Ce matériau a également montré d’excellents résultats en implantologie.
Une récente étude histologique humaine sur des comblements
de sinus a mis en évidence la capacité à mettre des
implants dans de parfaites conditions dans des sinus comblés au
phosphate tricalcique (7).

Cas clinique n° 1
Une patiente de 50 ans, non fumeur, présente une parodontite chronique généralisée sévère.
On note au niveau de la 17 une version mésiale secondaire à l’extraction non compensée de la 16. Après thérapeutique initiale, il persiste
une poche de 9 mm en mésial de la 17: l’indication chirurgicale est remplie (Figure 3).
Figure 3
CAS CLINIQUES
Figure 4
Figure 5 Figure 6
Figure 7 Figure 8
LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007 ( 35)

(36
Figure 14 Figure 15
) LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007
Après avoir récliné un lambeau muco-périosté on constate la persistance de tartre résiduel et la présence
d’une lésion intra-osseuse (Figure 4).
Après dégranulation et surfaçage, le RTR est mis en place (Figures 5 et 6). Les lambeaux vestibulaire
et palatin sont hermétiquement suturés (Figure 7). La reprise de l’hygiène interproximale est
un élément indispensable (Figure 8).
Les radiographies pré-opératoire, post-opératoire et à 6 mois montrent un comblement de la lésion
(Figures 9, 10 et 11).
Figure 9 Figure 10 Figure 11
Figure 12
c Cas clinique n°2
Un patient de 59 ans, non fumeur, présente une parodontite chronique généralisée sévère et consul-
tant pour des abcès récidivants au niveau de la 23.
Figure 13

Après thérapeutique initiale, une poche de 9 mm persiste au niveau de 23 (Figure 12). Un lambeau
de pleine épaisseur est récliné: on remarque la présence de tartre résiduel en palatin et on note la
composante intra-osseuse de la lésion (Figure 13).
La dégranulation est réalisée à l’aide d’instruments ultrasoniques et manuels. La lésion est comblée
avec du RTR (Figure 14), et les sutures réalisée avec du Vicryl 4.0 sont déposées à 8 jours (Figure 15).
À 6 mois, le contrôle radiographique met en évidence une disparition de la composante intra-osseuse
de la lésion (Figures 16, 17 et 18).
Figure 16 Figure 17 Figure 18
d Cas clinique n°3
Un patient de 36 ans, non fumeur présente une fracture de la 25 (Figure 19).
Il est décidé de réaliser une extraction-implantation immédiate. La racine de 25 est extraite de
manière atraumatique afin d’éviter toute fracture des corticales vestibulaire ou palatine (Figure 20).
L’implant est centré entre les deux corticales afin de permettre une réalisation prothétique esthétique.
Il existe de ce fait un hiatus de 3 mm entre la corticale vestibulaire et le col de l’implant qui
est comblé avec le RTR (Figure 21).
L’implant est mis en un seul temps chirurgical avec sa vis de cicatrisation (Implant Prevail 3i) (Figure
22).
Après un délai d’ostéo-intégration de 3 mois, on constate un excellent maintien du volume ostéomuqueux
vestibulaire (Figure 23).
Figure 19 Figure 20
LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007 ( 37)

(38
Figure 21
Figure 23
Figure 24 Figure 25
) LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007
Figure 22
e Cas clinique n°4
Une patiente de 68 ans se présente en urgence pour un abcès parodontal sur la 21 (Figure 24). La
dent présente une mobilité axiale, une profondeur de poche de 11 mm en mésial et distal. Cette
dent est extraite, l’alvéole est soigneusement dégranulée (Figure 25).
Afin d’éviter un effondrement tissulaire, le site est comblé avec un cône de RTR (mélange phosphate
tricalcique ß et collagène bovin) (Figure 26).
La portion radiculaire de la dent extraite est sectionnée et la dent est collée aux dents adjacentes
avec un composite (Figures 27 et 28).

Figure 26
Figure 28
Figure 31
Figure 27
Figure 29
Figure 30
Les radiographies pré-opératoire
et à 6 mois montrent le
maintien de l’os interproximal
(Figures 29 et 30).
6 mois après l’extraction, un
examen scanner permet de
mettre en évidence une épaisseur
osseuse vestibulo-linguale
compatible avec la pose d’un
implant. Le comblement au
moment de l’extraction a donc
permis d’éviter une greffe
osseuse pré-implantaire et de
réduire ainsi la morbidité et le
temps de traitement (Figure 31).
LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007 ( 39)

(40
CONCLUSION
Au même titre que les maladies parodontales sont multifactorielles,
les succès thérapeutiques sont multivariables. La reproductibilité
et la fiabilité des résultats obtenus sont conditionnés,
d’une part par les qualités du biomatériau de substitution osseuse
utilisé, et d’autre part par la rigueur de sa mise en œuvre.
La maîtrise préalable de la composante inflammatoire de la pathologie
parodontale (hygiène et surfaçage) est un élément déterminant
du résultat thérapeutique. Le RTR a prouvé, au travers de
la littérature scientifique et de son utilisation clinique, son excellente
tolérance au cours de la cicatrisation, et son potentiel ostéoinducteur
dans les lésions intra-osseuses, permettant ainsi
l’amélioration du pronostic des dents présentant des lésions parodontales
profondes.
BIBLIOGRAPHIE
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dans l’utilisation des matériaux de substitution osseuse. J Parodontologie
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with bioresorbable membranes. A controlled clinical trial. J Periodontology.
1996; 67(3): 217-223
Parution
« Jusqu’à ce jour, on ne s’est pas suffisamment préoccupé de la
base crânienne qui, à notre estime, est déterminante dans l’établissement
de l’occlusion », tels sont les propos tenus par le Dr
MJ Deshayes.
Ce livre explique les bases fondamentales de la croissance crânienne
et son déterminisme sur l’équilibre maxillo-mandibulaire
et l’occlusion, en denture temporaire. Les capacités de
remodelage osseux de la face avant l’âge de 6 ans ne peuvent
être comprises sans avoir intégré les lois de la croissance de la
base crânienne qu’elle explique dans les cinq premiers chapitres.
Les neuf suivants proposent les conduites à tenir en matière
de dépistage et traitement des dysharmonies en denture lactéale.
Elle insiste surtout (sept chapitres) sur l’examen clinique et la
prise en charge des asymétries dento-faciales, intra-arcades et
) LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007
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and ß-tricalcium phosphate. A histologic and histomorphometric study
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9) Trombelli L et al. A systematic review of graft materials and biological
agents for periodontal intraosseous defects. J. Clin. Periodontol, 2002;
29(suppl3): 117-135. ■
L’ART DE TRAITER
AVANT 6 ANS
de Marie-Josèphe Deshayes
interarcades, qui génèrent des
asymétries fonctionnelles et
masticatoires passées inaperçues
avant l’âge de 6 ans ; or,
celles-ci se révèlent tardivement
et deviennent la source des dysfonctionnements
temporo-mandibulaires. La symétrisation des
structures dento-osseuses doit être impérativement obtenue
avant l’âge de 6 ans; l’auteur en décrit la technique (vérins sectoriels,
piste de désocclusion totale...).
Plus de 1.000 illustrations rendent cet ouvrage didactique et
agréable à consulter.
L’Art de traiter avant 6 ans
de Marie-Josèphe Deshayes
éditions Cranexplo - 263 p.