La kératoplastie pénétrante - Bbarthelemy
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<strong>La</strong> <strong>kératoplastie</strong> <strong>pénétrante</strong><br />
Anne Faucher, MD, FRCSC<br />
Université de Sherbrooke<br />
Décembre 2000
Kératoplastie <strong>pénétrante</strong><br />
1 er greffe réussie par Zirm: 1906<br />
Tissu solide le + souvent transplanté:<br />
> 36 000 greffes/ an aux USA<br />
Une des + réussies: > 90%<br />
Privilège immunologique<br />
Amélioration techniques préservation<br />
Amélioration techniques chirurgicales<br />
Amélioration soins pré et post-op
Banque d’Yeux<br />
Rôle<br />
Organisme servant d’intermédiaire entre<br />
donneurs et receveurs<br />
Fait prélèvements des globes<br />
Fait examen de la cornée<br />
Assure préservation de la cornée
Critères de sélection des<br />
donneurs
Examen de la cornée<br />
Examen LAF<br />
Techniques de coloration<br />
Renversement de température<br />
Microscopie électronique<br />
Microscopie spéculaire<br />
Technique standard<br />
Permet de déterminer densité cellules<br />
endothéliales, variations en taille<br />
(polymegethisme) et en forme (pléomorphisme)
Méthodes de préservation<br />
Chambre humide: 48 heures<br />
Cryopréservation: cher et tue cellules endo.<br />
Milieu de culture:<br />
McCarey-Kaufman: 4 jours max à 4°<br />
K-sol: ad 2 sem à 4 °<br />
Dexol: ad 2 sem à 4 °<br />
Optisol/ Optisol GS: ad 2 sem à 4 °<br />
Chondroitin sulfate<br />
Gentamycine +/- stpectomycine
Kératoplastie <strong>pénétrante</strong><br />
Buts:<br />
Améliorer AV<br />
Maintenir intégrité de l’œil<br />
Diminuer douleurs<br />
Améliorer esthétique
Indications<br />
Les plus fréquentes:<br />
1. Kératopathie bulleuse pseudophaque<br />
2. Ectasies cornéennes (kératocones)<br />
3. Décompensation greffe<br />
4. Dystrophies cornéennes: plus souvent endothéliales<br />
5. Dégénérescences cornéennes<br />
6. Kératites infectieuses ou non<br />
7. Traumas<br />
8. Anomalies congénitales<br />
9. Autres
Évaluation pré-opératoire<br />
Identifier toute anomalie associée: planifier chirurgie<br />
Maladies systémiques?<br />
Paupières, fonction lacrimale<br />
Cicatrisation conjonctive?<br />
Cornée: aminicissement?, vx?<br />
Glaucome?<br />
Anomalie pupille? PAS?<br />
Cataracte? LIO?<br />
FO? Si impossible: B-scan
Préparation pré-opératoire<br />
Dilatation:<br />
ECCE, implant secondaire, échange LIO<br />
Repositionnement ou retrait PC IOL<br />
Miosis: si on veut protéger le cristallin, vitré, LIO<br />
Diminuer pression postérieure positive:<br />
mannitol<br />
pression externe sur l’oeil: digitale ou Honan<br />
anneau de support scléral
Préparation pré-opératoire<br />
Stéroides systémiques:<br />
prednisone 1mg/kg<br />
pts ayant uvéite ou kératite active ou non active<br />
pouvant avoir une récidive<br />
pts à risque de rejet: rejet dans passé ou<br />
présence de vx stromaux<br />
Antibiotiques iv : si patient infecté<br />
Si HSV: antiviraux quelques jours pré-op
Anesthésie<br />
Rétrobulbaire<br />
Topique<br />
Anesthésie générale:<br />
bébés, enfants, adultes non-coopératifs<br />
oeil très inflammé<br />
perforation
Technique<br />
Supporter la sclère:<br />
Collapsus = pression<br />
postérieure ↑<br />
Enfants, myopes,<br />
kératocones, aphaques<br />
2 types d’anneau:<br />
McNeil-Goldman<br />
Flieringa
Technique<br />
Supporter la sclère:<br />
Collapsus = pression<br />
postérieure ↑<br />
Enfants, myopes,<br />
kératocones, aphaques<br />
2 types d’anneau:<br />
McNeil-Goldman<br />
Flieringa
Technique<br />
Marquer cornée:<br />
Centre:<br />
Important que greffe soit centrée sur centre<br />
géométrique de la cornée<br />
Greffe décentrée:<br />
Plus de risques de rejet<br />
Plus d’astigmatisme post-op<br />
Peut endommager l’angle → PAS<br />
Marques radiales
Technique<br />
Trépanation du donneur:<br />
Trépan de Hanna<br />
Trépan de Barron<br />
0.25 à 0.50 mm +<br />
grand que receveur
Technique<br />
Trépanation du receveur:<br />
Plus souvent 7 à 8 mm<br />
Castroviejo<br />
Barron<br />
Hanna
Technique<br />
Trépanation du receveur:<br />
Plus souvent 7 à 8 mm<br />
Castroviejo<br />
Barron<br />
Hanna
Technique<br />
Trépanation du receveur:<br />
Plus souvent 7 à 8 mm<br />
Castroviejo<br />
Barron<br />
Hanna
Technique<br />
Trépanation du receveur:<br />
Plus souvent 7 à 8 mm<br />
Castroviejo<br />
Barron<br />
Hanna
Technique<br />
Procédure intra-oculaire concomitante:<br />
Extraction cataracte: phaco vs ECCE<br />
Implant LIO<br />
Repositionnement ou échange LIO<br />
Vitrectomie antérieure<br />
Iridoplastie<br />
Lyse de synéchies
Technique<br />
Suturer le greffon:<br />
Nylon ou Polyester<br />
Pattern idéal de<br />
sutures controversé<br />
Points simples:<br />
16 ou 24<br />
Bébés, enfants, cornées<br />
vascularisées
Technique<br />
Surjet simple: 16 ou 24<br />
pointes
Technique<br />
Points simples (8, 12 ou<br />
16) + surjet à 16<br />
pointes
Technique<br />
Double surjet:<br />
16 pointes chacun<br />
10-0 et 11-0
Soins post-opératoires<br />
ATB topique<br />
Perop: sous-conjonctival<br />
1 sem ou ad fermeture épithélium<br />
2 à 3 sem si cornée infectée<br />
Kératites fungiques: natamycine<br />
HSV: Acyclovir po<br />
Stéroïdes<br />
Perop: sous-conjonctival<br />
Topiques: sevrage graduel<br />
Systémiques: risque ↑ de rejet ou inflammation post-op<br />
marquée
Soins post-opératoires<br />
Médications anti-HTO PRN<br />
HTO + probable si glaucome pré-existant ou si<br />
manipulation autre du segment antérieur<br />
Protéger l’épithélium:<br />
Per op: BSS, viscoélastiques…<br />
Post-op:<br />
Occlusion puncti PRN<br />
Lubrification<br />
Tx déficit épithélial persistant agressivement
Soins post-opératoires<br />
Ajuster et enlever sutures:<br />
Seule règle certaine: les enlever si brisées, lâches<br />
ou attirent vx<br />
De plus en plus de gens laissent les sutures en<br />
place si outcome visuel acceptable et que bien<br />
tolérées: astigmatisme peut changer de façon<br />
imprévisible et de façon significative après retrait<br />
ATB + stéroides QID pour 1 semaine ensuite
Soins post-opératoires<br />
Traitement astigmatisme: Dépend de la<br />
technique<br />
Points simples<br />
retrait sélectif de 6 mois à 1 an<br />
Surjet simple:<br />
Manipulation post-op: 1 à 2 semaines<br />
<strong>La</strong>issé indéfiniment ou enlevé à 1 an
Astigmatisme<br />
Points simples + surjet:<br />
Retrait sélectif des point simples à 3 mois<br />
Surjet enlevé à 1 an si cause astigmatisme ou attire<br />
vx<br />
Double surjet:<br />
Enlever le 10-0 à 3 mois<br />
Enlever le 11-0 à 1 an<br />
Si astigmatisme important à 1 an:<br />
Enlever sutures restantes<br />
Incisions relaxantes
Complications: per-opératoires<br />
Hémorragie supra-choroïdienne:<br />
Incidence: ad 1%<br />
Facteurs de risque:<br />
glaucome<br />
ATCDs de chirurgie oculaire, AC IOL<br />
trauma<br />
inflammation<br />
HTA, tachycardie<br />
myopie élevée<br />
Valsalva perop<br />
injection excessive d’anesthésique en rétrobulbaire
Hémorragie supra-choroïdienne<br />
Secondaire à décompression soudaine et<br />
prolongée du globe →<br />
hausse du gradient de pression transmurale<br />
dans les vaisseaux choroidiens<br />
traction sur le vitré ou sur vaisseaux fragiles
Hémorragie supra-choroïdienne<br />
Signes initiaux:<br />
− ↑ pression<br />
postérieure<br />
- bombement face<br />
antérieure du vitré<br />
- observation directe<br />
d’un décollement<br />
choroidien<br />
Expulsion contenu<br />
oculaire
Hémorragie supra-choroïdienne<br />
Traitement:<br />
fermer l’oeil au plus vite!<br />
Avec doigt si nécessaire<br />
Suturer le donneur avec<br />
Nylon 8-0<br />
Sclérotomies: en “T”
Hémorragie supra-choroïdienne<br />
Pronostic visuel: bon si hémorragie limitée et pas de<br />
décollement de rétine<br />
Prévention:<br />
− ↓ TIO préop<br />
- Contrôler HTA et tachycardie<br />
- Prévenir Valsalva<br />
- Trendelenburg inversé<br />
- Cesser anticoagulants préop
Complications post-op précoces<br />
Déficit épithélial persistant:<br />
Peut entraîner:<br />
ulcère infectieux<br />
taie<br />
fonte stromale → perforation<br />
décompensation greffon
Déficit épithélial persistant<br />
Prévention:<br />
préop: corriger anomalies paupières<br />
traiter yeux secs<br />
perop: lubrifier épithélium (BSS ou Visco.)<br />
faire particulièrement attention chez pts ayant<br />
problèmes de surface: tissu le plus frais<br />
possible
Déficit épithélial persistant<br />
Traitement:<br />
ATB onguent:<br />
habituellement<br />
ferme en 4 à 6 jours<br />
si persiste > 1<br />
semaine: BCL<br />
si persiste > 2<br />
semaines: tarso
Dellen<br />
Zone de sécheresse<br />
secondaire à<br />
lubrification inégale<br />
causée par irrégularité<br />
de surface<br />
Traitement:<br />
Lubrification<br />
BCL<br />
Correction chirurgicale<br />
du problème
Kératite filamenteuse<br />
ad 27% des patients<br />
plus souvent à la<br />
jonction donneurreceveur<br />
traitement:<br />
lubrification<br />
BCL
Endophtalmite<br />
Incidence: 0.10 à 0.70%<br />
Facteurs de risque:<br />
aphakie<br />
inflammation<br />
chirurgie<br />
Corticostéroides<br />
Associée à:<br />
chirurgie<br />
retrait ou manipulation de<br />
suture<br />
kératite bactérienne
Endophtalmite<br />
Sources:<br />
conjonctive/ paupières<br />
“rim” du donneur<br />
Organismes:<br />
55% gram + (66% streptocoque/ 34% staphylocoque)<br />
45% gram -<br />
cultures du “rim” souvent + et montrent même<br />
organisme que celui responsable de l’endophtalmite<br />
Sortir donneur du frigo 1 heure à l’avance: pour<br />
laisser agir les ATB de la solution<br />
Tx: habituel
Fuite de plaie<br />
Suspecter si CA profonde<br />
à la fin de la chirurgie et<br />
étroite le lendemain<br />
Peut fuir le long d’une<br />
suture (pleine épaisseur)<br />
Plus probable si suture<br />
brisée, lâche ou mal<br />
placée<br />
Noeud défait possible<br />
Seidel + ou non (si trou<br />
bouché par iris)
Fuite de plaie<br />
Traitement:<br />
Si causée par suture pleine épaisseur: ferme<br />
spontanément en 1 semaine<br />
Si petite fuite: pansement ou BCL<br />
Si grosse fuite (CA plate): resuturer<br />
immédiatement<br />
Si “cheese-wiring” à travers tissu mince ou<br />
nécrotique: colle + BCL
Incarcération de l’iris<br />
Secondaire à fuite de plaie ou suture mal placée<br />
Doit être replacé re peut → inflammation chronique,<br />
rejet, PAS<br />
Traitement:<br />
miotiques et mydriatiques: fonctionnent rarement<br />
iridoplastie à l’argon<br />
chx: ajouter viscoélastique et repositionner avec<br />
spatule à iris, ajouter suture<br />
si difficile à repositionner, peut être empalé par<br />
suture: l’enlever puis en mettre une nouvelle
Hyphéma<br />
Pas rare si cornée vascularisée ou<br />
manipulations de l’iris<br />
Traitement:<br />
si petit: stéroides + anti-glaucome PRN<br />
si important: lavage CA
Élévation tension intra-oculaire<br />
Signe: greffe anormalement claire<br />
Facteurs de risque:<br />
aphaquie<br />
glaucome pré-existent<br />
Causes:<br />
Viscoélastiques<br />
“Crowding de l’angle”: sutures trop serrées ou<br />
diamètre du donneur trop petit p/r au receveur
Élévation tension intra-oculaire<br />
Si chambre antérieure étroite:<br />
bloc pupillaire<br />
fuite de plaie diffuse avec mouvement antérieur de<br />
l’iris bloquant l’angle<br />
Glaucome malin<br />
Indications irridectomie:<br />
aphaquie<br />
AC IOL<br />
inflammation sévère<br />
Tx = médical
Tension intra-oculaire basse<br />
Signe: greffe anormalement oedematiée<br />
Causes:<br />
Uvéite: ↓ sécrétion humeur aqueuse<br />
Décollement choroidien:<br />
associé à iridocyclite et hypotonie<br />
résolution spontannée habituelle<br />
Tx: Stéroides topiques + cycloplégiques<br />
Drainage si CA reste étroite et PAS se forment<br />
Cyclodialyse<br />
Perforation sclère
Décompensation primaire<br />
Dysfonction endothélium<br />
du donneur<br />
Diagnostic d’exclusion:<br />
r/o hypotonie, déficit<br />
épithélial, inflammation<br />
sévère…<br />
Secondaire à mauvais<br />
tissu, préservation<br />
inadéquate ou trauma<br />
chirurgical<br />
Incidence < 5%<br />
Tx: répéter la greffe
Complications postopératoires<br />
tardives<br />
Kératites bactériennes:<br />
Incidence ≈ 5%<br />
≈ 50% surviennent > 6<br />
mois post-op<br />
+ souvent:<br />
S. aureus<br />
Staph coag –<br />
Streptocoques<br />
Gram -: S. marcescens,<br />
P. aeruginosa,<br />
Klebsiella
Complications postopératoires<br />
tardives<br />
Kératopathie cristalline:<br />
S. viridans
Complications postopératoires<br />
tardives<br />
Facteurs de risque:<br />
Déficit épithélial persistant<br />
Suture lâche ou brisée<br />
Manipulation suture<br />
BCL<br />
Utilisation chronique stéroïdes et/ ou ATB<br />
Cultures<br />
Biopsie PRN<br />
Gouttes fortifiées
Abcès stériles<br />
Au niveau d’une<br />
suture<br />
Receveur<br />
Multiples<br />
Pas de déficit<br />
épithélial
Complications postopératoires<br />
tardives<br />
Récidive HSV:<br />
Taux ≈ 10 à 18% 1 à 3<br />
ans post-op<br />
Ulcère dendritique ou<br />
géographique jonction<br />
greffon ou ulcère<br />
atypique<br />
Peut être difficile à<br />
différencier d’un rejet:<br />
stéroïdes + anti-viraux
Complications postopératoires<br />
tardives<br />
Déhiscence de plaie:<br />
Si suture mal placée<br />
ou lâche<br />
Après retrait suture<br />
Autre: trauma<br />
Essayer de garder<br />
surjet au moins 1 an
Complications postopératoires<br />
tardives<br />
Décollement de la<br />
Descemet:<br />
Cornée très<br />
oedémateuse<br />
Feuillet derrière greffe<br />
Peut → échec greffe<br />
Essayer Yag
Complications postopératoires<br />
tardives<br />
‘Epithelial<br />
downgrowth’<br />
‘Stromal ingrowth’<br />
Membrane fibreuse<br />
rétrocornéenne<br />
Entre Descemet et<br />
endo<br />
Vue après rejet endo<br />
ou inflammation sévère<br />
Métaplasie de l’endo<br />
en fibroblastes
Complications postopératoires<br />
tardives<br />
Mydriase persistante<br />
Glaucome<br />
Cataracte<br />
Troubles rétiniens:<br />
Décollement rétine<br />
CME<br />
Dommage phototoxique à la macula
Rejet<br />
≈ 25% des patients recevant greffe vont<br />
avoir au moins 1 épisode de rejet<br />
De ceux-ci, ≈ 20% sont irréversibles<br />
Diagnostiqué si greffe a été claire au moins<br />
10 à 14 jours<br />
Survient le + souvent dans la 1 er année,<br />
mais peut débuter des années + tard
Rejet<br />
Facteurs de risque:<br />
Probable: - vaisseaux cornéens<br />
- décompensation précédente<br />
Possible: - patient jeune (< 40 ans)<br />
- greffe très large ou eccentrique<br />
- “mismatch” des HLA
Rejet épithélial<br />
Ligne ondulé<br />
surélevée<br />
Débute souvent près<br />
d’un vx à la jonction<br />
greffe-hôte<br />
Début ≈ 3 mois postop<br />
Fréquence ≈ 10%<br />
Souvent asx et ‘selflimited’
Rejet épithélial<br />
Ligne ondulé<br />
surélevée<br />
Débute souvent près<br />
d’un vx à la jonction<br />
greffe-hôte<br />
Début ≈ 3 mois postop<br />
Fréquence ≈ 10%<br />
Souvent asx et ‘selflimited’
Infiltrats sub-épithéliaux<br />
≈ infiltrats EKC:<br />
Blancs, dispersés,<br />
sous-Bowman<br />
N’atteint que la greffe<br />
Légère uvéite<br />
secondaire possible<br />
Souvent<br />
asymptomatique<br />
Fréquence ≈ 15%<br />
Début moyen ≈ 10<br />
mois post-op
Rejet stromal<br />
‘Haze’ stromal pleine épaisseur de la cornée<br />
périphérique<br />
Habituellement près d’un vx<br />
Apparition soudaine<br />
Habituellement pas isolé: en association<br />
avec et masqué par rejet endothélial
Rejet endothélial<br />
Le + significatif<br />
↓ AV, douleur,<br />
photophobie, rougeur,<br />
larmoiement<br />
Épaississement<br />
cornéen peut être seul<br />
signe<br />
KP’s diffus ou en<br />
ligne (ligne de<br />
Khodadoust)
Rejet endothélial<br />
Œdème cornéen diffus<br />
ou sectoriel (derrière<br />
ligne de KP’s)<br />
Uvéite antérieure:<br />
légère à modérée<br />
HTO possible
Rejet endothélial<br />
Œdème cornéen diffus<br />
ou sectoriel (derrière<br />
ligne de KP’s)<br />
Uvéite antérieure:<br />
légère à modérée<br />
HTO possible
Rejet endothélial<br />
Œdème cornéen diffus<br />
ou sectoriel (derrière<br />
ligne de KP’s)<br />
Uvéite antérieure:<br />
légère à modérée<br />
HTO possible
Traitement du rejet<br />
Diagnostic et traitement précoces très<br />
importants<br />
Rejet épithélial et stromal:<br />
Stéroïdes QID<br />
Sevrage sur 1 mois
Traitement du rejet<br />
Rejet endothélial<br />
Stéroïdes q 1 heure le jour + onguent HS<br />
Sevrage sur plusieurs semaines à mois<br />
Stéroïdes péri-bulbaires<br />
Stéroïdes systémiques<br />
Immunosuppresseurs: cyclosporine<br />
Si pas d’amélioration après 3 à 4 semaines:<br />
échec de la greffe<br />
Sevrage progressif des stéroïdes
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