DAVI Kokou Mawulé. Pratique de l'éducation thérapeutique dans la ...

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ANNEXE 2 : CARACTERISTIQUES DU PROGRAMME EDUCATIF QUESTIONNAIRE A remplir par l’enquêteur avec le responsable des activités d’éducation. QUESTIONS INTRODUCTIVES (situation d’enquête) Le service NOM DE L’ETABLISSEMENT …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Le responsable (la personne interviewée) TITRE(S) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………….…………………… ……………………………………………………………………………………………. FONCTION(S) DANS L’INSTITUTION (et depuis combien de temps) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… FORMATION …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………… GENERALITES ET OBJECTIFS DU PROGRAMME 1. INTITULE DU PROGRAMME/PLAN EDUCATIF …………………………………………………………………………………………… ………………….……………………..……………………………………………….… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. OBJECTIFS Liste des principaux objectifs du programme éducatif : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 26
GRANDS AXES ORGANISATIONNELS 3. Cadre des activités éducatives (cocher une ou plusieurs cases) consultation libérale domicile autre (préciser) …………………………………………………………………. 4. Lien des activités éducatives avec les soins médicaux (consultation et soins) Les activités éducatives sont : pratiquées en même temps qu’un bilan ou des soins séparées des soins (intervention éducative seule) cela dépend Remarques ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………..………………………..………………. …..………………………………………………………..………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………..………………………..………………. ….………………… 5. Le programme éducatif comporte-t-il plusieurs sessions ? .. Oui…………………………….si oui, passer à la question 6 .. Non……………………………si non, passer à la question 10 .. Parfois……..………………….si parfois, passer à la question 6 6. Quel est le nombre de sessions ? ……………………………………………………. 7. Quelle est la fréquence des sessions ? ………………………………….…………… (par semaine, par mois, par an…) 8. Quelle est la période sur laquelle est prévu le programme éducatif dans son ensemble ? ……………………………………………………………………………….. 9. Quelle est la durée de chacune des sessions ? 1ère session : ……………………………………………………………………. 2ème session : ……………………………..……………………………………. 27
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