Docteur Jacques LOISY - Creahi d'Aquitaine

AQUITHEMES
ILS SOUFFRENT DE TROUBLES
DU COMPORTEMENT
A propos du rapport de l’IGAS sur les Instituts de rééducation
Docteur Jacques LOISY
Neuro-psychiatre
Conseiller Technique
du CREAHI d'Aquitaine
L
e remarquable rapport de l’IGAS (M. GAGNEUX et
P. SOUTOU) sur les Instituts de Rééducation
(janvier 1999), fait, dans sa première partie, une
analyse très pertinente des ambiguïtés du terme « troubles
du comportement », depuis la non-définition
administrative jusqu’aux variations des classifications
médicales.
Notre propos n’est pas de paraphraser ce rapport, mais de
tenter un prolongement. Dans le bilan fait par l’IGAS
(p 67), il est proposé un certain nombre de mesures
pragmatiques pour améliorer la prise en charge des jeunes
présentant des troubles du comportement. Il tente une
description de cette « population limite » : ni « véritables
déficients mentaux » (ils sont plus inefficients que
déficients), ni « intrinsèquement psychotiques » (la
pathologie psychique ne se réduit quand même pas à la
psychose), ni « simples cas sociaux » (bien que les
problèmes sociaux soient très prégnants dans la
population des Instituts de Rééducation). « Cela est vrai »,
dirait Monsieur JOURDAIN, et confirme la complexité et la
nécessaire plurifocalité de la prise en charge.
Il y a peut-être là une opportunité à proposer un travail
théorique sur la notion de trouble du comportement, ou
une réflexion autour d’une annexe XXIV plus pertinente.
Le contexte administratif
La prise en charge des enfants en difficulté relève de
logiques administratives et financières différentes. Ces
logiques parallèles se complètent, voire se chevauchent
mais parfois entrent en conflit, chaque administration
prétendant à l’homogénéité de sa population pour ne pas
payer les prix de journées pour une autre.
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Le Ministère de l’Emploi et de la
Solidarité, celui de la Justice, celui de
l’Education Nationale, président à ces
logiques, dans le secteur de la santé, le
secteur médico-social, le secteur de l’ASE,
celui de la protection judiciaire de la
jeunesse et l’école.
Les « troubles du comportement » relèvent
de la logique médico-sociale, de la tutelle
du Ministère de l’Emploi et de la
Solidarité, du financement par la Sécurité
Sociale.
Le problème des définitions
La difficulté pour appréhender les troubles
du comportement n’est-elle pas, aussi, une
difficulté sémantique, à laquelle n’échappe
pas le rapport de l’IGAS lui-même ? Les
enfants accueillis dans les Instituts de
Rééducation « souffrent de troubles du
comportement », dit-il à plusieurs reprises.
Le langage quotidien utilise le verbe
souffrir dans une acception très large.
Douleur et souffrance sont souvent
confondues. Maladie et conséquence de la
maladie sont confondues. Souffre-t-on
d’une déficience, ou d’une incapacité, d’un
désavantage, comme on souffre de mal de
tête ou des pieds, d’un cancer ou d’une
tuberculose ? Les abus de langage
entretiennent la confusion conceptuelle.
Quel est le sens du mot souffrir :
« Eprouver un mal physique ou moral »
(LAROUSSE). C’est le sens le plus commun,
dont tous les autres dérivent. Il y a une
relation directe entre la souffrance et la
maladie physique ; le mal moral, la
souffrance psychique, dont on connaît les
manifestations protéiformes et tous les
termes de passage entre la souffrance
morale inhérente à la destinée humaine et
la maladie mentale. Les troubles du
comportement sont-ils donc, en soi, un
mal, une maladie ? En Amérique (USA),
peut-être, où les enfants hyperactifs sont
traités par les amphétamines…
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Le Nouveau Mascaret n° 58 – 4 ième Trimestre
En 1989, la cure de jouvence administrée
aux annexes XXIV, a essentiellement
retenu la notion de « déficience » pour
définir la population des établissements du
domaine médico-social. Ce concept est
issu de la classification internationale des
handicaps (CIH 1), faite par WOOD à la
demande de l’OMS pour décrire les
« conséquences des maladies ». Il a été
officialisé en France par la
« NOMENCLATURE DES DEFICIENCES,
INCAPACITES, DESAVANTAGES », version
simplifiée et quelque peu remaniée,
publiée le 20 avril 1988 par le Ministère
des Affaires Sociales et de l’Emploi. Mais
si les circulaires correspondantes aux
annexes XXIV ont donné un cadre et un
contenu au travail effectué dans ces
institutions, la question des troubles du
comportement n’en a pas été éclaircie pour
autant. Il semble que le raisonnement
administratif ait buté sur l’annexe XXIV
elle même. Celle-ci met dans le même sac
les déficients intellectuels, destinés à être
pris en charge dans les IMP, IMPRO, IME, et
les « inadaptés », pris en charge dans les
Instituts de Rééducation. Le terme
« d’inadapté » date des premières
annexes XXIV de 1956, il est vite oublié
dans le texte au profit de « trouble du
comportement », sans que l’un et l’autre
termes soient définis réellement. Les
troubles du comportement dans cette
logique (et dans la Nomenclature des
« déficiences, incapacités, désavantages »),
appartiennent au groupe des «déficiences
du psychisme », dont ils ne sont d’ailleurs
qu’un item parmi les autres. Notons que
cet item regroupe « les autres atteintes du
psychisme qui n’ont pu être classées
ailleurs »… ! Ce qui n’est guère
éclairant… !
Les troubles du comportement sont-ils
donc une déficience ? Sur le plan
administratif, il semble bien que cela soit.
Il n’y a pas de difficulté pour les
déficiences d’origine organique, motrices
(annexe XXIV bis), polyhandicaps (annexe
XXIV ter), sensorielles (annexes XXIV
quater et quinquies), dont la maladie

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causale répond aux critères de la CIM 10,
incontournable en matière de pathologie
organique.
La question émerge pour la déficience
intellectuelle, qui ne répond pas à un
schéma univoque : la notion de QI est
devenue aléatoire ; l’origine organique
n’est évidente que dans un certain nombre
de cas ; l’origine affective, culturelle peut
être aussi en cause ; cette déficience n’est
plus considérée comme un simple manque
mais comme une structure ; les psychoses
se mêlent d’être déficitaires ; le diagnostic
de déficience intellectuelle n’est un
diagnostic en soi que lorsqu’il n’est pas
une déficience associée à un autre
diagnostic prévalent (CFTMEA).
Quant aux troubles du comportement, c’est
la bouteille à l’encre… ! L’IGAS elle-même
dit : « Cette notion véhicule, derrière des
stéréotypes imprécis et désuets (de type
enfants caractériels), une reconnaissance
quasi officielle d’un handicap de nature
très vague pour une population mal définie,
dont on sait seulement qu’elle est trop
inadaptée à l’institution scolaire pour y
demeurer, et pas assez caractérisée pour
l’élaboration d’un diagnostic exclusivement
médical et univoque ».
Les troubles du comportement
Il semble que l’on pourrait cependant
utiliser la démarche clinique pour définir
ce que sont les troubles du comportement :
ni la démarche ni le terme ne sont abusifs.
L’annexe XXIV et la circulaire
correspondante précisent bien que des
moyens médico-éducatifs sont à mettre en
œuvre dans les Instituts de Rééducation qui
se doivent « d’être un cadre autant
thérapeutique que pédagogique ». Le terme
« thérapeutique » mérite d’être souligné.
Notons qu’on oriente les enfants vers des
établissements ressortissants de l’idée de
handicap pour qu’ils ne deviennent pas
handicapés…
L’évaluation par les CDES doit comporter
un bilan médical et pour le cas présent,
psychiatrique. Même si ce n’est qu’un
élément dans une évaluation qui se doit de
prendre en compte la globalité de la
situation de l’enfant et de son
environnement, le contexte social, familial,
scolaire, c’est un élément majeur dans la
décision. Lorsque les politiques locales
prennent soin de demander l’avis de la
CDES même pour les enfants orientés par
l’ASE ou la Justice, la démarche est la
même.
Qu’est-ce qu’un comportement ?
« Ensemble des réactions d’un individu
observables objectivement » (LAROUSSE).
C’est un objet « d’observation objective »,
et une « réaction ». Tout le monde peut
observer : les parents, les enseignants, le
premier venu. Notons que, en 1997, dans
58 % des cas, la CDES d’Ile de France a été
saisie directement par l’Education
Nationale (IGAS 1999, citant des études du
CREAI Ile de France), de même en
Bretagne : 54 %.
L’idée de réaction implique que le
comportement est une réponse du sujet à
un stimulus, interne ou externe ; qu’il y a
donc un sens à ce comportement.
Les enfants « clients » des Instituts de
Rééducation, se manifestent par leur
comportement, ne pouvant ou ne sachant
pas verbaliser leurs émotions, leur mal-être
physique et/ou psychique, du fait de leur
jeune âge et/ou de la non capacité d’écoute
de leur entourage, ils emploient pour
s’exprimer ce qui est à leur disposition,
c’est-à-dire leur comportement. Celui-ci
prend sens en fonction du contexte, des
composantes physiques et psychiques de
1’individu, de l’environnement dans lequel
il vit. Ce comportement devient inquiétant
lorsqu’il est hors normes sociales, et
devient « insupportable », a fortiori
lorsqu’il agresse l’autre, adulte ou enfant,
que ce mal-être ainsi exprimé soit
réactionnel ou structurel.
Mais où sont les normes, et les limites ?
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La perception des troubles du
comportement est très subjective, dans
l’interaction avec l’environnement
socioculturel, ainsi que du seuil de
tolérance individuel de l’adulte.
Prenons l’exemple classique : faire des
bruits avec sa bouche, roter, à la fin d’un
repas est des plus malséant chez nous ;
c’est un signe de satisfaction et de
remerciement apprécié dans d’autres
cultures. Le devin attaché à TRIMALCION,
dans le SATYRICON de FELLINI, interprète
le phénomène dans un sens favorable…
Tel enfant considéré comme
« insupportable » dans une classe, sera
bien accepté dans telle autre.
Tout ceci est bien connu et n’a rien
d’original.
Le rapport de l’IGAS relève que « l’enfant,
objet de la mesure (de placement) devient
insaisissable et prend des formes
changeantes avec la nature même de
l’observateur : il est tour à tour perturbé et
perturbant, malade, mauvais élève ou
méchant, victime souvent et parfois
délinquant », ce qui explique en partie les
filières d’orientation.
Il nous paraît évident de considérer
d’abord et avant tout le comportement, et
ses troubles, comme un message émis par
l’enfant : comprenne qui pourra,
comprenne qui voudra…, dans un contexte
qui module la manifestation et le sens.
« Les actes antisociaux ne sont que l’écho
d’un cri de révolte intérieur de celui dont la
demande n’est pas entendue » (C. Linard –
Vidaud – Ance juin 1994).
En un mot, de considérer les troubles du
comportement comme un symptôme, à
comprendre dans une démarche clinique.
Ce qui n’est pas synonyme de
médicalisation ou de pathologisation, mais
méthodologie d’observation et prise en
compte de l’enfant et de son entourage
dans une démarche de compréhension
globale. Le trouble du comportement n’est
pas, a priori, pathologique, mais il peut être
le signe d’une éventuelle pathologie.
Il s’agit d’observer des signes, le plus
objectivement possible : le comportement
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est le premier (à côté des signes
physiques, de laboratoire, de radiologie,
etc., si nécessaire). Ces signes,
symptômes, s’associent en syndromes, qui
évoquent un dysfonctionnement, un mal
physique ou psychique.
A titre analogique, le déficit moteur d’un
membre est d’abord un symptôme, d’une
lésion, musculaire, osseuse, neurologique,
ou d’une manifestation hystérique, avant
d’être envisagé comme une déficience.
Dans le domaine physique, et plus encore
dans le domaine psychique, l’histoire,
l’anamnèse est fondamentale. Ainsi que les
relations avec l’environnement familial,
social. La conceptualisation, la
« clarification » de WOOD insiste à juste
titre sur les interactions réciproques entre
le sujet et son environnement. La
CLASSIFICATION FRANCAISE DES
TROUBLES MENTAUX DE L’ENFANT ET DE
L’ ADOLESCENT (CFTMEA), dans son axe 2,
donne sa juste place à l’histoire du sujet,
tant organique qu’évènementielle, et à son
environnement, sans que ces éléments
soient considérés forcément comme la
cause des troubles. Toute cette démarche
pour poser un diagnostic en terme de
structure, diagnostic révisable à tout
moment en fonction de l’évolution.
Les classifications médicales
Le rapport de l’IGAS, s’intéressant aux
classifications médicales ne retient que la
CIM 10 et la CFTMEA , comme reconnues
par l’administration, la CFTMEA donnant la
possibilité de transcription dans la CIM 10.
La CIM 10 a les faveurs de certaines
administrations, ce qui est souvent fonction
des régions et des responsables. Est-ce le
prestige du sigle « international » ?
Les praticiens français utilisent
majoritairement la CFTMEA, considérant
que la CIM 10 est mal adaptée à la
pathologie des enfants et adolescents
(P. BAILLY - SALIN et S. LADRET,
Information Psychiatrique 9/1987). La
CIM 10 est très infiltrée de

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comportementalisme nord-américain ; la
CFTMEA répond mieux à la tradition
humaniste française, raisonnant en terme
de structure de personnalité, et non en
terme de comportement. Pourquoi ne pas
utiliser systématiquement « l’exception
française » dans les analyses de population
des institutions ? La CFTMEA est d’ailleurs
la référence pour les statistiques annuelles
des services d’hygiène mentale, destinées
au ministère.
On a souvent décrit les enfants reçus dans
les Instituts de Rééducation, sans que cela
permette de lever les ambiguïtés relevées
par l’IGAS. C’est à partir de la CFTMEA que
l’on peut, avec le plus de pertinence,
mettre en œuvre une démarche de
compréhension, qui n’est pas forcément
une explication, des troubles du
comportement.
Toutes les études de population faites par
ce moyen montrent que l’immense
majorité de ces jeunes présentent des
troubles de personnalité, le plus souvent
repérés comme dysharmonies évolutives,
pathologies narcissiques, anaclitiques, plus
rarement des organisations de type
caractériel ou psychopathique, sans
omettre les troubles réactionnels, non
pathologiques, qui alimentent quand même
une bonne partie des consultations en
HYGIENE MENTALE. Le comportement
n’étant que la manifestation extérieure de
ces troubles.
Dans le contexte de ces diagnostics de
structure de personnalité, on relève un
nombre impressionnant de circonstances
évènementielles et contextuelles, repérées
sur l’axe 2 de la CFTMEA : 5 ou 6 items ne
sont pas rares.
Ces enfants présentent aussi de très
nombreux troubles du langage parlé et
écrit, des troubles psychomoteurs, relevant
de rééducations spécifiques et/ou pris dans
la dynamique de leur pathologie de
personnalité.
« Le rapport de l’IGAS cite le Pr MISES :
Aujourd’hui, en pathologie mentale, on a
appris à reconnaître que la plupart des
perturbations s’organisent dans des
processus complexes et multifactoriels, ou
les composantes organiques, familiales,
sociales entrent dans des interactions
dialectiques qui s’expriment d’une façon
différente d’un cas à l’autre. A partir de là,
l’évolution clinique des « troubles dits du
comportement » impose une approche
élargie, ou les données essentielles pour la
délimitation de la nature de la pathologie
s’appuient sur des essais de compréhension
de l’histoire et sur l’étude de l’organisation
interne du sujet, ressaisi dans ses rapports
actuels avec son environnement ». Cette
position explicite bien la démarche
clinique de compréhension, qui est autre
chose que la constatation d’une déficience.
La note statistique n° 280 de la DREES
(02/1997) (IGAS, page 7), sur les
Etablissements pour enfants et adolescents
handicapés, à propos des causes
d’orientation en Institut de Rééducation,
signale, au sein de la rubrique : « autres
déficiences » (90,4 %) : déficiences du
comportement en rapport avec des troubles
psychiatriques graves 7,4 %, et troubles du
caractère et du comportement 82,4 %. Ce
qui classe bien les TCC dans les
déficiences.
Des typologies qui mettent sur le même
plan les déficiences intellectuelles, les
psychoses, et les troubles du
comportement, pour stigmatiser la
population des Instituts de Rééducation ne
disent pas grand chose sur celle-ci, mais
alimentent la confusion, par confusion des
présupposés théoriques.
Le rapport de l’IGAS constate, qu’en fait,
les Instituts de Rééducation reçoivent des
jeunes par des filières différentes, en vue
d’une prise en charge thérapeutique autant
que rééducative, éducative et pédagogique,
ce qui est la vocation définie par les
circulaires « en vue d’éviter que l’enfant
ou l’adolescent ne s’enferme dans la filière
inéluctable du handicap ». Il s’agit donc
bien de lieux de soin, pour des pathologies
psychiques qui ne relèvent pas de lieux
explicitement psychiatriques, dans une
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prise en charge globale de l’enfant, pris
dans le réseau relationnel familial et
environnemental. Avant que d’être des
lieux de rééducation de déficience. Que
valent alors les termes d’Institut de
Rééducation, et de troubles du
comportement ?
Prospective
Les enfants reçus dans ces institutions
souffrent-ils de troubles du comportement
? ou ont-ils des troubles du
comportement parce qu’ils souffrent, et par
là, font souffrir les autres ?
Troubles du comportement comme
symptôme, troubles du comportement
comme déficience ? Les troubles du
comportement ont-ils un sens ou ne sontils
que déficiences à rééduquer ?
Instituts de Rééducation, troubles du
comportement sont des héritages
langagiers d’un passé pas très lointain,
mais révolu. Les termes « caractériels »,
« troubles du comportement », « inadaptés
» ne répondent plus aux évolutions
de la théorie et de la pratique.
Les choses seraient peut-être plus simples
si on dépassait ces confusions de langage,
si l’usage par les praticiens français, non
administrativement mis en œuvre
régulièrement, de la CFTMEA et de la
Nomenclature était reconnu formellement.
Troubles du comportement comme
symptôme, ce qui correspond à une
démarche opératoire, plus que comme
déficience, fourre-tout sans réelle
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définition. CFTMEA et NOMENCLATURE ne
sont cependant pas contradictoires, si l’on
délimite bien les champs.
L’IGAS parle d’une approche
« administrative » de la question, qui
n’apporte aucun élément positif, et de
l’approche « empirique » des praticiens, de
toutes formations, des Instituts de
Rééducation. Celle-ci correspond au travail
clinique auprès de ces enfants. Avant toute
chose ne serait-il pas nécessaire de mettre
en accord les textes avec la réalité du
terrain, sans réduire les problèmes des
enfants à une pathologie unique, ou à une
déficience indéfinissable ?
A notre avis, l’analyse extrêmement
pertinente par l’IGAS de la question des
Instituts de Rééducation devrait déboucher,
aussi, sur une remise en cause de
l’annexe XXIV, et des définitions des
troubles du comportement.
Ces considérations ne sont que l’amorce
d’une réflexion dans cette perspective.
Elles sont issues d’une lecture attentive du
rapport de l’IGAS. Et d’un travail
passionnant et passionné, de plus de 25 ans
au CREAHI, dans un hôpital de jour, et
auprès d’enfants en souffrance, aux
comportements difficiles, sous-tendus par
des troubles de personnalité à des degrés
divers, d’intelligence potentielle normale,
mais le plus souvent inefficiente dans le
domaine scolaire, porteurs d’histoires
personnelles et familiales lourdes, dans un
établissement appelé INSTITUT DE
REEDUCATION.