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2. COORDONNEES DU SERVICE SOCIAL ou <strong>de</strong> l'organisme <strong>de</strong> tutelle sollicité pour la constitution <strong>de</strong> votre dossier<br />
Mme M. : ……………………………………..<br />
Cachet <strong>de</strong> l'organisme : Organisme : …………………………………<br />
Téléphone : …………………………………<br />
3. CONDITIONS DU LOGEMENT ACTUEL<br />
Type <strong>de</strong> logement :<br />
Maison Appartement Chambre Caravane Autre : …………………<br />
Statut :<br />
Propriétaire Accédant Locataire parc privé Locataire parc public Hébergé<br />
Procédure d'expulsion engagée : Non Oui<br />
Si oui : Comman<strong>de</strong>ment <strong>de</strong> payer Assignation Bail résilié Comman<strong>de</strong>ment <strong>de</strong> quitter les lieux<br />
4. RESSOURCES MENSUELLES (calculées sur la moyenne <strong>de</strong>s 3 <strong>de</strong>rniers mois)<br />
pour chaque personne vivant dans le logement<br />
Type <strong>de</strong> ressources Monsieur Madame<br />
Revenu(s) professionnel(s)<br />
Retraite principale<br />
Retraite(s) complémentaire(s)<br />
Allocation chômage<br />
RSA<br />
In<strong>de</strong>mnités journalières liées à la santé<br />
AAH<br />
Pension d'invalidité<br />
Prestations familiales (hors ai<strong>de</strong>s au logement)<br />
(Préciser) …………………………………..<br />
………………………………………………<br />
………………………………………………<br />
………………………………………………<br />
Pension alimentaire<br />
Autres ressources mensuelles (préciser)<br />
TOTAL <strong>de</strong>s ressources mensuelles du foyer :<br />
Montant <strong>de</strong> l'allocation logement :<br />
APL ALF ALS<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
…………………………<br />
Autres personnes<br />
vivant au foyer<br />
………………………<br />
………………………<br />
………………………<br />
………………………<br />
………………………<br />
5. CHARGES COURANTES (nature et montant)<br />
Nature <strong>de</strong>s charges Montant mensuel<br />
Loyer du logement actuel (hors charges), participation à<br />
l'hébergement ou frais d'accession<br />
Charges locatives<br />
Pension alimentaire<br />
Remboursement plan <strong>de</strong> suren<strong>de</strong>ttement Banque <strong>de</strong> France<br />
Eau (si non inclus dans les charges locatives)<br />
Electricité<br />
Gaz<br />
Autres énergies (préciser) :<br />
Assurance habitation et/ou voiture<br />
Autres assurances (préciser) :<br />
Téléphone<br />
Mutuelles/santé<br />
Transports<br />
Frais <strong>de</strong> scolarité<br />
Taxes et impôts<br />
Autres charges/imprévus (préciser) :<br />
TOTAL <strong>de</strong>s charges courantes :<br />
6. CREDITS ET DETTES<br />
CREDITS DETTES<br />
Objet Organisme<br />
Montant<br />
mensuel<br />
Date <strong>de</strong> fin Objet Organisme Montant<br />
TOTAL : TOTAL :<br />
EN CAS DE SURENDETTEMENT :<br />
Dossier Banque <strong>de</strong> France envisagé : OUI NON<br />
déposé : OUI NON Date <strong>de</strong> dépôt : ……………………………..<br />
Décision (moratoire, plan <strong>de</strong> remboursement,…) Préciser la date <strong>de</strong> début et la date <strong>de</strong> fin :<br />
……………………………………………………………………………………………………………….<br />
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