Demande autorisation absence et ordre de mission SRI

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PERMANENTE
ETAT DE FRAIS DE MISSION
OCCASIONNELLE
NOM – Prénom : .............................................................................................................................................
Département – Service – Laboratoire : ..........................................................................................................
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ITINERAIRE ALLER DATE Heure de départ de la
résidence
ITINERAIRE RETOUR DATE Heure de retour à la
résidence
Heure d'arrivée sur le lieu de
mission (début de la mission
pour l'étranger)
Heure de départ du lieu de la
mission (pour l'étranger)
PIECES à fournir (originaux) :
Billet de TRAIN
Billet d'AVION
Véhicule de location
Péage d'autoroute
Taxi (art.37) (motif. : absence transport en commun matériel lourd encombrant)
Parcotrain ou Parc aéroport (Art. 41) Maximum 72 h
Bus – RER – Métro
Autres
HEBERGEMENT ET RESTAURATION :
Nombre de NUITEES (décomptées sur facture jointe) : .......
Nombre de REPAS (dont le remboursement est sollicité) : ..
Dans le cadre de la mission, je certifie :
avoir pris mon ou mes repas dans un restaurant administratif ou assimilé
avoir engagé des frais de restauration hors d'un restaurant administratif
ou forfait ramené à Euros
L'auteur du présent état certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et certifie que ce remboursement n'a fait
l'objet d'aucune autre demande à un organisme public ou privé.
Fait à , le
L'intéressé(e)
FOURNIR UN RIB OU UN RIP LORS DU PREMIER PAIEMENT OU EN CAS DE MODIFICATION DE COMPTE