DIPLÔME SPÉCIAL EN MICRO-FINANCE - Réseau Européen de la ...
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1. R<strong>EN</strong>SEIGNEM<strong>EN</strong>TS PERSONNELS<br />
1.1. I<strong>de</strong>ntité<br />
DOSSIER D’ADMISSION<br />
MERCI DE REMPLIR L’ADRESSE PRIVÉE ET L’ADRESSE PROFESSIONNELLE<br />
Certaines <strong>de</strong> ces informations vous sont <strong>de</strong>mandées afin <strong>de</strong> pouvoir vous prévenir en cas <strong>de</strong> force majeure<br />
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Lieu et Date <strong>de</strong> naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : M / F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
1.2. Adresse privée<br />
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . . . . . . Bte : . . . . . . .<br />
Co<strong>de</strong> postal : . . . . . . . . . . . . . . . Localité :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GSM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
1.3. Adresse professionnelle<br />
Société : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Secteur d’activité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Fonction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N° : . . . . . . . . . . . . . . . Bte : . . . . . . . . . . .<br />
Co<strong>de</strong> postal : . . . . . . . . . . . . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Téléphone (n° général) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Téléphone (n° direct) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GSM ( * )<br />
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail ( * )<br />
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
CONFID<strong>EN</strong>TIEL<br />
DSMF<br />
Ces données personnelles sont <strong>de</strong>stinées uniquement à <strong>la</strong> gestion par ICHEC-<strong>EN</strong>TREPRISES <strong>de</strong> votre dossier d'inscription pendant toute <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> votre formation.<br />
Vos données personnelles ne seront pas transmises à un tiers. Vous bénéficiez d'un droit d'accès et <strong>de</strong> rectification. La politique <strong>de</strong> respect <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie privée par ICHEC-<br />
<strong>EN</strong>TREPRISES est accessible sur le site www.ichec-entreprises.be.<br />
( * ) Les informations (inscription, confirmation, etc.) re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> formation à <strong>la</strong>quelle vous vous êtes inscrit(e) vous seront envoyées principalement par e-mail.<br />
Votre numéro <strong>de</strong> GSM ne sera utilisé par le coordonnateur <strong>de</strong> ce programme qu'en cas d'absolue nécessité.<br />
A quelle adresse e-mail pouvons-nous vous envoyer, le cas échéant, <strong>de</strong>s informations concernant le DSMF ?<br />
r Adresse privée r Adresse professionnelle<br />
REMARQUE : Ce document doit être adressé sous pli fermé à l’attention <strong>de</strong> Martine Weynants<br />
ICHEC-Entreprises - Boulevard Brand Whitlock, 2 - B-1150 Bruxelles<br />
et/ou faxé au fax : +32(0)2 739 38 49<br />
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