Demande autorisation absence et ordre de mission SRI

UNIVERSITE DEMANDE D'AUTORISATION D'ABSENCE ET
DE REIMS ORDRE DE MISSION : OCCASIONNELLE
CHAMPAGNE-ARDENNE
PERMANENTE
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A remplir 3 semaines avant la date de départ à l'étranger
1 semaine avant la date départ pour la France
Service Relations Internationales
Villa Douce
9, Boulevard de la Paix
51097 REIMS CEDEX
NOM, Prénom : .................................................... N° S.S. .....................................................................................
Adresse personnelle : .........................................................................................................................................................................
Personnel URCA Composante : ........ Dépt, Service ou Lab. ............................………….
Personnalité extérieure Organisme : ............................................................................................................
Grade : ............................................ Fonction : ................................................................................................
Sollicite une autorisation d'absence à titre personnel du .......... au ........
Sollicite l'autorisation de se rendre en mission du .......... au ........ à ........................
Lieu de départ de la mission Résidence Administrative Résidence Familiale
Motif du déplacement et durée de la mission (hors déplacement) : ............................................................................................
Le déplacement est effectué à l’initiative de l’intéressé(e) de la composante sur invitation d’un organisme extérieur
Mission sans frais valant une attestation de non-paiement
Cumul des jours utilisés depuis le début de l'année universitaire :
Max. : 6 semaines pour les enseignants
MOYENS DE TRANSPORTS (si avance demandée, s'adresser au Service Comptabilité de la Composante, 3 semaines avant le départ)
Souhait du demandeur
AUTORISATION DU CHEF DE SERVICE
Véhicule de service ou covoiturage Véhicule de service Véhicule de (nom) :
Train Train 1 ère classe 2 ème classe Bon à échanger
Avion Navette Avion Navette Bon de commande
Véhicule personnel Autorisation permanente Autorisation occasionnelle
Utilisation du véhicule personnel demandée pour : (les personnes extérieures à l'URCA, fournir la copie de la carte grise).
Suivi de stage
Absence de transport en commun
Matériel lourd ou encombrant
Gain de temps, économies appréciables
Puissance fiscale du véhicule : N° minéralogique : ........................ Marque : ..............................
Nom et Adresse de la Compagnie d’assurance : ........................................................................................................................
N° de police d’assurance : .........................................................................................................................................................
Nombre et Noms des personnes transportées : ........................................................................................................................
Je certifie à tous égards l'exactitude des renseignements donnés. J'atteste que la police d'assurance que j'ai souscrite garantit d'une manière illimitée ma
responsabilité personnelle aux termes des articles 1382, 1383 et 1384 du Code Civil ainsi que la responsabilité de l'Etat, y compris le cas où celle-ci est
engagée vis-à-vis des personnes transportées et que l'assurance contentieuse est incluse dans l'assurance. Je déclare rester mon propre assureur pour tous
les risques non prévus à l'assurance obligatoire, notamment le vol, l'incendie ,les dégâts de toute sorte subis par le véhicule et la privation de jouissance
consécutive à ces dégâts. En outre, au terme de l'article 53 du décret n° 86-416, je ne peux prétendre à aucune indemnisation de l'administration pour les
dommages matériels et corporels subis lors de mon déplacement à l'étranger.
Le conducteur s’engage à signaler immédiatement à l’administration toute suspension ou annulation du permis de conduire dont il ferait l’objet.
FRAIS ANNEXES
Souhait du demandeur Autorisation du Chef de Service Eléments financiers concernant la prise en charge
Parcotrain (72 h maximum) Parcotrain Par l'URCA
RER / Métro / Bus RER / Métro / Bus Composante :
Véhicule de location Véhicule de location CR : Conv :
Autocar Autocar Par un organisme extérieur
Péage d’autoroute Péage d’autoroute Nom de l'organisme :
Taxi Taxi Adresse :
Autres
Autres
Fait à Visa du chef * Visa ou Autorisation
le de Service du Directeur de la *du Président de
L’intéressé(e) (Nom et Qualité) Composante (si sortie du territoire français)
(signature)
Accordé
Refusé, (Motif)
* Hors du territoire français = Visa du Dir. de la composante et autorisation du Président / France métropolitaine = autorisation du Directeur de la composante.

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PERMANENTE
ETAT DE FRAIS DE MISSION
OCCASIONNELLE
NOM – Prénom : .............................................................................................................................................
Département – Service – Laboratoire : ..........................................................................................................
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ITINERAIRE ALLER DATE Heure de départ de la
résidence
ITINERAIRE RETOUR DATE Heure de retour à la
résidence
Heure d'arrivée sur le lieu de
mission (début de la mission
pour l'étranger)
Heure de départ du lieu de la
mission (pour l'étranger)
PIECES à fournir (originaux) :
Billet de TRAIN
Billet d'AVION
Véhicule de location
Péage d'autoroute
Taxi (art.37) (motif. : absence transport en commun matériel lourd encombrant)
Parcotrain ou Parc aéroport (Art. 41) Maximum 72 h
Bus – RER – Métro
Autres
HEBERGEMENT ET RESTAURATION :
Nombre de NUITEES (décomptées sur facture jointe) : .......
Nombre de REPAS (dont le remboursement est sollicité) : ..
Dans le cadre de la mission, je certifie :
avoir pris mon ou mes repas dans un restaurant administratif ou assimilé
avoir engagé des frais de restauration hors d'un restaurant administratif
ou forfait ramené à Euros
L'auteur du présent état certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et certifie que ce remboursement n'a fait
l'objet d'aucune autre demande à un organisme public ou privé.
Fait à , le
L'intéressé(e)
FOURNIR UN RIB OU UN RIP LORS DU PREMIER PAIEMENT OU EN CAS DE MODIFICATION DE COMPTE