4Fellation- Dr Borsa-Lebas

Fellation: risques infectieux
et conséquences tumorales
Françoise BORSA-LEBAS
Réunion Inter-COREVIH Nord/Nord-Ouest 25 – 26 mars 2011

Classification étiologique des I.S.T
Bactéries
Virus
Protozoaires
Agents fongiques
Ecto parasites

Risques de transmission
Une relation orogénitale
non
protégée peut
transmettre :
gonococcie
herpès
syphilis
HPV
VHB
VIH
LGV
VHA
EBV
HHV8
Amibiase
La pénétration
vaginale non
protégée peut
transmettre :
gonococcie
herpès
syphilis
HPV
VHB
VIH
LGV
Chlamydiae
Candida
VHC
La pénétration anale
non protégée peut
transmettre :
gonococcie
herpès
syphilis
HPV
VHB
VIH
LGV
Chlamydiae
VHC
HHV8
Amibiase

• Société 14/10/2010 à 07h58
• La fellation, responsable d'une vague de
cancers?
• Les changements dans les pratiques sexuelles
seraient responsables de l'augmentation nette des
cancers de la cavité buccale, selon des chercheurs.

Evolution de la pratique de la fellation et de l’exposition au
sperme avec des partenaires occasionnels
45%
42%
40%
1997 2000
35%
2004
30%
29%
29%
25%
20%
15%
14%
10%
7%
7%
5%
3%
2%
2%
0%
Pas de fellation Fellation toujours protégée Exposition au sperme lors de la fellation

Manifestations malignes liées à
l’EBV
• Lymphome de Burkitt
Afrique de l’Est équatoriale, Nouvelle-Guinée
Jeunes enfants
• Carcinome du naso-pharynx
Associé à l’EBV dans 100% des cas
Adultes jeunes (H>F)
Chine du Sud, Afrique du Nord, Groenland
• LMNH
Chez le greffé risque x 30 à 40
VIH+ : Lymphome de Burkitt, lymphomes
immunoblastiques, lymphomes à grandes cellules,
lymphomes cérébraux primitifs

Prévalence et modes de
transmission HHV8
– Voie sexuelle initialement considérée comme la seule
voie de transmission
• Prévalence beaucoup plus élevée chez les homosexuels
• Risque accru d'infection en cas d‟IST (VIH++)
– En fait :
• Virus présent en faible quantité dans le sperme et les sécrétions
vaginales
• Retrouvé en quantités plus importantes dans la salive
• Également retrouvé dans les cellules sanguines mononuclées et le sérum
en quantité moindre et de façon intermittente

Pathologies tumorales liées au HHV-8
Maladie de
Kaposi (MK)
Maladie de Castleman
Multicentrique (MCM)
Lymphome des
séreuses (PEL)
Classique
VIH
(sujets âgés)
Greffés Africain
VIH
Classique
(sujets âgés)
VIH
Principalement au cours d’états d’immunodépression
Reste un des cancers les plus fréquents du patient VIH
même à taux de CD4 normal

Papillomavirus humains (HPV)

• 1935 date à laquelle Rous et Beard montrent que
ce virus est responsable de verrues cutanées chez
le lapin, qui peuvent se transformer en cancer.
• 1965 association entre HPV et cancer VADS
• 1985 T. Lüning implication entre HPV et cancer
• Entre 1990 et 2004 plusieurs études montrent une
prévalence forte de HPV dans les cancers
amygdaliens
• Taux positivité HPV dans les cancers ORL varie
entre 20% et 50% selon les études
• Sérotype 16 + fréquent

Pathologies tumorales liées au
Papillomavirus (HPV)
Virus nu à ADN , tropisme épithélial, IST la plus fréquente
Génotypes > 100 dont certains sont oncogènes (>20)
- Protéines E6/E7 transformation cellulaire
Pouvoir pathogène : proliférations bénignes ou malignes
cutanéo-muqueuses, co-facteurs +++ VIH
- Verrues cutanées, Epidermodysplasie verruciforme
- Condylomes, lésions intraépithéliales canal anal et col utérin
- Cancers canal anal, cancer col utérin, cancers ORL, cutanés
2sd cause de décès par cancer femme

• Types 1 et 2 : retrouvés dans les verrues plantaires
et la plupart des condylomes.
• Types 5 et 8 :associés aux cancers cutanés chez les
patients présentant une rare maladie héréditaire de
peau: l'epidermodysplasie verruciforme.
• Types 16, 18, 31, 33, 35, 45, et 56 sont à haut
risques très impliqués dans le développement des
cancers anogénitaux et cancers VADS.
• 16 et 18 les plus fréquents
• 16 prédominant dans toutes les régions du monde, 50%
des infections à HPV
• HPV18: Asie du Sud-Est +++

Carcinogenèse
Intégration du génome de l‟HPV dans l‟ADN cellulaire (HPV : 16 et 18)
1) Stimulation de la production de protéines de type précoce oncogéniques
E6 et E7 qui fixent les protéines cellulaires p53 et pRb
2) Dérégulation du cycle cellulaire
3) Transformation cellulaire
L'immunité humorale dans le HPV n'est pas bien connue
L‟ncidence de l'HPV-16 chez des patients avec Ac spécifiques porteurs
de cancers « tête et cou » est significativement augmentée (Mork et al., 2001)
Les Ac E6 et E7 sont plus clairement associés à une maladie maligne
(Herrero et al, 2003;. Lehtinen et Paavonen, 2001)

INFECTION A HPV : risques tumoraux
Incidence
• L’incidence des cancers chez les patients VIH est supérieure à
celle observées dans la population générale !
– Anal (x 40 à 100) HPV
– Hodgkin (x 10 à 30) EBV
– Vulve et vagin HPV (x 20) HPV
– Foie (x 7) HCV, HBV
– Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV?
– Mélanome (x 2) soleil
(‏‎2‎ – Etc…. (x
• Sans oublier les cancers classants
– LMNH EBV
– Kaposi HHV8
– Cancer du Col HPV

Epidémiologie inter-régionale
DateAtcd
N° Patient
Code
Cim LibAtctd Commentaire DDN FDR S
Age de
survenue
ATCD
VV
Dt VIH
Durée inf.VIH
au diag de K
CV
au diag de K
CD4
au diag de K
Nadir
CD4 Alcool Tabac
03-juil-08 131 D040 Carcinome in situ de la lèvre M arge anale 1958 HS H 50 1 1990 18 41 687 147 0 1
21-nov-00 136 C109 Tumeur maligne de l'oropharynx, sans précision 1942 HTS H 58 0 1988 12 3474 120 51 0 1
03-juil-01 203 C051
Tumeur maligne du voile du palais, recidive juin et
juil 2006
C108 et D370 1923 BI H 78 0 1989 12 0 312 63 0 ex
26-mars-98 607 C109 Tumeur maligne de l'oropharynx, sans précision 1943 HTS H 55 0 1992 6 0 37 26 0 1
15-oct-07 709 C029 Tumeur maligne de la langue, sans précision
pas
d'envahisseme
nt au TDM 1958 HTS F 49 0 1993 14 340000 181 91 1 1
19-juil-04 1160 C059
Tumeur maligne du plancher de la bouche, sans
précision C049 dec 2005
Tumeur maligne du palais, sans précision c059 juil 1953 HTS H 51 1 1997 7 1310 160 17 0 1
15-avr-08 995510280 C099 Tumeur maligne de l'amygdale, sans précision 1960 IVD H 48 0 1993 15 0 156 61 ex 1
17/11/09 345 C
lésions papillomateuses pré-cancereuses joues,
langue, levres M arge anale 1966 HS H 43 1 1989 20 265 218 1 1 1
08-avr-05
P1 C
carcinome epidermoidekeratinisant chorion muq
linguale 1956 HTS H 49 0 1991 14 12589 664 164 1 1
22-juin-08 NPC1 C01 Tumeur maligne de la base de la langue Cure de la 5 ème recidive 1950depuis HS 2003 Hdu carcinome droit 57avec envahissement 0 1986 de la base de la langue 22gauche / Pahryngectomie 0 latérale gauche 478 + curage 40 cervical 0 0
01-févr-03 NPC2 C021 Tumeur maligne de la point et du bord latéral de la langue opéré 3 fois 1950 HS H 52 0 1986 16 13900 306 53 0 0
28-sept-07 NPC3 C021 Tumeur maligne de la point et du bord latéral de la langue intervention chirurgicale 1950 en sept HSet oct 2007, H puis juin 2008 57 0 1986 21 0 450 40 0 0
01-mars-04 NPC4 C060 01Tumeur maligne de la face interne de la joue 1951 HS H 52 0 1991 12 0 399 46 0 ex
25-juil-07 NPC6 C069 Tumeur maligne de la bouche, sans précision carcinome basaloïde 1959 de bas HTS grade. F 47 0 2004 3 59 385 4 0 0

Epidémiologie inter-régionale
14 patients : 11 tumeurs : langue, voile, palais, joues, 2 tumeurs de l'oropharynx,
1 de l'amygdale )
Ces patients étaient majoritairement des hommes (12/14),
Mode de contamination : homo bisexuel (7) , hétérosexuel (6) , 1 par usage de drogues IV
hétérosexuel
Ces cancers sont survenus chez des patients jeunes, âge médian à 50 ans,
séropositivité connue depuis 12 ans
Charge virale VIH élevée (8/14)
Le nombre moyen de CD4 au diagnostic : 325/ml. ( 6 patients < 200/ml)
Nadir moyen de CD4 de ces patients : 57 (nadir médian à 49 CD4/ml)
4 décès.
4 patients déclaraient une consommation d'alcool supérieure à 4 verres par jour
La majorité des patients étaient fumeurs ou anciens fumeurs (10/14)
Seulement 2 patients présentaient des antécédents signalés de condylomes (codage?)
Pas de recherche d'HPV intra-tumoral ou dans les condylomes ni dans le sang.

Facteurs de risque
I have had
five oral
sex
partners.
I have had
oral warts
removed.
• Vie sexuelle débutée avant 18 ans
2x
• Plus de 6 partenaires (relations génitales) 3x
• 1-5 partenaires sexe oro-génital 4x
– plus de 6 9x
• “Deep” kissing
• Marijuana? Tabac ?
D’Souza, Et al New England Journal Medicine 2007

Comportement sexuel et probabilités de cancer
oropharynx ou d‟infection par le HPV
Comportement sexuel
Probabilité
de cancer de
l‟oropharynx
Probabilité
d‟infection par le
HPV
Nombre de partenaires sexuels + +
Nombre de partenaires pratiques oro-génitales + +
Nombre de partenaires pratiques oro-orales - +
Antécédents d‟IST + +
Absence de protection + +
Jeune âge au premier rapport sexuel + +
Jeune âge au premier rrapport oro-génital -- -
Kreimer JID 2004; D’souza NEJM 2007; Gillison JNCI 2008; D’souza JID 2009

Papilloma virus et Cancer ORL
Carcinomes des voies
aéro digestives
5ème Cancer
chez l’homme
en France
6 ème Cancer
au monde
Cancer
épidermoïdes
dans 95 % des cas
de pronostic sévère
Intoxication
alcoolo-tabagique
Augmentation de la
prévalence des cancers
alors que l’Intoxication
alcoolo-tabagique
est en régression
Etiologie
Cancer chez
des sujets n’ayant
pas d’antécédents
alcolo-Tabagique
mais ayant un
nombre important
de partenaires sexuels
Recherche d’un virus
oncogène associé à
une MST: HPV

HPV DANS LES CANCERS
DE LA TETE ET DU COU
• Prévalence générale du HPV
• dans les cancers des VADS
• dans les cancers de l‟oropharynx
25.9 %
35.6%
• HPV 16 est impliqué dans la grande majorité des cas HPV +
• En cas de cancer de l‟oropharynx, la prévalence de HPV 16
était de 86,7 % des tumeurs HPV +
(Kreimer AR, et al. 2005)
Méta-analyse comprenant plus de 5000 tumeurs à partir de 60 études réalisées
dans les différents pays du monde

Etudes des cancers des VADS en fonction de la
prévalence HPV et des sites anatomiques
Site de tumeur
Nb.
d‟études
Nb. de
Cas
Prévalence
d‟infection HPV
(95%CI)
Cavité buccale
35
2642
23.5 (21.9-25.1)
Oropharynx
27
969
35.6 (32.6-38.7)
Larynx &
Hypopharynx
35
1435
24.0 (21.8-26.3)
VADS 59 5046 25.9 (24.7-27.2)
Kreimer et al, 2005

PATIENTS : SITE DES TUMEURS
Cavité
buccale
N = 16
langue mobile
plancher de la bouche
bouche non spécifiée
8
3
5
HPV ADN + 4
% 25
Oropharynx
N = 130
base de la langue
amygdales palatines
oropharynx non
spécifié
palais mou
15
95
16
2
HPV ADN + 83
% 63,8
P 0,005

Le cancer de l‟amygdale est le plus fréquent des cancers
oro-pharyngés
•
> 75% sont des carcinomes épidermoïdes
Le tabagisme et l'abus d‟alcool sont considérés comme les
facteurs étiologiques principaux dans la plupart des cas (80%)
Environ 20% des patients n'ont pas ces facteurs de risque
• HPV DNA est présent dans 45-100% des tumeurs de
l‟amygdale (Mellin & Dalianis, 2005)
– HPV-16 est le type predominant
• Biopsies des cancers de l‟amygdale:
– 85-100% contiennent HPV-16
– 0-7% contiennent HPV-33

EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE
• Le tabac et l‟alcool restent les principaux
facteurs de risque du cancer de la tête et du cou
• Les patients porteurs des tumeurs HPV + sont
caractérisés par une consommation modérée d‟alcool et
de tabac, voire son absence
(Hafkamp HC et al. 2008, Syrjanen S 2004, Lindel K et al. 2001)

Deux types de cancers distincts
Site anatomique
Histologie
Age
Sexe
Statut socio-économique
Facteurs de risque
Cofacteurs
Evolution
Incidence
HPV-positif
Amygdale, base de la
langue
Basaloïde
Jeune
3:1 homme
Haut
Comportement sexuel
Marijuana
Amélioration
Augmentation
HPV-négatif
Tous sites
Kératinisé
Agé
3:1 homme
Bas
Alcool / tabac
Régime, hygiène
Aggravation
Diminution
25%,des cancers ORL sont associés au HPV, Amygdale (50%, 85%
HPV 16), Cavité orale, Larynx

Exposition au HPV16 et HNSCC*
Etude Date Type de cancer Adj. OR 95% CI
Smith EM ‟00-04 Tous sites 1.7 1.1-2.6
Furniss CS ‟99-03 Tous sites 4.0 2.8-5.7
Schwartz S „90-95 Oral 2.3 1.6-3.3
Herrero R ‟96-99 Oropharynx 3.5 2.1-5.9
D‟souza G ‟00-05 Oropharynx 32.3 14.6-71.3
Pintos J ‟97-01 Amygdale 99.3 3.2-3090
* Head and Neck squamous cell carcinoma

Transmission sexuelle du HPV dans les cancers
buccaux et oropharyngés
• Objectif: Déterminer si les cancers buccaux / oropharyngés
HPV + et HPV- ont des facteurs de risque différents.
• Résultats:
– HR-HPV trouvés dans 20% (87% de HPV-16)
– Facteurs de risques d‟HPV hautement carcinogène (HR)
• Age jeune(

Transmission sexuelle du HPV dans les cancers
buccaux et oropharyngés (1)
• Méthodes:
– Etude cas-contrôle de 100 pts avec un nouveau diagnostic de COP
– 200 patients contrôle
– Comparaison par test de régression multivariée
• Résultats:
• Nombre élevé de partenaires sexuels par voie vaginale (> 26) associée au
COP OR= 3,1
Nombre élevé de partenaires sexuels par voie orale (> 6) associé à COP
OR= 3,4
COP significativement associée à l'infection par le VPH-16
OR= 14,6
D’Souza et al., 2007

Transmission sexuelle du HPV dans les cancers
buccaux et oropharyngés (2)
• Résultats :
– HPV-16 DNA détecté dans 72% des tumeurs
– 64% des pts étaient séropositifs pour E6, E7 ou les 2
– Séropositivité au HPV-16 est hautement associée au COP chez les
pts tabagiques et alcooliques (OR = 19.4) ou non (OR = 33.6)
– Le tabagisme et la consommation d‟alcool augmentent le risque de
COP principalement chez les pts sans HPV-16.
• Conclusion:
– L‟infection à HPV est fortement associée au COP chez
des patients avec ou sans alcoolo-tabagisme
D’Souza et al., 2007

Transmission sexuelle de HPV
• Les pratiques sexuelles orales et le “deep kissing”
sont associés à l‟infection à HPV chez des étudiants
sains (D´Souza G et al. 2009)
• Un nombre excessif de cancers des amygdales a été
constaté chez les maris des femmes traitées pour des
lésions du col utérin associés au HPV (Hemminiki M et al. 2000)
• Le carcinome amygdalien HPV + ayant les
mêmes caractéristiques moléculaires a été constaté
simultanément dans un couple (Haddad R et al. 2008)

CHANGEMENT DE TENDANCES DANS L‟INCIDENCE DES
CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES DE LA TÊTE ET DU COU
(CETC)
• La baisse de la consommation du tabac en Amérique du Nord est suivie
par la baisse de l‟incidence de CETC
Tous les sites ne sont pas concernés par cette réduction
L‟incidence du cancer de l‟oropharynx augmente constamment depuis les 30
dernières années
(Sturgis EM, Cinciripini PM 2007, Chaturvedi AK et al. 2008, Shiboski CH et al. 2005)
Une croissance très significative et parallèle entre l‟incidence du cancer des
amygdales et la proportion de tumeurs HPV-positifs a été démontrée en
Scandinavie, liée à la transmission oro-génitale.
HPV peut jouer un rôle important dans l‟incidence croissante du cancer des
amygdales
(Hammarstedt L et al. 2006)

Possibilités diagnostiques
• Détection des HPV dans le tissu tumoral par
PCR hybridation in situ
• Détection des HPV dans les cellules du bain de
bouche
• Immunohistochimie
p16
(p53)
• Expression de E6/7 mRNA
• Sérologie

Sérologie
La réponse sérologique à l‟infection à HPV est un
facteur de risque pour le développement du cancer
du col utérin mais aussi des cancers des VADS
(Lehtinen M et al. Bmj 1996 Dahlstrom KR, et al. Clin Cancer Res 2003 Smith EM et
al. Int J Cancer 2007)
Les études sérologiques sur les malades souffrant de
CETC ont démontré une importante concordance
entre la présence de HPV dans le tissu tumoral et
les réponses sérologiques aux antigènes
spécifiques pour HPV
(Tachezy R et al. J Med Virol 2009, Schwartz SM, et al. J Natl Cancer Inst 1998 Smith
EM et al. Int J Cancer 2007)

Sérologie
Les anticorps contre les oncoprotéines E6 et E7
des HPV HR sont rarement présents chez les
individus sains mais très souvent détectés chez
ceux atteints de cancers étiologiquement liés à
HPV (Smith EM et al. Int J Cancer 2007)
La prévalence des anticorps contre le E6/E7
diminue ou reste stable après le traitement,
mais semble augmenter dans les cas récurrents
(Ravaggi A, et al. Arch Virol 2006, Baay MF et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999)

SURVIE
A
• Les patients HPVpositifs
ont les deux
taux de survie, soit
survie spécifique
(A) et survie
globale (B),
meilleurs que les
patients HPV- négatifs.
(P=0.0112, P=0.0015
respectivement )
B

FACTEURS PRONOSTIQUES DE SURVIE
La présence de HPV dans la tumeur est le plus important facteur
pronostique de survie, même corrigé par des cofacteurs
additionnels par l‟analyse logique de régression multivariable
– moins d‟altérations génétiques ou des altérations différentes ce qui peut
conduire à une meilleure réponse au traitement (Klussmann JP et al. 2009)
– radiosensibilité plus élevée, due probablement à une réponse
apoptoïque conservée à la radiation. (Lindel K et al. 2001)
– les tumeurs HPV + ont des taux de réponse plus élevés à la
chimiothérapie et à la chimio- radiothérapie concomittante. (Fakhry C et al.
2008)

Sensibilité à la chimio ou à la radio thérapie
HPV + OSCC Meilleur pronostic Réduction de 60%-80% de la léthalité
OSCC: 3 Classes
Class I : HPV – p16 Non exprimée
Class II : HPV + p16 Non exprimée
Class III : HPV + p16 Exprimée
Seuls les patients de la Class III : HPV + p16 exprimée
ont une diminution de l‟expression de p53 et pRb
La survie à 5 ans des patients de la Class III est de 79% et de 20
et 18 % dans les deux autres classes
Guérison complète des patients de la Class III est de 75% des cas et de 15 et
13 % dans les deux autres classes
Récidive locale des patients de la Class III est de 14% et de 45 et 74 %
dans les deux autres classes
Kreimer JID 2004

Les théories expliquant un meilleur
pronostic du cancer HPV-positifs
• Une meilleure curabilité des tumeurs HPV + peut être basée
sur la stimulation de la réponse immunitaire dirigée contre
antigènes viraux présents à la surface des cellules tumorales.
• Les résultats expérimentaux montrent que les mécanismes
immunitaires sont nécessaires à une meilleure réponse à la
chimio et à la radiothérapie des tumeurs HPV +.
(Lee JH et al 2009 abstr. AHNS)
D‟où le pronostic potentiellement aggravé au cours de
l‟infection à VIH si CD4 bas

Prévalence de la co-infection VIH/HPV
• Les données concernent exclusivement le cancer du col et le
cancer anal
Chez la femme
Chez l’homme
Prévalence
Cancer du col
VIH - : 22%
VIH + :
CD4 >
200/mm3 : 45%
CD4 <
200/mm3 :
60,7%
CIN in situ Infection anale Prévalence
présence HPV
anal
1 à 24 %
24 à 41 %
(risque aggravé
si CV > 20 000
cop/ml)
> 50 %
42 %
76 %
RR = 7.8 [95%
CI = 0.2–43.6]
23 %
91 à 93 %
RR = 60.1 [95%
CI = 49.2–72.7]
ORL
Amygdale (RR
= 2.6; 95% CI =
1.8–3.8)

Evolution sous HAART
• Sur l’infection HPV :
• Peu ou pas d‟effet des traitements ARV
• Persistance HPV chez les personnes traitées
• Charges virales non modifiées
• Génotypes stables
• Davantage de données au niveau du col
• Palefsky et al, J of AIDS, 200128:422-28
• Heard et al. AIDS,1998,12:1459-64
• Lillo F, et al. JID, 2001,184:547-51
• Conley et al. Lancet,2002,359:108-13
• Piketty C, et al. Sexually transmitted disease,2004vol 31,N°2:96-99

Prévalence et incidence sous HAART
• Cohorte de 357 patients MSM,
• Suivi de 24 mois,
• A l‟inclusion:
267 patients sous HAART, 40 patients sous ARV, 50 patients
non traité,
81% AIN: AIN1 (29%), AIN2 (39%), AIN3 (13%)
PCR HPV + : 95%
AIN associé à la présence d‟HPV, HAART
Pas d‟association significative avec le taux de CD4
• Suivi :
Survenue d‟un AIN3 chez 51% des patients sous HAART et
37% des patients non traités (IRIS ??)

Papilloma virus et Cancer ORL
Particularités
- Atteignent des patients plus jeunes
-Seraient moins différentiées
-Localisations préférentielles oropharyngées
-Plus radio-sensibles et plus chimio-sensibles
-Meilleur pronostic
-Survie sans récidive et survie globale méliorée (-60% de la mortalité à 5 ans)
Détection des HPV et une meilleure connaissance de leur rôle serait donc susceptible
d‟avoir des implications dans le futur pour le diagnostic, le pronostic et le traitement
des tumeurs

Vaccination
La proportion des cancers de la tête et du cou HPV + en hausse
souligne l„intérêt croissant de la possibilité de vaccination de
routine contre HPV
Cette vaccination pourrait avoir avec la maîtrise de la consommation
de tabac un rôle décisif dans la prévention de CETC
• Efficacité chez l‟homme (FDA déc 2010)
• Réduction des lésions condylomateuses persistantes prouvées
HPV 6/11/16/18*
• Préférence pour le Gardasil
• Mais : coût …
Palefsky et al, San Francisco, Abstract O-27.01

Une nouvelle MST:
le cancer du pharynx ?

23 Février 2011