Item nÂ° 77 : Angines et rhinopharyngites de l'enfant et ... - Infectiologie

Item n° 77 : Angines et rhinopharyngites de l’enfant et de l’adulte 

OBJECTIFS TERMINAUX 

I. Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite. 

II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. 

INTRODUCTION 

1. Angines 

• 8 à 9 millions de cas/an en France 

• Habituellement bénignes ; gravité potentielle liée à certaines étiologies. 

• Étiologie principale : virus (80 %). 

• Le test de diagnostic rapide (TDR) permet le diagnostic d’angine à SGA (Streptocoque du Groupe A), en cause dans 20 % des cas, et valide la prescription 

antibiotique afin de prévenir le risque de complication (RAA). 

• Le portage asymptomatique de SGA (5 % de la population) n’expose pas au risque de RAA. 

2. Rhinopharyngites 

• Grande fréquence, toujours virales au début. 

• Rhinorrhée mucopurulente n’est pas synonyme d’infection ou de surinfection bactérienne, ni de facteur de risque de complication. 

• Guérison spontanée en 7 à 10 jours. 

• Traitement symptomatique = la règle ; donc pas d’antibiotique. 

Actualités 

• Recommandations AFSSAPS 2005 

Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes 

http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf 

• Actualisation à paraître en 2011 

I 

DIAGNOSTIQUER UNE ANGINE ET UNE RHINOPHARYNGITE 


1-1. Diagnostic clinique 

1-1-1. Signes d’appel 

• Fièvre d’intensité variable. 

• Douleur pharyngée, constrictive, spontanée uni- ou bilatérale, augmentée par la déglutition (odynophagie). 

• Plus rarement : otalgies, vomissements et douleurs abdominales chez l’enfant, parfois révélatrice. 

1-1-2. Signes d’examen 

• Examen de l’oropharynx : 4 types anatomocliniques : 

-- 

érythémateux ou érythématopultacé 

-- 

pseudomembraneux 

-- 

vésiculeux 

-- 

ulcéreux et ulcéronécrotique. 

• Adénopathies satellites. 

1-2. Démarche diagnostique - Diagnostic étiologique 

1-2-1. Angines érythémateuses ou érythématopultacées 

Étiologie microbienne : absence de corrélation microbioclinique 

• Étiologie virale prédominante : 60 à 90 % des cas. 

• Étiologie bactérienne dominée par le streptocoque du groupe A (SGA), plus fréquent entre 5 et 15 ans (25 à 40 % des cas), très rare avant l’âge de 

3 ans. 

Diagnostic 

• Score de Mac Isaac chez l’adulte (Cf. T77-1) : si score < 2, probabilité d’infection à SGA < 5 %. Donc pas de TDR ni de traitement antibiotique. 

• TDR du SGA devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée chez l’enfant de plus de 3 ans, et chez l’adulte si score de Mac Isaac ≥ 2. 

-- 

Test réalisable en cabinet médical ou au lit du malade. Lecture rapide, disponibilité en 5 mn. 

-- 

Sensibilité = 90 %, spécificité = 95 %. 

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Conservation du test à température ambiante. 

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Item 77 

T77-1 : Score de Mac Isaac a utiliser chez l’adulte 

Fièvre > 38 °C = 1 

Absence de toux = 1 

Adénopathies cervicales sensibles = 1 

Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1 

Âge : 

15 à 44 ans 

≥ 45 ans 

F77-1 : Diagnostic clinique d’angine érythémateuse/érythématopultacée 

= 0 

= - 1 

TDR 

Positif 

Négatif 

Antibiothérapie 

Rechercher des facteurs de risque de RAA 

1 - Antécédent personnel de RAA 

2 - Patient entre 5 et 25 ans 

+ antécédents d’épisodes multiples d’angine 

à SBHA ou notion de séjours en régions 

d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) 

et éventuellement certains facteurs 

environnementaux (conditions sociales, sanitaires 

ou économiques, promiscuité, collectivité fermée) 

Oui 

Non 

Culture Traitement symptomatique : 

antalgiques/antipyrétiques 

Positive 

Négative 

Antibiothérapie Traitement symptomatique : 

antalgiques/antipyrétiques 

1-2-2. Angines pseudomembraneuses 

MNI 

• Adolescent et adulte jeune. 

• Fausses membranes non adhérentes, respectant la luette, avec purpura du voile du palais, adénopathies diffuses en particulier cervicales, splénomégalie 

fréquente. 

• Diagnostic 

-- 

Syndrome mononucléosique, thrombopénie (50 % des cas), cytolyse hépatique. 

-- 

MNI test. 

-- 

En cas de négativité : IgM anti-VCA (sérologie EBV). 

Diphtérie 

• Évoquée en l’absence de vaccination, au retour d’un pays d’endémie (Europe de l’Est, pays en développement). 

• Incubation < 7 jours. 

• Fausses membranes extensives, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette. 

• Adénopathies sous-maxillaires, coryza unilatéral, pâleur, tachycardie. 

• Diagnostic 

-- 

Orienté par l’existence d’une polynucléose neutrophile à la formule numération sanguine 

-- 

Affirmé en urgence par prélèvement de gorge sur écouvillon sec : bacille diphtérique (corynébactérie, bacille à Gram +) à l’examen direct après 

cultures sur milieu sélectif. 


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1-2-3. Angines vésiculeuses : toujours virales 

• Herpangine due à Coxsackie A : petites vésicules douloureuses au niveau du pharynx. 

• Primo-infection herpétique : gingigo-stomatite herpétique. 

1-2-4. Angines ulcéronécrotiques 

Angine de Vincent (association fuso-spirillaire = fusobacterium nécrophorum + Borrelia vincentii) 

• Étiologie la plus fréquente. 

• Mauvaise hygiène buccodentaire. 

• Fièvre modérée, haleine fétide, ulcération amygdalienne profonde, souple au toucher protégé, adénopathie satellite. 

• Diagnostic : association fuso-spirillaire à l’examen direct du prélèvement de gorge. 

Chancre syphilitique 

• Notion de contage. 

• Pas de signes généraux. 

• Ulcération unilatérale peu profonde, peu douloureuse, indurée au toucher protégé. 

• Adénopathie satellite unilatérale indolore. 

• Diagnostic : tréponème à l’examen direct d’un prélèvement de l’ulcération au microscope à fond noir ; TPHA, FTA... 

Agranulocytose, leucémie aiguë (LA) ou atteinte néoplasique 

1-3. Diagnostiquer une complication grave 

1-3-1. Des angines streptococciques 

Syndromes post-streptococciques 

Rhumatisme articulaire aigu (RAA) 

• Facteurs de risque : antécédents personnels de RAA, âge : 5-25 ans, facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires ou économiques, 

promiscuité, collectivités fermées), ou multiplication des épisodes d’angine à SGA, ou séjours en région d’endémie (Afrique, DOM TOM). 

• Diagnostic : 

-- 

Preuve d’une infection streptococcique récente 

-- 

Présence de 2 critères majeurs, ou d’un critère majeur et de 2 critères mineurs : 

Cardite 

Polyarthrite 

Chorée de Sydenham 

érythème marginé 

Nodules sous-cutanés 

Critères majeurs 

Arthralgies 

Fièvre 

Allongement espace PR à ECG 

Syndrome inflammatoire (VS, CRP) 

Antécédents de RAA 

Critères mineurs 

Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, érythème noueux, chorée de Sydenham 

Complications toxiniques 

Choc toxique streptococcique : possible, mais très rare au cours des angines. 

1-3-2. Complications suppurées locales ou locorégionales 

Phlegmon périamygdalien 

• Fièvre élevée, odynophagie majeure, otalgie, trismus. 

• Tuméfaction du voile du palais avec œdème de la luette. 

Abcès rétropharyngé 

• Fièvre, dysphagie douloureuse, dyspnée. 

Adénophleglmon 

• Douleurs cervicales puis torticolis fébrile et altération de l’état général. 

Cellulites cervicales 

Rares. 

• Extension de l’infection aux parties molles du cou. 

1-3-3. Syndrome de Lemierre : syndrome angine-infarctus pulmonaire 

• Thrombophlébite jugulaire septique compliquée d’embols pulmonaires. 

• Complique l’angine de Vincent, parfois la MNI, surtout sous corticoïdes. Parfois inaugural. 

• Associe angine et infarctus pulmonaire septique. Autres localisations viscérales possibles. 

1-3-4. Risque de rupture de rate dans la MNI 

2. Rhinopharyngite 

2-1. Incubation : 48 à 72 heures. 

2-2. signes cliniques 

2-2-1. Fièvre 

• Parfois élevée chez l’enfant. 


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2-2-2. Signes fonctionnels 

• Obstruction nasale, éternuements, toux. 

• Rhinorrhée claire puis mucopurulente (ne signe pas une surinfection bactérienne et ne justifie pas d’antibiotique). 

• Douleurs pharyngées. 

• Parfois gastroentérite fébrile chez le nourrisson. 

2-2-3. Examen 

• Pharynx inflammatoire. 

• Écoulement nasal postérieur inconstant. 

• Adénopathies sous-digastriques chez l’enfant. 

• Tympans normaux ou congestifs chez l’enfant. 

II 

ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT : 

ANGINES ET RHINOPHARYNGITES 


Fonction de l’aspect anatomoclinique. 

1-1. Angines érythémateuses et érythématopultacées 

1-1-1. Risque lié au SGA et à ses complications potentielles 

1-1-2. Traitement 

• Symptomatique : paracétamol. 

• Stratégie antibiotique 

-- 

TDR négatif : angine présumée virale : traitement symptomatique ; paracétamol (adulte 1 g x 4 par jour ; enfant 15 mg/kg x 4 par jour). 

-- 

TDR positif : angine streptococcique : antibiothérapie per os ; privilégier les traitements courts pour améliorer l’observance. Amoxicilline en première 

intention ; sinon céphalosporine orale. En cas d’allergie aux ß-lactamines, pristinamycine chez l’adulte, macrolides chez l’enfant après prélèvement 

de gorge préalable (20 % de résistance du strepto A aux macrolides). 

-- 

Choix antibiotique : Cf. tableau T77-2. 

2-2. Angines pseudomembraneuses 

2-2-1. Mononucléose infectieuse 

• Repos, antipyrétique. 

• Corticothérapie si forme sévère ou compliquée. 

• Les aminopénicillines (amoxicilline) sont à proscrire car risque d’allergie (exanthème morbilliforme). 

• Il n’y a pas d’antiviral efficace sur EBV. 

2-2-2. Diphtérie 

• Urgence thérapeutique. 

• Nécessite prise en charge spécialisée (antibiotiques par ß-lactamines + sérothérapie). 

• Isolement respiratoire ; corticothérapie si laryngite. 

• Déclaration obligatoire à l’ARS. 

• Prophylaxie sujets contacts. 

• La prévention repose sur la vaccination obligatoire chez l’enfant avec rappel chez l’adulte jeune. 

2-3. Angines vésiculeuses 

2-3-1. Herpangine 

• Traitement symptomatique. 

2-3-2. Primo-infection herpétique 

• Soins de bouche. 

• Aciclovir si forme sévère. 

• Réhydratation si nécessaire. 

2-4. Angines ulcéronécrotiques 

2-4-1. Angine de Vincent 

• Traitement symptomatique si nécessaire. 

• Antibiothérapie par pénicilline ou métronidazole si allergie. 

2-4-2. Chancre syphilitique amygdalien 

• Recherche et traitement du ou de(s) partenaire(s), recherche d’autres MST associées (VIH…). 

• Antibiothérapie par benzathine-pénicilline (2,4 M en 1 injection IM). 


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Antibiotique Posologie quotidienne adulte Posologie quotidienne enfant Nbre de prises Durée (jours) 

Aminopénicilline 

Amoxicilline 2 g > 30 mois : 50 mg/kg 2 6 

C2G 

Céfuroxime-axétil 500 mg 30 mg/kg 2 4 

C3G 

Cefpodoxime-proxétil 

Céfotiam-héxétil 

200 mg 

400 mg 

8 mg/kg 2 

2 

Streptogramines 

Pristinamycine 2 g > 6 ans : 50 mg/kg 2 8 

Macrolides 1 

Azithromycine 

Clarithromycine 

Josamycine 

500 mg 

500 mg 

2 g 

> 3 ans : 20 mg/kg 

15 mg/kg 

50 mg/kg 

1 

Après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme 

2. Rhinopharyngites 

2-1. Traitement 

2-1-1. Avant tout symptomatique 

• Antipyrétique, antalgique (Paracétamol), aspiration et lavage des sécrétions nasales. 

• Vasoconstricteur par voie nasale après l’âge de 12 ans. 

2-1-2. Antibiotique 

• Antibiothérapie uniquement en cas de complications bactérienne avérée : otite moyenne aiguë, sinusite purulente ; sinon inutile et délétère (effets 

secondaires, résistance bactérienne). 

2-2. Planifier le suivi 

• Nécessité de nouvelle consultation si : 

-- 

fièvre > 3 j ou réapparition de fièvre après 3 jours 

-- 

persistance des symptômes au-delà de 10 jours 

-- 

gêne respiratoire 

-- 

conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs, éruption cutanée. 

1 

2 

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5 

5 

3 

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