MASTER RECHERCHE BIOLOGIE SANTE DE LILLE
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<strong>MASTER</strong> <strong>RECHERCHE</strong> <strong>BIOLOGIE</strong> <strong>SANTE</strong> <strong>DE</strong> <strong>LILLE</strong><br />
(co-habilité Université des Sciences et Technologies – Lille1 et Université du Droit et de la Santé – Lille 2)<br />
<strong>MASTER</strong> <strong>RECHERCHE</strong> 2 ème année – Spécialité « <strong>BIOLOGIE</strong>-<strong>SANTE</strong> »<br />
Fiche de pré - inscription Année Universitaire 2012- 2013<br />
Nom : ........................................................... Prénom : ...................................................<br />
(Pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille suivi de épouse X...)<br />
Date de naissance : ................................. Lieu de naissance : ............................................<br />
Nationalité : .........................................<br />
Adresse : .............................................................................................................................<br />
................................Code Postal : .........................Ville : ………………………………………………...<br />
: .....................................<br />
Durée de préparation du <strong>MASTER</strong> 2 : 1 an 2 ans <br />
Pour les internes, précisez si vous effectuez le <strong>MASTER</strong> 2 au cours de " l'année recherche" :<br />
oui non <br />
Pour les étudiants étrangers, précisez si vous bénéficiez d'une aide financière de votre pays d'origine :<br />
oui non <br />
Secrétariat : Responsables :<br />
Anne Tiliakos Prof. Bernard Sablonnière INSERM U-837, JPARC<br />
Faculté de Médecine, pôle recherche (bernard.sablonniere@inserm.fr)<br />
Place de Verdun, 59000 <strong>LILLE</strong> Prof. Philippe Delannoy UGSF, UMR CNRS/USTL, 8576<br />
Tél : 03 20 62 35 32 (philippe.delannoy@univ-lille1.fr)<br />
Anne.tiliakos@univ-lille2.fr http://193.51.50.30/master/
1 - ORIGINE UNIVERSITAIRE : Médecine Pharmacie Chirurgie Dentaire Vétérinaire <br />
2- CURRICULUM VITAE<br />
2-1 Année d'études 2011-2012 : ..........................................................................................................<br />
2-2 Master 1 ère année (joindre photocopie) ou son équivalent<br />
Oui Année d'obtention : En cours de validation Non <br />
Précisez ci - dessous, les U.E. obtenues et/ou en cours de validation :<br />
1 : .....................................................................................................................................................................<br />
2 : .....................................................................................................................................................................<br />
3 : .....................................................................................................................................................................<br />
2-3 Autres diplômes obtenus : précisez la date et le lieu d'obtention, joindre les photocopies<br />
(Pour les internes, précisez également la date de l’E.C.N. et la discipline)<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
2-4 Stages spécialisés - Publications éventuelles (joindre la liste) :<br />
...................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................<br />
3- MOTIVATIONS<br />
Indiquez sur une lettre séparée les raisons qui motivent votre inscription et le (ou les) buts poursuivis<br />
- Après le Master, souhaitez vous préparer une thèse d’Université : oui non <br />
- Si oui, envisagez-vous de demander une allocation de recherche : oui non <br />
4 - PARCOURS ENVISAGE ......................................................................................................………………............……..<br />
5 - TERRAIN <strong>DE</strong> STAGE (joindre l'accord du responsable*) : Nom du Responsable du Laboratoire d’Accueil<br />
.......................................................................................................................................................................................<br />
5-1 N° de l’Equipe : ...............................................................................................................................<br />
5-2 Tuteur : ...........................................................................................................................................<br />
* accord donné sous réserve de l'avis du jury d'entrée<br />
Secrétariat : Responsables :<br />
Anne Tiliakos Prof. Bernard Sablonnière INSERM U-837, JPARC<br />
Faculté de Médecine, pôle recherche (bernard.sablonniere@inserm.fr)<br />
Place de Verdun, 59000 <strong>LILLE</strong> Prof. Philippe Delannoy UGSF, UMR CNRS/USTL, 8576<br />
Tél : 03 20 62 35 32 (philippe.delannoy@univ-lille1.fr)<br />
Anne.tiliakos@univ-lille2.fr http://193.51.50.30/master/
PRE - INSCRIPTION - Année universitaire 2012 – 2013<br />
Liste récapitulative des pièces à fournir<br />
Curriculum vitae détaillé<br />
(indiquer notamment la liste des stages spécialisés effectués, la liste des publications éventuelles, ...)<br />
Copie des diplômes ou des titres obtenus :<br />
- Master 1 ère année ou son équivalent ;<br />
- doctorat, diplôme(s) d'Université... ;<br />
- copie de l'attestation de classement aux épreuves de l’E.C.N. pour les internes en fonction ;<br />
- ou, pour les autres candidats, certificats de scolarité pour l'année universitaire 2011-2012.<br />
et attestation de validation du 2 ème cycle.<br />
POUR TOUS LES CANDIDATS :<br />
Copie du <strong>MASTER</strong> 1 ère année<br />
Lettre exposant les raisons qui motivent la demande d'inscription au <strong>MASTER</strong> <strong>RECHERCHE</strong> 2 e année et le ou les<br />
buts poursuivis (ne pas utiliser de recto - verso, écrire sur 2 pages si nécessaire).<br />
Accord écrit du Responsable d'un laboratoire d'accueil du <strong>MASTER</strong> .<br />
La liste des laboratoires d’accueil susceptibles de vous encadrer se trouve sur le site de l’Ecole Doctorale : http://www.edbsl.net<br />
1 photo d'identité<br />
DATE IMPERATIVE <strong>DE</strong> RECEPTION <strong>DE</strong>S DOSSIERS AU SECRETARIAT :<br />
VENDREDI 22 JUIN 2012<br />
INSCRIPTION <strong>DE</strong>FINITIVE<br />
Elle sera permise après l’avis du jury d’entrée des candidats pré-inscrits au début du mois de juillet 2012<br />
Secrétariat : Responsables :<br />
Anne Tiliakos Prof. Bernard Sablonnière INSERM U-837, JPARC<br />
Faculté de Médecine, pôle recherche (bernard.sablonniere@inserm.fr)<br />
Place de Verdun, 59000 <strong>LILLE</strong> Prof. Philippe Delannoy UGSF, UMR CNRS/USTL, 8576<br />
Tél : 03 20 62 35 32 (philippe.delannoy@univ-lille1.fr)<br />
Anne.tiliakos@univ-lille2.fr http://193.51.50.30/master/
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