Déclaration de sinistre frais médicaux - Delta Lloyd Life

Delta Lloyd Life SA
Avenue Fonsny 38
B – 1060 Bruxelles
Téléphone (direct) : +32 (0)2 238 85 55
Fax (direct) : + 32 (0)2 238 88 46
E-mail : medicalclaims@deltalloydlife.be
www.deltalloydlife.be
Delta Lloyd Life
CONFIDENTIEL
Déclaration de sinistre frais médicaux
Hospitalisation
Nom de l’organisateur: ………………………………………………..………
Numéro de police: …………..….………………………………………….….
Numéro Assurcard du patient: 006 - ……………………………………..
Entreprise d'assurances agréée sous le n° de code 1 67 pour les branches vie 21, 22, 23 et 27, la branche 26 capitalisation
ainsi que toutes les branches IARD sauf crédit, caution et assistance (A.R. 29.3.79 - 18.1.82 - 17.10.88 - 30.3.93 - M.B.
14.7.79 - 23.1.82 - 4.11.88 - 7.5.93 - 10.8.03) dont le siège social est situé Avenue Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique –
TVA BE 0403 280 171, RPM Bruxelles –Delta Lloyd Bank: 646-0302680-54 - IBAN BE42 6460 3026 8054 –
BIC BNAGBEBB
DLL – DS MC HOSPI- F - 01.2009

Ce document doit être complété et signé par l’assuré et adressé à Delta Lloyd Life, à
l’attention du médecin-conseil Medical Claims.
Données personnelles
Nom et prénom de l’assuré principal : ………….................……………...……………...……………..
Adresse : ……………………………………...……………...……………...……………...……………...
Code postal : ………………………………….……………...……………...……………....……………..
Localité : ………………………………….……………...……………...……………....…………............
Téléphone / GSM : ……………………….……………......………………...……………....…………...
Date de naissance : / /
Numéro de compte bancaire de l’assuré principal : - -
IBAN: BE BIC
Nom et prénom du patient : .…………...……………...……………...……………...………………………
Adresse : …………………………………...……………...……………...……………...……………….......
Code postal : ………………………………….……………...……………...……………...….……………..
Localité : ………………………………….……………...……………...……………...….………................
Date de naissance : / /
Lien de parenté avec l’assuré principal (cochez si d’application) :
conjoint(e), enfant à charge, autre : ......................................................................................
Nom et numéro de téléphone du médecin traitant : ...….…………...……………...……..……………...
.……….……………...……………...……………...……………….……………...……………...……….....
Le bénéficiaire des soins est-il couvert par une police d’assurance accordant les mêmes couvertures
auprès de Delta Lloyd Life ou d’une autre compagnie ? Oui Non
Si OUI, dénomination et adresse de la compagnie et n° de police :
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Données de la mutuelle (répondre aux questions ou coller une vignette mutuelle)
Nom de la mutuelle : …………………………………………………………………………………………
N° d’affiliation : .......................................................................................................................................
Dénomination et adresse : .....................................................................................................................
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Couverture souscrite (cochez si d’application)
Assurance complémentaire Assurance hospitalisation
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Raison de l’admission
Maladie : (cochez si d’application)
Diagnostic médical (raison de l’admission) : …………………………….……………...……...…
Début de l’affection : / /
Nature de l’intervention (chirurgicale) : ....…………………….…………………...……………....
Date de l’intervention (chirurgicale) : / /
Période d’hospitalisation : / / au / /
Nom et adresse de l’établissement de soins : ……..………..………………………...……..........
………….……………….……………...……………...……………...……………...………..…….....
Choix de la chambre (cochez si d’application)
Chambre particulière Chambre commune ou à 2 lits
Avez-vous utilisé votre Assurcard ? Oui Non
Maladie grave : (cochez si d’application)
Diagnostic : ………….…….……………...……………...……………...………………………....
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Veuillez nous transmettre annuellement un protocole récent avec mention du traitement à suivre.
Accident (cochez si d’application)
Accident de la vie privée sans tiers impliqué Accident de la circulation*
Accident durant une activité sportive* Accident du travail*
Accident sur le chemin du travail* Accident vers, de ou à l’école*
* Veuillez mentionner dans le paragraphe prévu à cet effet : la description des circonstances dans lesquelles
l’accident est survenu, les coordonnées d’un éventuel tiers responsable et ses données d’assurance, le numéro de
PV dans le cas d’un accident de la circulation et/ou d’une lésion à la suite d’une agression.
Description détaillée de l’accident :
…………………………………………………………………………………………………………..
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Date de l’accident : / / heure : ……… : ………..
Y a-t-il un tiers impliqué ? (cochez si d’application)
Oui (si oui, veuillez compléter les données reprises ci-dessous)
Non
Données de la partie adverse impliquée :
Nom et prénom : ………………………………………..………………………………………….
Adresse :…………………………….……………………...……………………………………….
Assurance (nom + numéro de police) :……….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
A compléter uniquement en cas d’accident de la circulation et/ou en cas de lésion à la suite
d’une agression.
Numéro de PV : Rédigé le : / /
Etes-vous en faute ? Oui Non
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Documents à ajouter à cette déclaration :
• Factures d'hospitalisation (documents originaux)
• Copie des attestations de soins donnés avec mention des honoraires réellement payés
• Détail du remboursement de la mutuelle
• Copie des prescriptions médicales éventuelles et modèle original BVAC ou 704 F/N, reçu de votre pharmacien
Le soussigné certifie que les réponses précédentes sont complètes et conformes à la vérité.
Il marque accord sur le fait que Delta Lloyd Life traite les données susmentionnées,
moyennant respect de la loi sur la protection de la vie privée, en vue de la fourniture et de la
gestion des services d’assurance en général, y compris l’établissement de statistiques.
La personne concernée a un droit de regard sur ses données et peut, le cas échéant, les faire
corriger. Les données relatives à la santé peuvent uniquement être traitées sous la
responsabilité d’un professionnel des soins de santé et l’accès à ces données est limité aux
personnes qui en ont besoin pour l’exercice de leurs tâches.
Delta Lloyd Life ne communiquera pas ces données à des tiers. Le soussigné marque
cependant accord pour que Delta Lloyd Life communique ces données pour autant qu’il y ait
dans son chef une obligation légale ou contractuelle ou un intérêt légitime.
Lieu :…………………………………………… Date : / /
Signature de l’assuré principal
(précédé de “certifié sincère”)
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