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7. MOTIFS DE LA DEMANDE
AIDE A L'ENTREE dans un logement
Existe-t-il des possibilités de cautionnement
- Par une personne de votre entourage (uniquement pour
les logements privés 1 )? OUI NON
- Par un collecteur du 1 % (CILSE, GIF,…) ? OUI NON
Les avez-vous sollicités ? OUI NON
Si non, pourquoi ? : ……………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Avez-vous fait l'avance des frais d'entrée ? OUI NON
(Fournir les justificatifs)
Expliquez les raisons de votre recherche d’un
logement (hébergement par un tiers, hébergement collectif,
loyer trop cher, séparation, expulsion, vente du logement,
etc.) :
AIDE AU MAINTIEN dans le logement
EN CAS D'IMPAYES DE LOYER
Disposez-vous d’un cautionnement
- Par une personne physique ? OUI NON
- Par un collecteur du 1 % (CILSE, GIF,…) ? OUI NON
L'avez-vous sollicité ? OUI NON
Si non, pourquoi ? (en cas d’insolvabilité de la caution
personnelle, fournir des justificatifs: dernier avis d'imposition,
ressources et charges des 3 derniers mois) : …………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
EN CAS D'IMPAYES D'ENERGIE
Avez-vous sollicité les tarifs sociaux de l'énergie (Tarif Première
Nécessité pour l'électricité et Tarif Spécial de Solidarité pour le gaz)
OUI NON
DANS TOUS LES CAS
Expliquez les raisons de votre impayé actuel et les
démarches effectuées pour y faire face :
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je (nous) soussigné(e)(s), ………………………………………………………………………………………………………, certifie (certifions)
exacts les renseignements communiqués.
Je (nous ) suis (sommes) informé(e)(s) de l’informatisation des données me (nous) concernant pour le traitement du dossier2 .
Je (nous ) autorise(autorisons) le versement des aides accordées aux tiers concernés.
Date : ………………………..
Signature(s) : Monsieur : Madame :
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
DECISION
Frais d’entrée dans les lieux Impayés de loyer et / ou de charges Impayés d’énergie
Cautionnement Mise en jeu du cautionnement (…… mois)
Accord cautionnement pour une durée de ………………… mois, à compter du …………………………………………
Accord secours : ……………………. € ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sursis : motif : …………………………………………………………………………………………………………………….
………... …………………………………………………………………………………………………………………………………
Refus : motif : …………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Commentaires : …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Fait à Annecy, le ……………………….. P/ le Président du Conseil Général
1 Cf artIcle 55 de la loi de Mobilisation pour le Logement et la Lutte contre l'Exclusion
2 LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES, ARTICLE 27 : « Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que
pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d’accès dans les conditions prévues
par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés », modifiée par la loi n° 2004-801 du 06.08.2004
Imprimé validé en janvier 2010
Demande d’intervention au titre du Fonds de Solidarité
pour le Logement (FSL)
Imprimé à compléter : par le locataire ou futur locataire
Joindre les pièces demandées (annexe 1)
avec le bailleur (annexe 2)
par le fournisseur d'énergie (annexe 3)
par le travailleur social (annexe 4) (concerne les aides au maintien)
Dossier à envoyer au Secrétariat du FSL – 26 avenue de Chevêne – CS 42220 – 74023 ANNECY CEDEX
Précisez la (les) aide(s) dont vous souhaitez bénéficier et cochez la (les) case(s) correspondante(s)
Vous entrez dans un premier ou un nouveau logement : les aides à l’accès au logement
Frais d’entrée dans les lieux (le dossier doit être réceptionné par le Secrétariat au plus tard dans le mois suivant la signature du bail)
Cautionnement (le dossier doit être réceptionné par le Secrétariat impérativement avant la date d’effet du bail)
Vous avez des impayés relatifs à votre logement : les aides au maintien dans le logement
Impayés de loyer et / ou de charges et / ou mise en jeu de cautionnement
Impayés d’énergie
Ces demandes doivent obligatoirement être constituées avec l'appui d'un travailleur social
1. ETAT CIVIL
Tous les renseignements demandés sont nécessaires à l’instruction de votre dossier
N° CAF: ……………………… N° MSA : .................................................. (obligatoire si vous êtes allocataire)
Composition actuelle de votre foyer :
NOM Prénom
Madame
Nom de jeune fille :
Monsieur
Enfants
Autres*
* Précisez le lien de parenté
Direction de la Prévention et du Développement Social
26 avenue de Chevêne – CS 42220 – 74023 ANNECY CEDEX
Tel : 04 50 33 22 00 Fax : 04 50 33 22 31
Date de
naissance
Situation
(emploi ou autre, scolarité)
Situation familiale : marié(e) célibataire union libre veuf(ve) divorcé(e) séparé(e)
Adresse actuelle : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………. Commune : ………………………………………………………………………………………….
Téléphone : …………………………………………
1

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2. COORDONNEES DU SERVICE SOCIAL ou de l'organisme de tutelle sollicité pour la constitution de votre dossier
Mme M. : ……………………………………..
Cachet de l'organisme : Organisme : …………………………………
Téléphone : …………………………………
3. CONDITIONS DU LOGEMENT ACTUEL
Type de logement :
Maison Appartement Chambre Caravane Autre : …………………
Statut :
Propriétaire Accédant Locataire parc privé Locataire parc public Hébergé
Procédure d'expulsion engagée : Non Oui
Si oui : Commandement de payer Assignation Bail résilié Commandement de quitter les lieux
4. RESSOURCES MENSUELLES (calculées sur la moyenne des 3 derniers mois)
pour chaque personne vivant dans le logement
Type de ressources Monsieur Madame
Revenu(s) professionnel(s)
Retraite principale
Retraite(s) complémentaire(s)
Allocation chômage
RSA
Indemnités journalières liées à la santé
AAH
Pension d'invalidité
Prestations familiales (hors aides au logement)
(Préciser) …………………………………..
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Pension alimentaire
Autres ressources mensuelles (préciser)
TOTAL des ressources mensuelles du foyer :
Montant de l'allocation logement :
APL ALF ALS
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
Autres personnes
vivant au foyer
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
5. CHARGES COURANTES (nature et montant)
Nature des charges Montant mensuel
Loyer du logement actuel (hors charges), participation à
l'hébergement ou frais d'accession
Charges locatives
Pension alimentaire
Remboursement plan de surendettement Banque de France
Eau (si non inclus dans les charges locatives)
Electricité
Gaz
Autres énergies (préciser) :
Assurance habitation et/ou voiture
Autres assurances (préciser) :
Téléphone
Mutuelles/santé
Transports
Frais de scolarité
Taxes et impôts
Autres charges/imprévus (préciser) :
TOTAL des charges courantes :
6. CREDITS ET DETTES
CREDITS DETTES
Objet Organisme
Montant
mensuel
Date de fin Objet Organisme Montant
TOTAL : TOTAL :
EN CAS DE SURENDETTEMENT :
Dossier Banque de France envisagé : OUI NON
déposé : OUI NON Date de dépôt : ……………………………..
Décision (moratoire, plan de remboursement,…) Préciser la date de début et la date de fin :
……………………………………………………………………………………………………………….
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