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Les accidents de la cheville en gymnastique Ankle Injuries in ...

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FEDERATION INTERNATIONALE<br />

DE GYMNASTIQUE<br />

Information médicale<br />

Medical Information<br />

<strong>Les</strong> <strong>acci<strong>de</strong>nts</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

<strong>en</strong> <strong>gymnastique</strong><br />

<strong>Ankle</strong> <strong>Injuries</strong> <strong>in</strong> Gymnastics<br />

FIG Mars/March 2010 ©<br />

Par les / By<br />

Dr. Lubos Hrazdira (CZE)<br />

Dr. A. Jay B<strong>in</strong><strong>de</strong>r (USA)


LES ACCIDENTS DE LA CHEVILLE EN GYMNASTIQUE<br />

Assoc. Prof. Luboš Hrazdira, M.D., Ph.D., Membre <strong>de</strong> <strong>la</strong> Commission médicale <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />

FIG<br />

Dr Jay B<strong>in</strong><strong>de</strong>r, membre <strong>de</strong> <strong>la</strong> Commission médicale <strong>de</strong> <strong>la</strong> FIG<br />

En col<strong>la</strong>boration avec Mgr. L<strong>en</strong>ka Beránková, Ph.D.<br />

Introduction<br />

La blessure <strong>de</strong>s structures ligam<strong>en</strong>taires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>, <strong>en</strong> particulier du côté du<br />

versant péronier <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion, est une <strong>de</strong>s blessures les plus courantes <strong>de</strong><br />

l’appareil locomoteur. La <strong>de</strong>uxième <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nce <strong>la</strong> plus fréqu<strong>en</strong>te au niveau <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

sont les fractures, suivies par les blessures et lésions du carti<strong>la</strong>ge articu<strong>la</strong>ire <strong>de</strong><br />

l'astragale et du calcanéum.<br />

L’algorithme <strong>de</strong> diagnostic d’une blessure <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> se base sur le mécanisme,<br />

les circonstances, l’évaluation <strong>de</strong>s symptômes, l'observation cl<strong>in</strong>ique (gonflem<strong>en</strong>t<br />

local, hématome, corré<strong>la</strong>tion avec <strong>de</strong>s tests), l’exam<strong>en</strong> physique, les métho<strong>de</strong>s<br />

d’imagerie (radiographie, ultrasons, IRM) et l’arthroscopie. Le début du traitem<strong>en</strong>t et<br />

<strong>la</strong> stratégie du traitem<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong><strong>de</strong>nt <strong>de</strong> l'impot<strong>en</strong>ce fonctionnelle et du dé<strong>la</strong>i écoulé<br />

<strong>de</strong>puis <strong>la</strong> surv<strong>en</strong>ue du traumatisme.<br />

Anatomie et biomécanique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

Articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

Reliant <strong>la</strong> partie <strong>in</strong>férieure <strong>de</strong> jambe au pied, l’articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> comporte<br />

<strong>de</strong>ux parties pr<strong>in</strong>cipales: <strong>la</strong> partie supérieure, tibio-tarsi<strong>en</strong>ne, et <strong>la</strong> partie<br />

<strong>in</strong>férieure, astragalo-calcané<strong>en</strong>ne. Outre l’appareil ligam<strong>en</strong>taire <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>, un<br />

rôle important est joué par l’articu<strong>la</strong>tion fixe créée par les ligam<strong>en</strong>ts situés <strong>en</strong>tre les<br />

parties <strong>in</strong>férieures <strong>de</strong>s os <strong>de</strong> <strong>la</strong> jambe (partie distale du péroné et du tibia), <strong>la</strong><br />

syn<strong>de</strong>smose tibio-péroné<strong>en</strong>ne.<br />

Ligam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

<strong>Les</strong> ligam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> sont <strong>en</strong> forme d’év<strong>en</strong>tail.<br />

Partie <strong>la</strong>térale –complexe ligam<strong>en</strong>taire <strong>la</strong>téral:<br />

1) ligam<strong>en</strong>tum talofibu<strong>la</strong>re anterius (ligam<strong>en</strong>t péronéo-astragali<strong>en</strong> antérieur)<br />

(LFTA)<br />

2) ligam<strong>en</strong>tum calcaneofibu<strong>la</strong>re (ligam<strong>en</strong>t calcanéo-péroné<strong>en</strong>) (LFC)<br />

3) ligam<strong>en</strong>tum talofibu<strong>la</strong>re posterius (ligam<strong>en</strong>t péronéo-astragali<strong>en</strong> postérieur)<br />

(LFTP)<br />

Partie <strong>in</strong>terne – complexe ligam<strong>en</strong>taire <strong>in</strong>terne:<br />

1) ligam<strong>en</strong>tum <strong>de</strong>ltoi<strong>de</strong>um (ligam<strong>en</strong>t <strong>de</strong>ltoï<strong>de</strong>)<br />

2) ligam<strong>en</strong>tum tibiota<strong>la</strong>re posterius (ligam<strong>en</strong>t tibio-astragali<strong>en</strong> postérieur)<br />

3) ligam<strong>en</strong>tum tibiota<strong>la</strong>re anterius (ligam<strong>en</strong>t tibio-astragali<strong>en</strong> antérieur)<br />

Orig<strong>in</strong>es <strong>de</strong>s blessures<br />

Tout mécanisme al<strong>la</strong>nt au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong>s limites <strong>de</strong> résistance <strong>de</strong>s ligam<strong>en</strong>ts, t<strong>en</strong>dons,<br />

muscles et os est susceptible d’<strong>en</strong>g<strong>en</strong>drer <strong>de</strong>s blessures. Plusieurs facteurs particip<strong>en</strong>t<br />

à <strong>la</strong> surv<strong>en</strong>ue d’une blessure, et il arrive souv<strong>en</strong>t que ces facteurs soi<strong>en</strong>t reliés <strong>en</strong>tre<br />

eux. S’il est possible <strong>de</strong> prév<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> plupart d’<strong>en</strong>tre eux (qualité <strong>de</strong>s chaussures,<br />

1 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


conc<strong>en</strong>tration, exercices d’échauffem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> quantité suffisante, revêtem<strong>en</strong>t du terra<strong>in</strong><br />

<strong>de</strong> sport), nous n’avons pas prise sur différ<strong>en</strong>ts facteurs. En <strong>gymnastique</strong>, il s’agit<br />

souv<strong>en</strong>t d’un acci<strong>de</strong>nt banal: le sportif ou l’athlète se réceptionne sur le bord du tapis,<br />

il glisse sous ou à côté <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>g<strong>in</strong> ou il se blesse <strong>en</strong> effectuant un faux pas sur une<br />

surface <strong>in</strong>stable. <strong>Les</strong> autres facteurs pouvant égalem<strong>en</strong>t avoir un impact sur<br />

l’<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nce et le mécanisme <strong>de</strong> blessure <strong>en</strong> sport sont c<strong>la</strong>ssés <strong>en</strong> facteurs externes et<br />

<strong>in</strong>ternes:<br />

Facteurs <strong>in</strong>ternes<br />

• Prédisposition <strong>in</strong>dividuelle – les caractéristiques anthropologiques du sportif,<br />

notamm<strong>en</strong>t <strong>la</strong> structure et l’alignem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ses os, ses muscles et <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> son<br />

appareil ligam<strong>en</strong>taire.<br />

• Age – affecte <strong>la</strong> résistance mécanique <strong>de</strong>s tissus; les différ<strong>en</strong>tes catégories d’âge<br />

déterm<strong>in</strong><strong>en</strong>t <strong>en</strong> effet le type <strong>de</strong> blessures. A<strong>in</strong>si, les <strong>en</strong>fants sont <strong>en</strong>cl<strong>in</strong>s aux<br />

blessures osseuses, les adolesc<strong>en</strong>ts aux blessures dues à <strong>la</strong> croissance du carti<strong>la</strong>ge<br />

tandis que les adultes sont plus susceptibles <strong>de</strong> subir <strong>de</strong>s blessures aux ligam<strong>en</strong>ts<br />

et aux t<strong>en</strong>dons. La résistance du col<strong>la</strong>gène arrive à son pic à <strong>la</strong> f<strong>in</strong> <strong>de</strong> l’adolesc<strong>en</strong>ce<br />

avant <strong>de</strong> dim<strong>in</strong>uer au fur et à mesure que l’on pr<strong>en</strong>d <strong>de</strong> l’âge. <strong>Les</strong> <strong>in</strong>sertions<br />

ligam<strong>en</strong>taires et t<strong>en</strong>d<strong>in</strong>euses sont déterm<strong>in</strong>antes pour tous les athlètes mais plus<br />

particulièrem<strong>en</strong>t lorsqu’il s’agit d’<strong>en</strong>fants et d’adolesc<strong>en</strong>ts qui sont les tranches<br />

d’âge où les blessures survi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t le plus fréquemm<strong>en</strong>t.<br />

• Sexe –les différ<strong>en</strong>ces typiques <strong>en</strong>tre sportifs <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux sexes (hyper<strong>la</strong>xité,<br />

corpul<strong>en</strong>ce, puissance, force, différ<strong>en</strong>ces anatomiques, …) doiv<strong>en</strong>t être prises <strong>en</strong><br />

compte sous pe<strong>in</strong>e d’aboutir à <strong>de</strong>s blessures <strong>de</strong> surcharge causées par <strong>de</strong>s<br />

programmes d’<strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t mal étudiés.<br />

• Ma<strong>la</strong>die – les ma<strong>la</strong>dies <strong>in</strong>fectieuses peuv<strong>en</strong>t s’accompagner <strong>de</strong> modifications<br />

associées <strong>de</strong>s tissus <strong>de</strong> l’appareil locomoteur. Un <strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t prématuré et<br />

<strong>in</strong>adapté durant l’adolesc<strong>en</strong>ce, alors que <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die n’est pas complètem<strong>en</strong>t<br />

soignée, peut facilem<strong>en</strong>t m<strong>en</strong>er à une surcharge provoquant <strong>de</strong>s blessures aiguës.<br />

• Guérison et rééducation <strong>in</strong>complètes – lorsque <strong>la</strong> douleur disparaît par <strong>la</strong><br />

prise d’analgésiques ou par le biais d’<strong>in</strong>filtrations d’anesthésiants et <strong>de</strong><br />

corticostéroï<strong>de</strong>s, le sportif ne s<strong>en</strong>t pas <strong>la</strong> douleur protectrice <strong>de</strong>s tissus<br />

<strong>en</strong>dommagés et il cont<strong>in</strong>ue à imposer une surcharge à cet <strong>en</strong>droit, ce qui ne fait<br />

bi<strong>en</strong> souv<strong>en</strong>t que péjorer ou aggraver <strong>de</strong> manière répétée <strong>la</strong> situation. Ces<br />

microtraumatismes répétés provoqu<strong>en</strong>t une dégénéresc<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s tissus (due aux<br />

ruptures partielles et à un apport sangu<strong>in</strong> <strong>in</strong>suffisant) et ils peuv<strong>en</strong>t <strong>in</strong>duire une<br />

dim<strong>in</strong>ution supplém<strong>en</strong>taire <strong>de</strong> résistance pouvant m<strong>en</strong>er à une rupture <strong>de</strong>s t<strong>en</strong>dons<br />

ou <strong>de</strong>s ligam<strong>en</strong>ts.<br />

• Epuisem<strong>en</strong>t – <strong>la</strong> fatigue généralisée et localisée (appelée égalem<strong>en</strong>t<br />

épuisem<strong>en</strong>t) est c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t liée à <strong>la</strong> dim<strong>in</strong>ution <strong>de</strong> <strong>la</strong> performance et aux<br />

perturbations <strong>de</strong> <strong>la</strong> coord<strong>in</strong>ation. Par épuisem<strong>en</strong>t, un athlète peut être am<strong>en</strong>é à<br />

s’<strong>en</strong>traîner et à effectuer sa préparation physique <strong>de</strong> manière <strong>in</strong>suffisante, ce qui<br />

l’amène à commettre <strong>de</strong>s erreurs techniques. Le manque <strong>de</strong> relâchem<strong>en</strong>t, <strong>de</strong> repos<br />

ou <strong>de</strong> récupération peut égalem<strong>en</strong>t provoquer une défici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> puissance, <strong>de</strong><br />

force et d’<strong>en</strong>durance nécessaires à <strong>la</strong> performance, ce qui augm<strong>en</strong>te<br />

considérablem<strong>en</strong>t le risque <strong>de</strong> blessure.<br />

• Entraînem<strong>en</strong>t <strong>in</strong>adapté et surcharge d’<strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t – un <strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t<br />

<strong>in</strong>adapté et un sur<strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t sont <strong>de</strong>s facteurs décisifs provoquant <strong>de</strong>s blessures<br />

<strong>de</strong> surcharge et <strong>de</strong>s ma<strong>la</strong>dies. Lorsque le rythme <strong>de</strong>s <strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>ts est trop<br />

sout<strong>en</strong>u et/ou trop exigeant et lorsqu’il n’est pas adapté au niveau <strong>de</strong> condition<br />

physique et <strong>de</strong> santé <strong>de</strong> l’athlète, il arrive que l’on assiste au syndrome <strong>de</strong><br />

sur<strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t dont <strong>la</strong> manifestation est souv<strong>en</strong>t <strong>la</strong> «fatigue chronique».<br />

• Entraînem<strong>en</strong>t <strong>in</strong>suffisant – une préparation <strong>in</strong>suffisante à <strong>la</strong> performance<br />

sportive peut provoquer l’apparition <strong>de</strong> blessures et <strong>de</strong> défici<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> surcharge,<br />

notamm<strong>en</strong>t lorsque le sportif surestime ses capacités.<br />

2 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


• Exercices d’échauffem<strong>en</strong>t <strong>in</strong>suffisants – une <strong>in</strong>suffisance dans les exercices<br />

d’échauffem<strong>en</strong>t <strong>in</strong>terfère avec <strong>la</strong> coord<strong>in</strong>ation <strong>de</strong>s mouvem<strong>en</strong>ts. Le froid réduit<br />

l’apport sangu<strong>in</strong> vers les tissus, réduit l’é<strong>la</strong>sticité <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>rniers, accroît le tonus<br />

muscu<strong>la</strong>ire et ral<strong>en</strong>tit les réflexes et les contractions muscu<strong>la</strong>ires. <strong>Les</strong> mouvem<strong>en</strong>ts<br />

manquant <strong>de</strong> coord<strong>in</strong>ation sont un mécanisme courant <strong>de</strong> rupture partielle <strong>de</strong>s<br />

muscles et <strong>de</strong> défici<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s t<strong>en</strong>dons.<br />

• Défici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s stéréotypes dynamiques – <strong>la</strong> défici<strong>en</strong>ce fonctionnelle ou le<br />

stéréotype <strong>de</strong> mouvem<strong>en</strong>t défici<strong>en</strong>t après une longue pério<strong>de</strong> sans <strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t<br />

peuv<strong>en</strong>t être comp<strong>en</strong>sés par d’autres mouvem<strong>en</strong>ts, souv<strong>en</strong>t non coordonnés, ce<br />

qui provoque blessure ou surcharge.<br />

• Perte <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tration – le manque <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tration durant <strong>la</strong> performance<br />

sportive et une conc<strong>en</strong>tration <strong>in</strong>suffisante sur le mouvem<strong>en</strong>t peut provoquer <strong>de</strong><br />

sévères blessures dues au sport.<br />

• Vio<strong>la</strong>tion <strong>de</strong>s règles sportives – les pr<strong>in</strong>cipes régissant <strong>la</strong> pratique correcte et<br />

sûre d’un sport ont une gran<strong>de</strong> importance au niveau <strong>de</strong> <strong>la</strong> prév<strong>en</strong>tion; violer ou<br />

ignorer les règles <strong>de</strong> sécurité et <strong>de</strong> performance provoque souv<strong>en</strong>t l’apparition <strong>de</strong><br />

blessures.<br />

Facteurs externes<br />

• Salle <strong>de</strong> sport – peut avoir <strong>de</strong>s conséqu<strong>en</strong>ces considérables sur les blessures. <strong>Les</strong><br />

organisateurs <strong>de</strong> manifestations sportives sont t<strong>en</strong>us <strong>de</strong> garantir les meilleures<br />

conditions (équipem<strong>en</strong>t, tapis, sol, etc.). Le froid provoque un raidissem<strong>en</strong>t<br />

muscu<strong>la</strong>ire et perturbe <strong>la</strong> coord<strong>in</strong>ation <strong>de</strong>s mouvem<strong>en</strong>ts. Une chaleur et une<br />

humidité excessives peuv<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>dre les surfaces et les <strong>en</strong>g<strong>in</strong>s glissants ou am<strong>en</strong>er<br />

les athlètes à perdre prise.<br />

• Alcool – perturbe <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tration, amène un manque <strong>de</strong> s<strong>en</strong>s critique, gêne <strong>la</strong><br />

coord<strong>in</strong>ation <strong>de</strong>s mouvem<strong>en</strong>ts, ral<strong>en</strong>tit les réflexes.<br />

Mécanismes <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

Plus <strong>de</strong> 80 % <strong>de</strong> toutes les blessures <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> sont <strong>de</strong>s <strong>en</strong>torses <strong>en</strong> <strong>in</strong>version: le<br />

pied effectue souda<strong>in</strong>em<strong>en</strong>t une rotation <strong>en</strong> flexion p<strong>la</strong>ntaire et <strong>in</strong>version. Le sportif<br />

ress<strong>en</strong>t une douleur souda<strong>in</strong>e et aiguë dans <strong>la</strong> partie <strong>la</strong>térale <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>. Ce<br />

mécanisme <strong>de</strong> blessure <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> <strong>en</strong>dommage tout d’abord le ligam<strong>en</strong>t péronéoastragali<strong>en</strong><br />

antérieur, qui est égalem<strong>en</strong>t <strong>la</strong> structure <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> <strong>la</strong> plus souv<strong>en</strong>t<br />

blessée. Si le mécanisme <strong>de</strong> blessure ou <strong>de</strong> distorsion est plus sérieux (<strong>la</strong> force<br />

cont<strong>in</strong>ue d’agir), il se peut que le ligam<strong>en</strong>t péronéo-calcané<strong>en</strong> soit touché.<br />

Mis à part les ligam<strong>en</strong>ts <strong>la</strong>téraux, le mécanisme <strong>de</strong> torsion-rotation blesse<br />

habituellem<strong>en</strong>t aussi les ligam<strong>en</strong>ts tibio-péroné<strong>en</strong>s distaux et <strong>la</strong> membrane<br />

<strong>in</strong>terosseuse. Une force supplém<strong>en</strong>taire peut égalem<strong>en</strong>t être à l’orig<strong>in</strong>e d’une fracture<br />

du péroné située habituellem<strong>en</strong>t au niveau où <strong>la</strong> déchirure <strong>de</strong> <strong>la</strong> membrane<br />

<strong>in</strong>terosseuse cesse.<br />

La blessure <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> <strong>in</strong>tervi<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t suite à une pure <strong>in</strong>version accompagnée<br />

d'une flexion p<strong>la</strong>ntaire et d'une rotation. Cette blessure est assez courante à <strong>la</strong> f<strong>in</strong><br />

d’un saut ou lors d’une réception. En cas <strong>de</strong> force accrue, le ligam<strong>en</strong>t péronéoastragali<strong>en</strong><br />

postérieur peut égalem<strong>en</strong>t être touché.<br />

L’<strong>en</strong>torse ou <strong>la</strong> blessure d’une <strong>cheville</strong> par éversion survi<strong>en</strong>t <strong>de</strong> manière bi<strong>en</strong> mo<strong>in</strong>s<br />

fréqu<strong>en</strong>te que par <strong>in</strong>version. Ce<strong>la</strong> s’explique pr<strong>in</strong>cipalem<strong>en</strong>t par <strong>la</strong> structure<br />

anatomique <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> et par <strong>la</strong> force du ligam<strong>en</strong>t <strong>de</strong>ltoï<strong>de</strong> qui est<br />

pr<strong>in</strong>cipalem<strong>en</strong>t affecté par l’<strong>en</strong>torse par éversion. Lorsque le ligam<strong>en</strong>t <strong>de</strong>ltoï<strong>de</strong> ne peut<br />

pas absorber <strong>la</strong> force, plutôt qu’une déchirure du <strong>de</strong>ltoï<strong>de</strong> c’est une fracturearrachem<strong>en</strong>t<br />

<strong>de</strong> <strong>la</strong> malléole <strong>in</strong>terne qui survi<strong>en</strong>t habituellem<strong>en</strong>t. <strong>Les</strong> blessures<br />

<strong>in</strong>terv<strong>en</strong>ant avec une force par éversion sont le plus souv<strong>en</strong>t associées à une<br />

pronation, une abduction et une dorsi-flexion prononcées du pied. Dans ces cas-là, il<br />

se peut égalem<strong>en</strong>t que le ligam<strong>en</strong>t tibio-péroné<strong>en</strong> (syn<strong>de</strong>smose) et <strong>la</strong> membrane<br />

<strong>in</strong>terosseuse soi<strong>en</strong>t touchés et qu’il y ait fracture du péroné.<br />

3 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


Une distorsion <strong>en</strong> dorsi-flexion associée à <strong>la</strong> séparation <strong>de</strong> <strong>la</strong> syn<strong>de</strong>smose <strong>en</strong>g<strong>en</strong>dre<br />

souv<strong>en</strong>t une fracture ostéocarti<strong>la</strong>g<strong>in</strong>euse ou une fracture <strong>de</strong> l’astragale. Le t<strong>en</strong>don<br />

d’Achille (t<strong>en</strong>do calcaneus) peut égalem<strong>en</strong>t être touché.<br />

Après <strong>la</strong> distorsion <strong>en</strong> flexion p<strong>la</strong>ntaire, les ligam<strong>en</strong>ts col<strong>la</strong>téraux, tibio-péroné<strong>en</strong>s et le<br />

ret<strong>in</strong>aculum antérieur sont le plus fréquemm<strong>en</strong>t touchés. De plus, ce mécanisme peut<br />

altérer l’os trigone.<br />

C<strong>la</strong>ssification <strong>de</strong>s blessures <strong>de</strong>s tissus mous <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

Le c<strong>la</strong>ssem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> groupes <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> défici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> l’appareil<br />

ligam<strong>en</strong>taire n’est pas uniforme (Watson-Jones, Kleiger, Cotler…). La différ<strong>en</strong>ciation<br />

majeure concerne <strong>la</strong> rupture partielle <strong>de</strong>s ligam<strong>en</strong>ts lorsque <strong>la</strong> stabilité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

est ma<strong>in</strong>t<strong>en</strong>ue (type I et II) et <strong>la</strong> rupture <strong>de</strong>s ligam<strong>en</strong>ts lorsque <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> est <strong>in</strong>stable<br />

(type III). La c<strong>la</strong>ssification <strong>de</strong>s blessures ligam<strong>en</strong>taires se divise <strong>en</strong> trois niveaux:<br />

• premier niveau ou type I – dist<strong>en</strong>sion avec rupture <strong>de</strong>s fibrilles ligam<strong>en</strong>taires<br />

• <strong>de</strong>uxième niveau ou type II – <strong>la</strong> rupture <strong>in</strong>tra-ligam<strong>en</strong>taire est plus prononcée<br />

mais <strong>la</strong> cont<strong>in</strong>uité du ligam<strong>en</strong>t est ma<strong>in</strong>t<strong>en</strong>ue<br />

• troisième niveau ou type III – rupture complète du ligam<strong>en</strong>t<br />

Selon <strong>la</strong> c<strong>la</strong>ssification <strong>in</strong>ternationale <strong>de</strong>s ma<strong>la</strong>dies (CIM), les blessures <strong>de</strong>s tissus mous<br />

<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> peuv<strong>en</strong>t être subdivisées <strong>en</strong> <strong>de</strong>ux groupes:<br />

• S 932 – rupture <strong>de</strong>s ligam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> et du pied<br />

• S 934 –distorsion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> et <strong>en</strong>torse<br />

D’autres auteurs subdivis<strong>en</strong>t les blessures du complexe ligam<strong>en</strong>taire gauche <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />

<strong>cheville</strong> <strong>en</strong> 3 niveaux déf<strong>in</strong>is <strong>en</strong> fonction <strong>la</strong> gravité croissante <strong>de</strong> l’atte<strong>in</strong>te<br />

ligam<strong>en</strong>taire:<br />

• premier niveau – compr<strong>en</strong>d <strong>de</strong>s fissures microscopiques et dist<strong>en</strong>sion du LFTA<br />

(ATF) sans rupture directe du ligam<strong>en</strong>t<br />

• <strong>de</strong>uxième niveau – rupture totale du LFTA (ATF) et rupture partielle du LFC (CF)<br />

• troisième niveau – compr<strong>en</strong>d <strong>la</strong> rupture totale du LFTA (ATF) et du LFC (CF); <strong>en</strong><br />

association avec <strong>la</strong> rupture du LFTP (PTF), <strong>la</strong> dislocation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> peut<br />

égalem<strong>en</strong>t <strong>in</strong>terv<strong>en</strong>ir.<br />

Diagnostic<br />

Le diagnostic visant à déterm<strong>in</strong>er <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> l’<strong>in</strong>firmité <strong>de</strong>s tissus mous <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />

<strong>cheville</strong> doit débuter par l’étu<strong>de</strong> du mécanisme et <strong>de</strong>s circonstances du traumatisme<br />

a<strong>in</strong>si que du développem<strong>en</strong>t du gonflem<strong>en</strong>t local et <strong>de</strong> l’hématome. Le diagnostic<br />

compr<strong>en</strong>d <strong>de</strong>s tests cl<strong>in</strong>iques, un exam<strong>en</strong> radiographique standard et, le cas échéant,<br />

une IRM.<br />

Anamnèse ou historique du pati<strong>en</strong>t<br />

Nous faisons <strong>de</strong>s recherches sur le mécanisme <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure, sur <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sation <strong>de</strong><br />

rupture quant à savoir s’il est possible <strong>de</strong> poursuivre son activité, etc. En outre, nous<br />

déterm<strong>in</strong>ons l’<strong>en</strong>droit où sont nés <strong>la</strong> douleur et le gonflem<strong>en</strong>t local <strong>in</strong>itiaux, nous<br />

cherchons à savoir <strong>la</strong> rapidité avec <strong>la</strong>quelle le gonflem<strong>en</strong>t s’est développé, à évaluer<br />

l’<strong>en</strong>droit et l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier et nous nous r<strong>en</strong>seignons sur les premiers so<strong>in</strong>s<br />

prodigués.<br />

Exam<strong>en</strong> visuel et palpation<br />

L’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>droit touché doit débuter par un exam<strong>en</strong> visuel et par une palpation.<br />

Il faut déterm<strong>in</strong>er l’<strong>en</strong>droit où <strong>la</strong> douleur est <strong>la</strong> plus aiguë à <strong>la</strong> palpation et l’ét<strong>en</strong>due<br />

<strong>de</strong>s modifications annexes (œdème et hématome).<br />

Exam<strong>en</strong> cl<strong>in</strong>ique<br />

Le mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong> <strong>de</strong>vrait toujours effectuer le test du tiroir antérieur a<strong>in</strong>si que le test <strong>de</strong><br />

stabilité <strong>la</strong>térale <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> lors <strong>de</strong> l’exam<strong>en</strong> d’une blessure à <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>.<br />

4 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


Test du tiroir antérieur<br />

D’une ma<strong>in</strong>, le mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong> traitant stabilise <strong>la</strong> partie <strong>in</strong>férieure du tibia tout <strong>en</strong> t<strong>en</strong>ant<br />

fermem<strong>en</strong>t le talon <strong>de</strong> l’autre ma<strong>in</strong>. Il cont<strong>in</strong>ue à fixer le tibia tout tirant le pied vers le<br />

haut. Le mouvem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’astragale <strong>de</strong>vant l’articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>, que le pied<br />

blessé effectue avec plus d’amplitu<strong>de</strong> que le pied sa<strong>in</strong>, est l’<strong>in</strong>dication d’une défici<strong>en</strong>ce<br />

pot<strong>en</strong>tielle du ligam<strong>en</strong>t péronéo-astragali<strong>en</strong> antérieur.<br />

Test <strong>de</strong> stabilité <strong>la</strong>térale <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

D’une ma<strong>in</strong>, le mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong> traitant stabilise <strong>la</strong> partie distale du tibia tout <strong>en</strong> t<strong>en</strong>ant<br />

fermem<strong>en</strong>t le talon <strong>de</strong> l’autre. Puis il pousse le pied <strong>en</strong> <strong>in</strong>version – pousse l’astragale<br />

<strong>en</strong> adduction. L’<strong>in</strong>version du pied blessé est plus gran<strong>de</strong> que l’<strong>in</strong>version du pied<br />

contra<strong>la</strong>téral. Cette conclusion <strong>in</strong>dique une défici<strong>en</strong>ce du ligam<strong>en</strong>t péronéo-calcané<strong>en</strong>.<br />

<strong>Les</strong> tests doiv<strong>en</strong>t être effectués au plus tard dans les 3 jours suivant <strong>la</strong> surv<strong>en</strong>ue <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />

douleur aiguë. Ils ne sont pas <strong>in</strong>diqués plus tard que quelques jours après <strong>la</strong> blessure<br />

car ils peuv<strong>en</strong>t alors <strong>in</strong>terférer avec le processus <strong>de</strong> guérison. Dans ce cas, il convi<strong>en</strong>t<br />

<strong>de</strong> repousser l’exam<strong>en</strong> à <strong>la</strong> f<strong>in</strong> du traitem<strong>en</strong>t, soit 7 sema<strong>in</strong>es après <strong>la</strong> blessure,<br />

lorsque les structures <strong>de</strong>s tissus sont c<strong>en</strong>sées être guéries.<br />

Métho<strong>de</strong>s d’imagerie<br />

Mis à par les exam<strong>en</strong>s cl<strong>in</strong>iques, les personnes souffrant d’une blessure à <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

doiv<strong>en</strong>t subir un exam<strong>en</strong> radiographique et un exam<strong>en</strong> par imagerie ultra-sons. Ces<br />

exam<strong>en</strong>s serv<strong>en</strong>t à établir <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure et à déterm<strong>in</strong>er le traitem<strong>en</strong>t<br />

approprié qu’elle nécessite.<br />

Exam<strong>en</strong> radiographique<br />

Des clichés avec <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nces standards <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> sont nécessaires pour exclure<br />

toute blessure osseuse. Si les dist<strong>en</strong>sions et <strong>in</strong>suffisances ligam<strong>en</strong>taires ne sont pas<br />

visibles, elles peuv<strong>en</strong>t néanmo<strong>in</strong>s être détectées par manipu<strong>la</strong>tions (forcées,<br />

appuyées). Un CT-scan et une IRM peuv<strong>en</strong>t ai<strong>de</strong>r dans certa<strong>in</strong>es situations bi<strong>en</strong><br />

précises.<br />

Fig.1 Cliché dynamique montrant une<br />

stabilité <strong>la</strong>térale forcée<br />

Fig.2 X-Cliché dynamique montrant un<br />

tiroir antérieur<br />

5 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


Exam<strong>en</strong> par ultrasons (US)<br />

Contrairem<strong>en</strong>t à l’exam<strong>en</strong> radiographique, l’exam<strong>en</strong> US permet au mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong> traitant<br />

d’évaluer l’état <strong>de</strong>s tissus mous dans <strong>la</strong> zone <strong>en</strong> question. La visualisation par<br />

échographie <strong>de</strong>s changem<strong>en</strong>ts <strong>in</strong>terv<strong>en</strong>us dans l’échogénicité et l’échostructure par <strong>la</strong><br />

syn<strong>de</strong>smose tibio-péroné<strong>en</strong>ne (limite hypoéchogénicité) procure un grand avantage. Il<br />

est possible <strong>de</strong> voir une blessure du ligam<strong>en</strong>t tibio-péroné<strong>en</strong> antérieur. Si <strong>la</strong> rupture<br />

est souv<strong>en</strong>t directem<strong>en</strong>t visible dans les ligam<strong>en</strong>ts reliant l’articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>,<br />

le fait qu’un défaut franc ne soit pas détecté ne signifie pas que le ligam<strong>en</strong>t n’ait pas<br />

été touché. <strong>Les</strong> dist<strong>en</strong>sions et <strong>in</strong>suffisances ligam<strong>en</strong>taires doiv<strong>en</strong>t être évaluées à<br />

l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> positions manuelles (forcées, appuyées).<br />

Traitem<strong>en</strong>t<br />

Fig.3 Image par ultrasons montrant un test du tiroir antérieur<br />

Premiers so<strong>in</strong>s – schéma RICE (Repos, G<strong>la</strong>ce, Compression, Elévation)<br />

Repos. La jambe blessée ne doit pas porter <strong>de</strong> charge.<br />

G<strong>la</strong>ce. Appliquer un produit froid (paquet <strong>de</strong> g<strong>la</strong>ce, système <strong>de</strong> refroidissem<strong>en</strong>t<br />

voire même légumes congelés par exemple) sur l’emp<strong>la</strong>cem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure 4 à 8<br />

fois par jour à raison <strong>de</strong> 15-20 m<strong>in</strong>utes.<br />

Compression. Comprimer <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> à l’ai<strong>de</strong> d’une ban<strong>de</strong> é<strong>la</strong>stique. La longueur<br />

d’utilisation est proportionnelle à <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure.<br />

Elévation. Surélever <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> permet <strong>de</strong> réduire le gonflem<strong>en</strong>t. La <strong>cheville</strong> doit<br />

être surélevée au niveau du cœur.<br />

L’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong>s changem<strong>en</strong>ts secondaires post-traumatiques (taille <strong>de</strong> l’hématome et<br />

du gonflem<strong>en</strong>t) dép<strong>en</strong>d directem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s premiers so<strong>in</strong>s. Si l’exam<strong>en</strong> est<br />

retardé, les effets <strong>de</strong>s premiers so<strong>in</strong>s doiv<strong>en</strong>t être pris <strong>en</strong> compte avec <strong>la</strong> gravité<br />

pot<strong>en</strong>tielle <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure.<br />

Médication/allopathie, traitem<strong>en</strong>t local et général: hépar<strong>in</strong>oï<strong>de</strong>s, médicam<strong>en</strong>ts non<br />

stéroï<strong>de</strong>s anti-<strong>in</strong>f<strong>la</strong>mmatoires, phytothérapie (Aesculus hippocastanum – Alpha aesc<strong>in</strong>,<br />

Symphytum peregr<strong>in</strong>i). L’application d’un traitem<strong>en</strong>t local permet d’éviter l’apparition<br />

d’effets secondaires généralisés ou systémiques. Quant au traitem<strong>en</strong>t par voie orale,<br />

nous utilisons égalem<strong>en</strong>t une activité <strong>en</strong>zymatique systémique (bromé<strong>la</strong>ïne).<br />

6 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


Traitem<strong>en</strong>t spécifique <strong>de</strong>s <strong>en</strong>torses aiguës <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

Entamer le traitem<strong>en</strong>t d’une <strong>en</strong>torse aiguë <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> sans avoir <strong>de</strong> plus amples<br />

précisions sur le niveau <strong>de</strong> défici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> <strong>la</strong> structure ligam<strong>en</strong>taire n’est pas considéré<br />

comme étant une procédure «lege artis» (dans les règles <strong>de</strong> l’art). Il est parfois<br />

difficile d’évaluer <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure <strong>de</strong> l’appareil ligam<strong>en</strong>taire soit à cause <strong>de</strong>s<br />

changem<strong>en</strong>ts secondaires <strong>in</strong>terv<strong>en</strong>us soit par <strong>in</strong>capacité <strong>de</strong> procé<strong>de</strong>r à un exam<strong>en</strong><br />

précoce. Si le mécanisme t<strong>en</strong>d à suggérer une <strong>en</strong>torse sévère, nous traitons <strong>la</strong><br />

<strong>cheville</strong> comme si nous étions <strong>en</strong> prés<strong>en</strong>ce d’une rupture ligam<strong>en</strong>taire importante.<br />

La décision du type <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t à appliquer s’appuie sur <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die et<br />

sur le comportem<strong>en</strong>t biologique du processus <strong>de</strong> guérison. Le traitem<strong>en</strong>t peut être<br />

divisé <strong>en</strong> <strong>de</strong>ux catégories: 1) immobilisation rigi<strong>de</strong> et traitem<strong>en</strong>t fonctionnel ou 2)<br />

<strong>in</strong>terv<strong>en</strong>tion chirurgicale.<br />

Pour qu’une <strong>in</strong>terv<strong>en</strong>tion ou un traitem<strong>en</strong>t chirurgical ait lieu, il faut faire <strong>la</strong> preuve<br />

qu’une lésion ligam<strong>en</strong>taire existe et que <strong>la</strong> situation psycho-sociale du pati<strong>en</strong>t soit<br />

satisfaisante. Le traitem<strong>en</strong>t aigu ou primaire d’une rupture <strong>de</strong>s ligam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>vrait<br />

<strong>in</strong>terv<strong>en</strong>ir au plus tard 6 sema<strong>in</strong>es (48 h dans l’idéal) après l’acci<strong>de</strong>nt et <strong>de</strong>vrait être<br />

suivi d’une immobilisation rigi<strong>de</strong> post-opératoire <strong>de</strong> 6 sema<strong>in</strong>es. La reconstruction<br />

tardive <strong>de</strong> l’appareil ligam<strong>en</strong>taire peut <strong>in</strong>terv<strong>en</strong>ir dès lors qu’une <strong>in</strong>stabilité chronique<br />

<strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion résultant du traitem<strong>en</strong>t conservateur subséqu<strong>en</strong>t est prouvée.<br />

Dans les cas d’<strong>en</strong>torses sévères avec gonflem<strong>en</strong>ts importants accompagnées<br />

d’hémarthrose et <strong>de</strong> douleurs aiguës, une approche typiquem<strong>en</strong>t «lege artis» consiste<br />

à poser une attelle plâtrée durant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>in</strong>itiale <strong>de</strong>s changem<strong>en</strong>ts secondaires<br />

(permettre le gonflem<strong>en</strong>t). Le plâtre étant désormais obsolète, il a été remp<strong>la</strong>cé par<br />

<strong>de</strong>s matériaux synthétiques (p<strong>la</strong>stique). <strong>Les</strong> fixations circu<strong>la</strong>ires rigi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> p<strong>la</strong>stique<br />

sont plus légères, plus soli<strong>de</strong>s, plus perméables à l’air et procur<strong>en</strong>t davantage <strong>de</strong><br />

confort au pati<strong>en</strong>t; il est <strong>en</strong> outre possible <strong>de</strong> poser une charge avec un risque<br />

mo<strong>in</strong>dre d’<strong>en</strong>dommager <strong>la</strong> fixation.<br />

Une fois que le gonflem<strong>en</strong>t est atténué, <strong>la</strong> pose d’un mou<strong>la</strong>ge circu<strong>la</strong>ire <strong>en</strong> plâtre ou<br />

<strong>en</strong> fibre <strong>de</strong> verre ou <strong>la</strong> pose d’une botte orthétique pour fracture est <strong>in</strong>diquée.<br />

Ma<strong>in</strong>t<strong>en</strong>ir l’immobilisation durant 2-3 sema<strong>in</strong>es après <strong>la</strong> blessure pour les lésions<br />

ligam<strong>en</strong>taires <strong>de</strong> faible gravité (blessure <strong>de</strong> 1 er <strong>de</strong>gré) et durant 6 sema<strong>in</strong>es pour les<br />

lésions ligam<strong>en</strong>taires totales (blessure du 3 e <strong>de</strong>gré).<br />

Un traitem<strong>en</strong>t conservateur doit être appliqué pour les déchirures partielles <strong>de</strong>s<br />

ligam<strong>en</strong>ts (blessure <strong>de</strong> 2 e <strong>de</strong>gré) avec immobilisation p<strong>en</strong>dant 5-6 sema<strong>in</strong>es. Une<br />

immobilisation rigi<strong>de</strong> <strong>de</strong> 3-4 sema<strong>in</strong>es est souv<strong>en</strong>t nécessaire assortie d’une<br />

immobilisation supplém<strong>en</strong>taire fonctionnelle avec <strong>la</strong> pose d’orthèses à é<strong>la</strong>stique<br />

remplies d’air ou <strong>de</strong> gel ou <strong>de</strong> 8 ban<strong>de</strong>s é<strong>la</strong>stiques pour 3-4 sema<strong>in</strong>es<br />

supplém<strong>en</strong>taires.<br />

Il existe égalem<strong>en</strong>t sur le marché <strong>de</strong>s orthèses hautes et rigi<strong>de</strong>s ou <strong>de</strong>s bottes<br />

permettant d’immobiliser suffisamm<strong>en</strong>t <strong>la</strong> zone atte<strong>in</strong>te. Cep<strong>en</strong>dant, ces orthèses ne<br />

peuv<strong>en</strong>t être recommandées que pour les pati<strong>en</strong>ts très discipl<strong>in</strong>és; <strong>en</strong> effet, les<br />

pati<strong>en</strong>ts <strong>la</strong>xistes pourrai<strong>en</strong>t <strong>en</strong>lever leur orthèse durant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> critique <strong>de</strong><br />

guérison, faisant a<strong>in</strong>si <strong>en</strong>courir aux structures <strong>en</strong> voie <strong>de</strong> guérison un risque élevé<br />

d’<strong>en</strong>torse ou <strong>de</strong> nouvelle blessure.<br />

A l’heure actuelle, <strong>la</strong> t<strong>en</strong>dance est au traitem<strong>en</strong>t fonctionnel qui donne <strong>de</strong> meilleurs<br />

résultats tout <strong>en</strong> raccourcissant <strong>la</strong> durée du traitem<strong>en</strong>t. D’autres formes <strong>de</strong><br />

traitem<strong>en</strong>t, considérées par certa<strong>in</strong>s comme étant «à <strong>la</strong> po<strong>in</strong>te», apparaiss<strong>en</strong>t comme,<br />

par exemple, <strong>la</strong> comb<strong>in</strong>aison <strong>en</strong>tre traitem<strong>en</strong>t fonctionnel et adm<strong>in</strong>istration <strong>in</strong>tralésionnelle<br />

<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t allopathiques.<br />

Aci<strong>de</strong> hyaluronique– Un nouveau groupe <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts appart<strong>en</strong>ant à cette<br />

famille a vu le jour <strong>en</strong> 2008. L’<strong>in</strong>grédi<strong>en</strong>t actif <strong>de</strong> ce produit médical est le STABHA<br />

((Soft Tissue Adapted Hyaluronic Acid). Il s’agit d’un aci<strong>de</strong> hyaluronique hautem<strong>en</strong>t<br />

purifié qui, au sta<strong>de</strong> <strong>de</strong>s connaissances actuelles, ne risque pas d’<strong>en</strong>dommager les<br />

structures cellu<strong>la</strong>ires. C’est <strong>la</strong> première forme <strong>de</strong> dosage qui puisse être appliquée <strong>de</strong><br />

manière <strong>in</strong>tra-t<strong>en</strong>d<strong>in</strong>euse ou périarticu<strong>la</strong>ire. A l’heure actuelle, STABHA est le seul<br />

7 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


produit médicam<strong>en</strong>teux qui puisse accélérer <strong>la</strong> guérison d’une <strong>en</strong>torse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>.<br />

<strong>Les</strong> statistiques démontr<strong>en</strong>t un raccourcissem<strong>en</strong>t significatif <strong>de</strong> <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> guérison<br />

a<strong>in</strong>si qu’une dim<strong>in</strong>ution <strong>de</strong> l’<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nce d’<strong>en</strong>torses ou <strong>de</strong> blessures récurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />

<strong>cheville</strong> par rapport au groupe <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce.<br />

Aucune donnée ne suggère l’apparition <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ces <strong>en</strong>tre les conclusions, que l’on<br />

opte pour un traitem<strong>en</strong>t chirurgical ou conservateur <strong>de</strong> blessures complexes et aiguës<br />

<strong>de</strong>s ligam<strong>en</strong>ts <strong>la</strong>téraux chez l’adulte. Le choix du traitem<strong>en</strong>t doit toujours s’effectuer<br />

<strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s beso<strong>in</strong>s <strong>in</strong>dividuels du pati<strong>en</strong>t et après avoir soigneusem<strong>en</strong>t soupesé<br />

les avantages et <strong>in</strong>convéni<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> chaque option. Si nous t<strong>en</strong>ons compte <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />

possibilité <strong>de</strong> complications postopératoires et <strong>de</strong>s frais élevés <strong>en</strong>courus par un<br />

traitem<strong>en</strong>t chirurgical, <strong>la</strong> meilleure alternative, tant pour le mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong> que pour le<br />

pati<strong>en</strong>t, est le traitem<strong>en</strong>t conservateur.<br />

La seule exception est <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> rupture total du ligam<strong>en</strong>t <strong>de</strong>ltoï<strong>de</strong> qui doit être<br />

rétablie; <strong>en</strong> effet, il arrive souv<strong>en</strong>t que seul <strong>de</strong>s so<strong>in</strong>s conservateurs <strong>de</strong> mauvaise<br />

qualité y soi<strong>en</strong>t apportés.<br />

Traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’<strong>in</strong>stabilité chronique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong><br />

L’<strong>in</strong>stabilité chronique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> est habituellem<strong>en</strong>t causée par le traitem<strong>en</strong>t<br />

<strong>in</strong>adapté <strong>de</strong> <strong>la</strong> première blessure, que ce soit à cause d’un diagnostic <strong>in</strong>adéquat, d’une<br />

immobilisation <strong>in</strong>suffisante, d’une rééducation <strong>in</strong>complète ou <strong>de</strong> facteurs relevant <strong>de</strong><br />

<strong>la</strong> responsabilité du pati<strong>en</strong>t lui-même. Ce <strong>de</strong>rnier peut <strong>en</strong> effet ne pas respecter<br />

l’immobilisation, retirer trop souv<strong>en</strong>t le mou<strong>la</strong>ge ou <strong>la</strong> botte, se blesser une nouvelle<br />

fois <strong>en</strong> repr<strong>en</strong>ant ses activités trop tôt, voire même <strong>en</strong> ne consultant pas du tout un<br />

mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong>. Cette situation n’évolue graduellem<strong>en</strong>t que rarem<strong>en</strong>t à cause <strong>de</strong>s<br />

microtraumatismes provoqués par une série <strong>de</strong> petits <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nts. La situation <strong>la</strong> plus<br />

courante est lorsqu’une <strong>in</strong>stabilité chronique survi<strong>en</strong>t par le fait <strong>de</strong> macrotraumatismes<br />

provoqués par <strong>de</strong>s agressions ou <strong>en</strong>torses récurr<strong>en</strong>tes re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t<br />

<strong>in</strong>t<strong>en</strong>ses.<br />

Le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’<strong>in</strong>stabilité chronique a souv<strong>en</strong>t donné lieu à controverse. En effet,<br />

s’il existe plusieurs procédures et techniques décrites pour le traitem<strong>en</strong>t du ligam<strong>en</strong>t<br />

<strong>la</strong>téral <strong>en</strong>dommagé <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>, aucun cons<strong>en</strong>sus quant à <strong>la</strong> solution chirurgicale n’a<br />

<strong>en</strong>core pu être dégagé.<br />

Plus <strong>de</strong> 50 procédures <strong>de</strong> reconstruction LFTA ont été publiées à ce jour. Certa<strong>in</strong>es ont<br />

été <strong>la</strong>rgem<strong>en</strong>t utilisées - <strong>la</strong> reconstruction selon Evans, Watson-Jones (avec <strong>de</strong>s<br />

résultats décevants sur le long terme), Chrisman-Snooke (avec <strong>de</strong>s résultats<br />

satisfaisants sur le long terme), pour n’<strong>en</strong> citer que quelques-unes. La reconstruction<br />

anatomique ligam<strong>en</strong>taire modifiée selon Broström ou simi<strong>la</strong>ire est une procédure<br />

simple qui donne <strong>de</strong> bons résultats à court et long terme et qui implique<br />

habituellem<strong>en</strong>t le raccourcissem<strong>en</strong>t, <strong>la</strong> ré<strong>in</strong>sertion et le chevauchem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s structures<br />

allongées (à <strong>la</strong> manière <strong>de</strong>s tuiles d’un toit). Elle représ<strong>en</strong>te souv<strong>en</strong>t l’alternative <strong>la</strong><br />

plus judicieuse par rapport à <strong>de</strong>s procédures <strong>de</strong> reconstruction complexes.<br />

Physiothérapie et rééducation<br />

L’<strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t physique thérapeutique est une <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s pr<strong>in</strong>cipales utilisées<br />

pour les traitem<strong>en</strong>ts conservateurs et lors <strong>de</strong>s phases ultimes <strong>de</strong> guérison après<br />

opération chirurgicale.<br />

L’équilibre joue un rôle important dans plusieurs cas d’<strong>in</strong>stabilité fonctionnelle due à<br />

une blessure <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>. Lorsque les ligam<strong>en</strong>ts <strong>la</strong>téraux extérieurs<br />

sont régulièrem<strong>en</strong>t sollicités <strong>de</strong> manière excessive, les récepteurs <strong>de</strong> t<strong>en</strong>sion situés<br />

dans les t<strong>en</strong>dons répon<strong>de</strong>nt avec un temps <strong>de</strong> retard, si bi<strong>en</strong> que le réflexe muscu<strong>la</strong>ire<br />

<strong>de</strong> comp<strong>en</strong>sation <strong>in</strong>tervi<strong>en</strong>t lui aussi <strong>de</strong> manière retardée. <strong>Les</strong> exercices d’équilibre<br />

utilisant <strong>de</strong>s surfaces <strong>in</strong>stables (dans un <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t contrôlé af<strong>in</strong> d’éviter tout<br />

<strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s tissus atte<strong>in</strong>ts) amélior<strong>en</strong>t <strong>la</strong> proprioception et <strong>la</strong> stabilité <strong>de</strong><br />

8 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


l’articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>. Il peut s’agir <strong>de</strong> surfaces <strong>de</strong> type p<strong>la</strong>nches BAPS ou<br />

d’accessoire <strong>en</strong> forme <strong>de</strong> segm<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> cyl<strong>in</strong>dre ou <strong>de</strong> sphère.<br />

<strong>Les</strong> exercices d’équilibre sont adaptés lors d’<strong>in</strong>stabilité fonctionnelle <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>, <strong>de</strong><br />

dysfonctionnem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> l’alignem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pieds et <strong>de</strong> situations post-traumatiques<br />

et/ou post-opératoires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>. <strong>Les</strong> exercices susm<strong>en</strong>tionnés requièr<strong>en</strong>t une<br />

coopération <strong>in</strong>t<strong>en</strong>se avec le pati<strong>en</strong>t qui doit être très motivé. 15 à 20 unités<br />

d’exercices <strong>de</strong> rééducation ou <strong>de</strong> sessions thérapeutiques <strong>de</strong> 30 à 60 m<strong>in</strong>utes chacun<br />

au mo<strong>in</strong>s sont nécessaires, <strong>in</strong>clus les pauses <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xation.<br />

Cette métho<strong>de</strong> nous permet d’activer automatiquem<strong>en</strong>t les muscles désirés au niveau<br />

<strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> régu<strong>la</strong>tion sous-corticaux, elle utilise les effets <strong>de</strong> facilitation <strong>de</strong>s<br />

propriocepteurs <strong>de</strong> plusieurs régions <strong>de</strong>s noyaux <strong>de</strong> <strong>la</strong> base exerçant un impact sur le<br />

contrôle du ma<strong>in</strong>ti<strong>en</strong> et sur l’activation du faisceau sp<strong>in</strong>o-cerebello-vestibu<strong>la</strong>ire (CNS).<br />

<strong>Les</strong> schémas <strong>de</strong> mouvem<strong>en</strong>ts liés aux noyaux <strong>de</strong> <strong>la</strong> base, notamm<strong>en</strong>t le ma<strong>in</strong>ti<strong>en</strong> et <strong>la</strong><br />

démarche, peuv<strong>en</strong>t se trouver affectés par cette métho<strong>de</strong>. Cette <strong>de</strong>rnière travaille<br />

avec <strong>la</strong> facilitation <strong>de</strong>s récepteurs cutanés situés sous le pied et dans les muscles <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />

nuque. <strong>Les</strong> <strong>in</strong>dications sont variées et compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t non seulem<strong>en</strong>t l’<strong>in</strong>stabilité <strong>de</strong><br />

l’articu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> mais égalem<strong>en</strong>t l’<strong>in</strong>stabilité du g<strong>en</strong>ou, le syndrome <strong>de</strong><br />

douleur chronique vertébrogénique et un ma<strong>in</strong>ti<strong>en</strong> défici<strong>en</strong>t. Cette métho<strong>de</strong> s’applique<br />

<strong>en</strong> s’aidant d’accessoires tels que p<strong>la</strong>teformes d’équilibre <strong>en</strong> forme <strong>de</strong> segm<strong>en</strong>ts <strong>de</strong><br />

cyl<strong>in</strong>dre ou <strong>de</strong> sphère, sandales d’équilibre, p<strong>la</strong>teaux tournants, m<strong>in</strong>i-trampol<strong>in</strong>es,<br />

balles d’équilibre, overballs, steps bosa, etc.<br />

Exercices <strong>de</strong> récupération<br />

Nous ajoutons <strong>de</strong>s exercices <strong>de</strong> récupération à chaque unité d’exercice af<strong>in</strong> d’effectuer<br />

une prév<strong>en</strong>tion primaire et secondaire <strong>de</strong>s blessures à <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>. <strong>Les</strong> exercices <strong>de</strong><br />

récupération peuv<strong>en</strong>t être subdivisés <strong>en</strong>:<br />

• exercices <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xation – l<strong>en</strong>ts mouvem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> rotation pour préparer le segm<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />

<strong>la</strong> partie pr<strong>in</strong>cipale <strong>de</strong> l’exercice. Le pati<strong>en</strong>t n’effectue jamais <strong>de</strong> positions extrêmes<br />

dans les exercices <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xation<br />

• stretch<strong>in</strong>g – à partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>rge palette d’exercices <strong>de</strong> stretch<strong>in</strong>g, nous utilisons<br />

habituellem<strong>en</strong>t les exercices <strong>de</strong> stretch<strong>in</strong>g du m. triceps sural af<strong>in</strong> <strong>de</strong> prév<strong>en</strong>ir toute<br />

surcharge <strong>de</strong> ce muscle<br />

• exercices toniques – basés sur l’<strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t physique thérapeutique: nous<br />

utilisons <strong>de</strong>s exercices d’équilibre af<strong>in</strong> d’améliorer <strong>la</strong> proprioception articu<strong>la</strong>ire et <strong>la</strong><br />

stabilisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>; il est égalem<strong>en</strong>t conseillé <strong>de</strong> tonifier le muscle triceps sural<br />

(complexe gastrosoléaire), le muscle tibial antérieur et <strong>la</strong> muscu<strong>la</strong>ture p<strong>la</strong>ntaire.<br />

Traitem<strong>en</strong>t manuel ostéopathique<br />

Associé aux procédures standards, le traitem<strong>en</strong>t manuel ostéopathique réduit<br />

l’ét<strong>en</strong>due du gonflem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur et améliore <strong>la</strong> mobilité, notamm<strong>en</strong>t lors <strong>de</strong><br />

formes m<strong>in</strong>eures d’<strong>en</strong>torse ou <strong>de</strong> blessure. Il est recommandé d’effectuer un dra<strong>in</strong>age<br />

lymphatique pour évacuer les oedèmes; <strong>de</strong>s manipu<strong>la</strong>tions du péroné et <strong>de</strong> l’os<br />

cuboï<strong>de</strong> avec recours à <strong>de</strong>s techniques <strong>de</strong> tissus mous sont égalem<strong>en</strong>t utilisées.<br />

Traitem<strong>en</strong>t physique<br />

Préfér<strong>en</strong>ce sera donnée aux métho<strong>de</strong>s suivantes <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t physique:<br />

cryothérapie, galvanisation <strong>en</strong> position <strong>de</strong> repos, courants diadynamiques et<br />

magnétothérapie.<br />

Tap<strong>in</strong>g<br />

Le tap<strong>in</strong>g est une mesure prév<strong>en</strong>tive ou curatrice qui stabilise l’articu<strong>la</strong>tion par <strong>la</strong> pose<br />

d’une ban<strong>de</strong> adhésive. Cette métho<strong>de</strong> est souv<strong>en</strong>t utilisée <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong>e du sport af<strong>in</strong><br />

<strong>de</strong> contribuer à <strong>la</strong> bonne fonction <strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>tions et <strong>de</strong>s muscles. A l’heure actuelle,<br />

elle est si répandue qu’elle est utilisée non seulem<strong>en</strong>t par les mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong>s mais<br />

9 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


égalem<strong>en</strong>t par les masseurs, les physiothérapeutes, les <strong>en</strong>traîneurs et les sportifs<br />

eux-mêmes. Le tap<strong>in</strong>g permet <strong>de</strong> réduire l’effort sur l’appareil locomoteur et <strong>de</strong><br />

prév<strong>en</strong>ir les positions extrêmes <strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>tions durant le mouvem<strong>en</strong>t. Cep<strong>en</strong>dant,<br />

l’appareil locomoteur n’est pas <strong>la</strong> seule région affectée par cette métho<strong>de</strong>. Le tap<strong>in</strong>g a<br />

pour <strong>de</strong>uxième fonction importante <strong>de</strong> stimuler <strong>la</strong> proprioception et le système<br />

nerveux c<strong>en</strong>tral et d’exercer un impact positif sur l’état psychique du sportif.<br />

La pose d’un tap<strong>in</strong>g a pour but d’accroître <strong>la</strong> mobilité dans <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> stabilité<br />

contrôlée.<br />

Fig.4 <strong>Les</strong> effets du tap<strong>in</strong>g (Beiersdorf Medical Bibliothek)<br />

Le tap<strong>in</strong>g peut servir à réduire <strong>de</strong> manière prév<strong>en</strong>tive l’effort supporté par l’appareil<br />

ligam<strong>en</strong>taire et pour fixer l’articu<strong>la</strong>tion (prév<strong>en</strong>ir les positions extrêmes tout <strong>en</strong><br />

ma<strong>in</strong>t<strong>en</strong>ant les fonctions). L’effet <strong>de</strong> compression exercé par le bandage adhésif est<br />

utilisé pour supprimer ou réduire au maximum l’extravasation ou les gonflem<strong>en</strong>ts <strong>en</strong><br />

cas <strong>de</strong> blessure aiguë.<br />

Pansem<strong>en</strong>ts et orthèses<br />

L’utilisation <strong>de</strong> pansem<strong>en</strong>ts et d’orthèses <strong>en</strong> médic<strong>in</strong>e du sport est à <strong>la</strong> hausse. <strong>Les</strong><br />

pansem<strong>en</strong>ts et orthèses sont utilisés non seulem<strong>en</strong>t dans un but prév<strong>en</strong>tif mais<br />

égalem<strong>en</strong>t lors d’un traitem<strong>en</strong>t fonctionnel conservateur, pour accélérer le processus<br />

<strong>de</strong> guérison, pour stabiliser une <strong>in</strong>stabilité chronique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> et pour prév<strong>en</strong>ir<br />

une blessure secondaire lors <strong>de</strong> blessures aiguës <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>. D’ord<strong>in</strong>aire, les<br />

pansem<strong>en</strong>ts sont mous et pourvus d’une démarcation servant à délimiter<br />

l’emp<strong>la</strong>cem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure; l’effort supporté par <strong>la</strong> zone atte<strong>in</strong>te est réduite par<br />

élim<strong>in</strong>ation <strong>de</strong> pression localisée et par transmission <strong>de</strong> <strong>la</strong> force aux abords <strong>de</strong> <strong>la</strong> zone<br />

atte<strong>in</strong>te. Contrairem<strong>en</strong>t aux pansem<strong>en</strong>ts, les orthèses sont faites dans un matériau<br />

plus rigi<strong>de</strong> et sont fournies avec du sparadrap servant à les fixer. <strong>Les</strong> orthèses ont<br />

pour but <strong>de</strong> limiter l’ét<strong>en</strong>due du mouvem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> prév<strong>en</strong>ir toute position extrême <strong>de</strong><br />

<strong>la</strong> <strong>cheville</strong>.<br />

Pansem<strong>en</strong>ts et orthèses sont égalem<strong>en</strong>t utilisés pour leur effet thermique et positif sur<br />

l’afflux sangu<strong>in</strong> dans <strong>la</strong> région du pansem<strong>en</strong>t, leur effet anti-oedèmes et propice à <strong>la</strong><br />

myore<strong>la</strong>xation, les changem<strong>en</strong>ts biomécaniques et <strong>la</strong> stimu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> proprioception.<br />

Comme les pansem<strong>en</strong>ts et attelles souti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t ou modifi<strong>en</strong>t <strong>la</strong> fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> région<br />

anatomique traitée, il apparti<strong>en</strong>t au mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong> traitant <strong>de</strong> bi<strong>en</strong> connaître les<br />

caractéristiques et mo<strong>de</strong>s d’utilisation <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts modèles. Chaque accessoire doit<br />

être choisi au cas par cas <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s beso<strong>in</strong>s spécifiques du sportif, du type <strong>de</strong><br />

blessure et, <strong>en</strong>f<strong>in</strong>, du type <strong>de</strong> sport.<br />

Fig.5 Attelle <strong>de</strong> <strong>cheville</strong> http://www.sanomed.cz/cz/katalog/kotnik/item-0006919<br />

10 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>


Conclusion<br />

L’<strong>en</strong>torse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> ou <strong>la</strong> blessure <strong>de</strong>s tissus mous <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> est une situation<br />

courante à <strong>la</strong>quelle les orthopédistes, traumatologues et mé<strong>de</strong>c<strong>in</strong>s généralistes sont<br />

fréquemm<strong>en</strong>t confrontés. Or, malgré <strong>la</strong> fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> cette blessure, le traitem<strong>en</strong>t est<br />

rarem<strong>en</strong>t adapté. A l’<strong>in</strong>star <strong>de</strong> <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s autres sports, les blessures et <strong>en</strong>torses à<br />

<strong>la</strong> <strong>cheville</strong> sont une <strong>de</strong>s blessures les plus courantes <strong>en</strong> <strong>gymnastique</strong>.<br />

<strong>Les</strong> blessures à <strong>la</strong> <strong>cheville</strong> sont extrêmem<strong>en</strong>t importantes au niveau épidémiologique<br />

puisqu’elles représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>en</strong>viron 20% <strong>de</strong> toutes les blessures <strong>de</strong>s tissus mous <strong>de</strong><br />

l’appareil locomoteur. Extrêmem<strong>en</strong>t courantes, elles sont souv<strong>en</strong>t banalisées. Or, il<br />

est important <strong>de</strong> souligner que l’unique moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> les traiter consiste à procé<strong>de</strong>r à un<br />

exam<strong>en</strong> et à un traitem<strong>en</strong>t dans les règles <strong>de</strong> l’art. A ce titre, le prés<strong>en</strong>t article est un<br />

effort visant à prés<strong>en</strong>ter un résumé <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diagnostic et <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t.<br />

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52242. RICE. Last modification date: Thu Oct 19 14:47:44 2006 accessed<br />

12.8.2008<br />

URL:http://www.uihealthcare.com/topics/prepareemerg<strong>en</strong>cies/prep4922.html<br />

Mes remerciem<strong>en</strong>ts vont au Dr Léglise Michel et au Dr B<strong>in</strong><strong>de</strong>r A. Jay qui ont eu <strong>la</strong><br />

g<strong>en</strong>tillesse <strong>de</strong> relire et corriger le texte.<br />

11 Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cheville</strong>

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