La «proclamation» de l'urgence est sous- tendue par l'angoisse, le ...

LOUVAIN MED. 118: 375-385, 1999.
LA PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET L’URGENCE
ANALYSE ET SPÉCIFICITÉS
F. GOAREGUER 1 et J.-Y. HAYEZ 2
Mots clefs: pédopsychiatrie, urgences, enfant, intervention de crise
RÉSUMÉ
Nous avons constaté que le sujet des urgences psychiatriques de l’enfant a jusqu’ici été peu
abordé. Pourtant ces urgences existent. Nous avons donc tenté de redéfinir ce concept et nous
avons analysé les raisons courantes pour lesquelles certaines urgences psychiatriques de
l’enfant sont «oubliées» (ceci soulève implicitement la réflexion sur les actions à mener en
vue de réparer ces lacunes).
Ensuite nous proposons un tableau inspiré de la clinique. Il permet de dégager les
significations globales, les structures et les catégories étiopathogéniques des urgences
psychiatriques de l’enfant.
Et enfin nous essayons de cerner globalement les aspects spécifiques de la prise en charge
pédopsychiatrique urgente pour l’enfant selon notre conception.
1. INTRODUCTION
La «proclamation» de l’urgence est soustendue
par l’angoisse, le sentiment qu’un
grand danger va arriver et qu’il convient d’y
offrir une réponse immédiate et précise (1-3).
Ce qui confère à cette urgence son caractère
psychiatrique, c’est la nature du danger pressenti
qui risque de menacer, de perturber ou
de ravager l’équilibre psychique chez un individu
ou dans un système (l’angoisse de devenir
fou, de perdre la «raison» est ici très
grande et renvoie à la pulsion de mort, et même
à une réelle possibilité de mort). L’individu
principalement intéressé par ce bouleversement
est, pour ce qui nous occupe, un
enfant*. Ce qui justifie l’intervention d’un
* Nous tenterons ici de limiter autant que possible le sujet des
urgences psychiatriques à l’enfant, c’est-à-dire à un sujet humain
dont l’âge est inférieur à celui de la puberté que nous fixerons arbitrairement
à 13 ans.
professionnel spécialisé de la santé, ici en
l’occurrence le pédopsychiatre*, c’est l’incapacité
du système (concerné par la vie quotidienne
de l’enfant, voire par un premier niveau
de soins qu’on lui donne) à maintenir
son homéostasie.
Ceci risque d’arriver de plus en plus dans
une société où le service d’urgences des hôpitaux
généraux et les médecins généralistes
reprennent, dans bien des cas, les rôles jadis
assumés par la «famille élargie» (4). Cette
dernière est en effet trop souvent éloignée,
dispersée, négligée. On n’y fait plus référence.
L’industrialisation, l’avancée technolo-
1
Médecin Assistant, candidat spécialiste en pédopsychiatrie.
2
Pédopsychiatre, docteur en psychologie, chef de service associé
de l’Unité de Pédopsychiatrie, Cliniques universitaires
St-Luc, 1200 Bruxelles.
* Nous disons pédopsychiatre par simplification. Souvent, il
travaille en équipe multidisciplinaire (psychologues, médecins
généralistes et spécialistes, travailleurs sociaux...) où les fonctions
de chacun sont complémentaires.
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Nous constatons malheureusement que le
sujet des urgences psychiatriques de l’enfant
n’a été que peu abordé, jusqu’ici, dans la littérature
(tant dans les traités de psychiatrie
que dans les articles de revues scientifiques).
Cela ne veut bien sûr pas dire qu’il n’y a
pas d’urgences en psychiatrie de l’enfant. Cependant,
il existe des phénomènes susceptibles
de nous aider à comprendre ce vide apparent.
C’est le cas, d’une part, de la tendance naturelle
qu’ont les gens, face à une urgence
dont la présentation est vaguement ou
bruyamment organique, à faire appel à un
généraliste ou à avoir recours au service d’urgence
d’un hôpital général, où un pédiatre,
dans le meilleur des cas, verra l’enfant. Ces
services disposent trop rarement d’un pédopsychiatre
de garde, prêt à intervenir.
Plus radicalement, il existe même souvent
une sorte de refus d’admettre que l’enfant
puisse être en véritable détresse, un besoin de
croire à l’enfant bien choyé qui ne peut souffrir
que de petites choses (cf. p. ex., le très
long refus de prendre en compte la douleur
des nourrissons). Nous pouvons faire, ici
aussi, référence à ce que nous disions plus
haut sur le malaise social pour tenter d’expliquer
la négligence des enfants, citoyens peu
encombrants dont les cris portent peu à
conséquence sur l’équilibre des pouvoirs de
l’adulte.
D’autre part, lorsque l’expression d’un
problème psychiatrique chez l’enfant se fait
par le biais de somatisations (comme on le
voit souvent), la dimension psychiatrique
n’est pas toujours perçue. Une telle dimension
est parfois niée par le généraliste ou le
pédiatre qui se trouve moins à l’aise devant
cet aspect de la prise en charge. Elle peut même
être niée par la famille de l’enfant pour
qui l’approche somatique constitue quelque
chose de plus évident, ou de plus rassurant.
En effet celle-ci évite, par là, l’éventuelle
remise en question délicate d’un certain mode
de fonctionnement, et restaure, via la visite
chez le médecin ou l’hospitalisation, l’image
de bons parents qu’elle demande souvent
de renforcer (surtout dans un moment pareil
où ils n’échappent pas au sentiment de culpabilité).
A l’inverse, certaines urgences somatiques
vraies constituent un tel traumatisme psychique
qu’une intervention pédopsychiatrique
peut s’avérer nécessaire, mais est encore
bien souvent négligée ou tout simplement
oubliée.
Je pense ici aux grands brûlés, aux victimes
d’attentats ou de catastrophes (naturelles
ou pas), mais aussi à tous les enfants
que la maladie ou l’accident confronte à
l’idée de la mort (la leur ou celle d’un
proche), ainsi qu’à tous ceux dont les hospitalisations
ou les interventions à l’hôpital se
multiplient et finissent par revêtir un caractère
traumatique répétitif qui les met dans un
état de panique insurmontable à l’arrivée du
personnel soignant.
Il existe aussi des demandes d’hospitalisation
accompagnées ou non de «syndrome de
Münchausen par procuration» dans des services
de pédiatrie à la veille de week-ends de
retour chez un parent divorcé soupçonné, à
tort ou à raison, de maltraitances ou de négligences
diverses. De telles urgences devraient
être portées systématiquement à la
connaissance de pédopsychiatres et ce n’est
malheureusement pas toujours le cas.
Une des raisons qui reculent ou dévient la
consultation pédopsychiatrique en urgence
est sans doute aussi la mauvaise presse que la
psychiatrie garde encore dans bien des esprits.
Elle est, en effet, entachée d’un a priori
de charlatanisme que lui confèrent les pratiques
douteuses de soi-disant psy- quelque
chose, n’ayant en fait aucune qualification
dans ce domaine.
D’autre part, la peur de la culpabilisation,
du jugement par un psy qui devinerait les aspects
les plus noirs de la personnalité, ou la
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peur d’une folie contagieuse ou encore celle
de la disqualification professionnelle ou sociale
imputable à la visite chez le psy, sont autant
de raisons fantasmatiques mais néanmoins
suffisantes pour renoncer à aborder
une problématique sous un quelconque
angle psychiatrique.
Dans le chef des autres médecins, il existe
également des raisons de masquer l’aspect
psychiatrique de certaines urgences. En effet,
dans les universités de médecine, l’enseignement
et la sensibilisation à la psychiatrie sont
souvent insuffisants (7). Cela explique l’agacement
et même parfois une certaine agressivité,
voire un rejet à l’égard de ce qui est psychiatrique,
qui ne signe qu’un sentiment
d’angoisse, de manque de formation, de débordement,
ou d’isolement face à un problème
vécu comme insurmontable, ou mystérieux,
échappant à une entière rationalité.
L’abord de l’urgence psychiatrique a des
raisons d’être différent et même parfois opposé
à celui des urgences somatiques, ce qui
n’exclut pas la collaboration*.
C’est aussi chez les psychiatres euxmêmes
qu’il faut voir une certaine réticence à
considérer qu’il existe des urgences dans leur
pratique. Surtout lorsqu’il s’agit d’une pratique
psychanalytique.
L’urgence suppose, effectivement, une action
rapide et précoce que certains imaginent
également courte. Ceci paraît être aux antipodes
de l’approche psychanalytique classique.
Cependant, J.-M. Dupeu (2) nous explique
que les consultations thérapeutiques
analytiques en urgence sont, non seulement
possibles, moyennant quelques adaptations,
mais encore qu’elles «évitent la «prise en
masse» d’une symptomatologie plus lourde
et des bénéfices secondaires qui y sont attachés»
(2, p. 127).
* Notamment dans les cas (passionnants) d’urgences psychosomatiques
(p. ex. décompensation d’un asthme, d’une dermatose,
d’un ulcère lors d’un stress...).
D’autre part, notons que l’urgence psychiatrique
devrait être abordée avec toutes
les ressources de la psychiatrie actuelle (systémique,
comportementaliste, analytique,
biologique,...) et l’action d’autres intervenants
sociaux et médicaux.
Quant à la rareté relative des rapports de
littérature scientifique concernant les interventions
urgentes en psychiatrie de l’enfant,
nous pouvons lui opposer la grande fréquence
d’interventions urgentes au sein
d’Institutions Médico-Pédagogiques, voire
d’hôpitaux psychiatriques. Mais celles-ci ne
stimulent pas toujours les chercheurs, car
elles sont malheureusement considérées
comme d’intérêt mineur pour la collectivité.
On n’entrevoit dès lors que les urgences
psychiatriques de l’enfant qui surviennent
dans un cadre familial, lorsque celui-ci se
sent débordé et décide de faire appel aux services
d’un pédopsychiatre plutôt qu’à ceux
du généraliste, du pédiatre ou encore d’intervenants
sociaux ou judiciaires (8). Et en un
second temps, on perçoit celles où ces intervenants
décident de recourir au pédopsychiatre
après réflexion et après avoir vaincu
leurs a priori, angoisses, et autres barrières
psychologiques qui les en séparent.
Il n’est pas étonnant, de ce fait, que
nombre d’auteurs fassent état de la rareté de
l’urgence psychiatrique de l’enfant.
On est en droit de se demander également
si une sectorisation plus efficace ne serait pas
de nature à modifier les chiffres en même
temps que de créer une véritable prévention
(Centres de crise spécialisés, équipes se déplaçant
à domicile,...).
En Belgique, nous déplorons aussi la
rareté des services hospitaliers pédiatriques
ou pédopsychiatriques acceptant des enfants
de moins de 15 ans souffrant de problèmes
mentaux en vue d’une hospitalisation brève,
comme le soulignait le Professeur
Appelboom dans une interview dans le journal
«Le Soir» paru le 10 mars 1998.
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Contextes et
Structures -
type
Somatique
Conduites agies
Modes d’expression principaux
af-
Libération
fects
Signes psychotiques
Divers
Fausse urgence
psychiatrique
relevant d’une
pathologie organique
Divers (1)
Delirium (DSM
IV) = confusion
mentale (2)
Exacerbation
d’une pathologie
psychiatrique
(psychose, névrose,
états
anxieux ou dépression
grave)
• Diverses conduites
psychophysiologiques
peuvent s’altérer
brutalement: p.
ex. troubles du
sommeil ou alimentaires
• Conversions
somatiques (5)
• Tétanie
Nombreuses
applications ex.:
fugues, TS, vandalisme,
destructions,
agitation,
manque de
protection de
soi...
• Décompensation
de syndromes
anxieux
ex.: attaques de
panique (4), hyperventilation
• Décompensation
d’affects
dépressifs
Psychoses d’apparition
ou de
décompensation
brutales (3)
Conduites éventuellement
peu
bruyantes, comme
les phobies
scolaires
Exacerbation
d’une maladie
psychosomatique
• Décompensation
psychosomatique
brutale:
asthme, dermatoses,
rectocolites,...
Souvent affects
typiques liés
Expression
d’une crise (surtout
avec famille
ou école)
Divers possibles:
p. ex. algies
Divers possibles:
p. ex. fugue;
refus d’une
visite; refus scolaire
Divers possibles
Certaines urgences
silencieuses:
p. ex. enfants de
parents psychotiques
Impasse développementale
transitoire
Diverses altérations
des conduites
psychophysiologiques:
troubles du
sommeil, refus
alimentaires,
constipation importante,
spasmes du sanglot,...
Divers possibles
Divers possibles
«Accidents» Divers possibles
provoqués par (e.a. traces
l’enfant, agressions
d’abus, de
subies par
lui
coups, d’agressions)
Divers possibles
Rare, mais pas
impossible:
trouble psychotique
bref (DSM
IV)
Enfant parfois
aréactif, ce peut
être une urgence
silencieuse
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Or, ces hospitalisations brèves s’avèrent
parfois un recours bien utile, comme nous le
verrons plus loin, à condition, bien sûr, de ne
pas verser dans l’exagération des urgences
poubelles (7).
A ce propos, rappelons qu’il est important
que les intervenants médico-sociaux ne
brandissent pas le drapeau de l’urgence pour
précipiter ou brusquer sciemment et à des
fins personnelles, l’action des collaborateurs.
Cela se voit encore trop souvent. Et c’est en
galvaudant ainsi le terme d’urgence que l’on
crée des réactions d’opposition, de méfiance,
de négation, voire de banalisation ou de dénigrement
à l’égard de toutes les demandes
d’intervention en urgence, même les plus sincères.
3. SIGNIFICATIONS GLOBALES,
STRUCTURES ET
CATÉGORIES ÉTIOPATHOGÉNIQUES
Nous venons d’aborder les urgences psychiatriques
de l’enfant qui risquent d’échapper
à l’intervention du pédopsychiatre.
Voyons maintenant ce qui constitue indéniablement
l’objet d’une pratique pédopsychiatrique
en urgence.
Nous nous risquerons d’abord à vous
proposer un tableau très pragmatique, fruit
de notre expérience clinique plutôt que d’un
recours strict aux nosographies (voir page
précédente).
Ce tableau offre une classification, avec
des colonnes détaillant quelques grands
modes d’expression qui apparaissent à
l’avant-plan et des rangées qui renvoient à
quelques grandes structures-types, individuelles
ou/et sociofamiliales, qui peuvent
être à l’origine de la décompensation clinique.
La symptomatologie d’un même enfant
peut se retrouver dans une ou plusieurs
de ces rangées et/ou colonnes. Ceci est dû à
l’extraordinaire multiplicité des cas de figures
rencontrés dans ce contexte et qui justifient
d’ailleurs une perpétuelle réflexion et
une pratique du cas par cas.
Les chiffres (1, 2, 3 ...) figurant dans ce tableau
feront l’objet d’un commentaire ultérieur.
Commentaires du tableau
1) L’enfant qui fait à répétitions des douleurs
périombilicales psychogènes peut souffrir
un beau jour d’une crise d’appendicite...
ne l’y laissons pas mourir!
2) Chez l’enfant, il existe donc des crises
de delirium (DSM IV) (9) ou confusion mentale
aiguë (selon les dénominations plus traditionnelles
francophones). Elles sont provoquées
par:
• des infections cérébrales, méningées, ou
des intoxications du cerveau par des
toxines infectieuses,
• des déséquilibres métaboliques, e.a. des
troubles de la glycémie (diabète), des
troubles ioniques, ou une thyréotoxicose,
• des altérations neurologiques: tumeurs,
hématomes, etc.,
• des intoxications (p.ex. après ingestion inadéquate
d’alcool, de café, de divers médicaments...
voire de drogues ou inhalation
de produits volatiles) ou/et des sevrages
(alcool, sédatifs). C’est cependant assez rare
chez l’enfant prépubère.
Les symptômes les plus fréquents du delirium
sont:
• une grande confusion mentale, une pensée
très incohérente et dispersée, une grande
difficulté à fixer l’attention,
• souvent nervosisme, agitation, «désordonnance»
des gestes,
• de l’onirisme, voire des délires et des hallucinations
mouvants,
• des troubles neuropsychologiques variés
(e.a. troubles de l’attention, de la mémoire
récente ou de l’écriture),
• éventuellement des moments d’obnubilation,
des altérations de la vigilance, du
rythme veille/sommeil,
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• toute cette symptomatologie a un aspect
plutôt fluctuant.
Il convient de garder à l’esprit un diagnostic
différentiel complet et de travailler en
équipe avec des pédiatres et des généralistes
et, dans toute la mesure du possible, en salle
d’urgence générale.
3) Pour mémoire, de rares psychoses sont
susceptibles d’éclater brutalement après des
prodromes discrets et eux-mêmes de durée
très variable. Cela peut être un trouble psychotique
bref (DSM IV - durée de moins
d’un mois), un trouble schizophréniforme
(durée comprise entre 1 et 6 mois), voire une
V.E.O. schizophrénie (DSM IV; VEO = «very
early onset» = avant la puberté; durée plus
de 6 mois). Mais rien ne permet, sur la seule
base de l’observation des premiers symptômes,
de faire la distinction entre ces trois
types de psychose ni même entre une psychose
et un delirium. En tout cas, l’attitude
devant un tel enfant est d’hospitaliser d’urgence
le plus brièvement possible et de faire
un rapide check up organique, en même
temps que l’exploration psychologique.
Il existe deux autres décompensations
psychotiques d’apparition rapide, plus rare,
mais pour lesquelles le diagnostic est plus
aisé:
• la crise de manie qui, chez l’enfant, revêt
plus de violence et d’irritabilité que
d’euphorie. L’enfant étant souvent repéré
pour son comportement instable, peu
contrôlé, imaginatif et/ou anxieux, ce
dont la crise n’est qu’une exacerbation,
• un trouble psychotique partagé* («folie
à deux» du DSM IV), qui se voit inconstamment
chez un enfant fragile et délirant
vivant sans protection chez un parent
psychotique, surtout si celui-ci est
isolé.
4) Les attaques de panique sont susceptibles
d’exister chez l’enfant, souvent comme
moment d’exacerbation d’un état anxieux
* C’est très rare au-delà de 9-10 ans.
chronique basal, marqué déjà par l’hyperanxiété
à propos de tout et de rien, l’angoisse
de séparation ou/et le refus scolaire (DSM
IV trouble panique... avec ou sans agoraphobie).
Il y a une certaine comorbidité avec
l’anxiété et la dépression. Il n’est pas rare de
rencontrer des antécédents familiaux de ce
type. Ces attaques sont caractérisées par des
signes neurovégétatifs intenses, typiques de
l’angoisse, accompagnés par une forte peur
de mourir (ou ses équivalents: devenir fou,
perdre tous ses contrôles, tous ses repères, ne
plus être). Elles s’accompagnent inconstamment
de «pavor nocturnus». Les crises ont
tendance à se répéter et à se compliquer progressivement
de phobie scolaire et d’agoraphobie.
Ces enfants vont en salle d’urgence.
Ils sont souvent âgés de 8 à 10 ans et leur crise
dure 15 à 20 minutes. Les premières crises
sont rarement reconnues comme telles par
l’entourage.
5) La conversion somatique stricto sensu
est une dysfonctionnalité brutale d’une partie
du système locomoteur ou sensoriel, qui
est atteint dans une «unité symbolique», de
fonctionnement, et non une unité anatomique.
Cela relève souvent d’une personnalité
hystérique mais pas toujours (inhibitions
locomotrices de certains phobiques). Inversement,
les enfants hystériques ne s’expriment
pas toujours par des conversions (crises
excito-motrices, tétanie, voire épisode psychotique
bref sont également possibles).
4. ABORD DE L’URGENCE
EN PÉDOPSYCHIATRIE: SPÉCIFICITÉS
Il y a une grande variabilité dans les situations
rencontrées et une réflexion au cas par
cas s’impose. Ceci tient du fait que nous
avons à traiter avec des sujets humains et même
des ensembles de ces sujets en interrelations
complexes. Cependant, l’urgence ellemême
doit se définir et répondre à des cri-
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tères énoncés au début qui contribuent à cerner
quelques points communs dans la présentation
et nous permet donc de rassembler
quelques grandes lignes générales pratiquement
communes à la plupart des situations
d’urgence psychiatrique de l’enfance rencontrées.
Nous citerons donc l’importance de détecter
les éventuelles causes organiques et d’y
remédier, d’assurer une fonction «contenant»
forte, de calmer le jeu, de protéger
l’enfant contre les sources de danger, et aussi
de se coordonner rapidement avec l’éventuel
réseau d’intervenants déjà en place.
Tout ceci se réalise au cours d’étapes distinctes
et successives dans le temps. Une première
étape est surtout centrée sur l’écoute.
Vient ensuite une étape centrée sur la retransmission
de quelques impressions. Et enfin
nous pouvons aborder l’étape des propositions
thérapeutiques.
Nous allons à présent tenter d’illustrer
quelque peu les différents points cités ci-dessus.
• Repérer les causes organiques
Tout d’abord, nous l’avons déjà souligné,
il est nécessaire d’établir, d’emblée, un diagnostic
différentiel complet concernant les
éventuelles causalités organiques afin d’y remédier;
nous pensons spécialement aux agitations
peu ou pas compréhensibles pouvant
signer un délirium, ainsi qu’aux décompensations
que l’on estime psychosomatiques.
Dans ce dernier cas, même s’il s’agit bien de
cela, le corps, lui aussi «en état de vibration»,
a droit à sa part de sollicitude déterminée:
diagnostic, sédation de ses dysfonctions
(comme par exemple les douleurs et les
spasmes)... Rappelons-nous aussi que toute
détresse somatique s’accompagne bien souvent
d’une détresse psychique, liée ou non à
l’affection somatique (problèmes socio-familiaux
concomitants) qu’il est parfois utile
de prendre en charge de manière spécialisée,
surtout pour les plus petits (10). Il est important
de redire à quel point la pédopsychiatrie
de liaison a ici toute sa place dans un contexte
d’urgence (1, 3, 7, 11, 12).
• Assurer une fonction «contenant»
De manière générale, parce que le sentiment
d’urgence est lié à une forte angoisse
devant laquelle il importe d’assurer une
fonction «contenant» forte (1). Il faut notamment
se montrer disponible pour écouter,
informer et calmer. Cela nécessite des entretiens
longs et à haute fréquence (plusieurs
fois par semaine) dans un endroit tranquille
(3). Ces entretiens se veulent d’écoute
et de recherche, plus que des entretiens-solutions.
Il s’agit, en effet, de «chercher avec»
l’enfant, les parents, le réseau, de chercher ce
qui peut calmer le jeu, redonner confiance,
apaiser les émotions les plus exacerbées. Mais
il faut aussi très vite repérer le danger objectif
et en prémunir enfants et parents (deliriums,
altérations et cercles vicieux psychophysiologiques).
La disponibilité est un point central (1, 7),
mais toutefois, il est essentiel d’éviter de créer
une dépendance de la famille par rapport au
psy, ce qui pourrait se produire avec des personnes
peu sûres d’elles, peu structurées,
hystériques, captatives ou encore à la recherche
d’une porte de sortie externe à leurs
conflits... Il convient donc de cadrer la rencontre
en se situant dans un réseau d’intervenants,
d’éviter l’illusion en situant les limites
du changement possible (par exemple, ne pas
promettre une non-récidive de TS) et surtout,
de renvoyer la famille à sa propre créativité:
une famille aux urgences n’est pas
pour autant sans idée.
Il est, par ailleurs, important, pour
C. Vidailhet (3, p. 1133-1134) «d’évaluer le
rôle des parents dans la dynamique de recours
à la psychiatrie d’urgence, de reprendre
leur histoire personnelle, celle de
leur couple, la façon dont ils se perçoivent
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dans leur fonction parentale et de les situer
dans le réseau des répétitions intergénérationnelles».
L’urgence constitue, pour elle, un temps
qu’il faut prendre pour «laisser parler et parler»,
et pour «favoriser l’expression des
conflits et la symbolisation. Il faut mettre à
profit cet instant pour rétablir la communication
et les échanges momentanément rompus
entre l’enfant et son environnement sans
disqualifier l’un ou l’autre. Il faut aider à la
reprise des relations socio-familiales, porter
un autre regard afin d’éviter le cycle infernal:
provocation-exclusion», ..., «l’urgence psychiatrique
ne peut se concevoir que dans sa
dimension relationnelle.» ([1] aussi).
Il existe une certaine souplesse quant aux
personnes pouvant assister à l’entretien. Cela
peut être l’enfant seul, un ou ses deux parents,
l’enfant et ses parents, ou encore la famille
au sens large. Mais il faut éviter de
poursuivre des entretiens collectifs si ceux-ci
ne mènent qu’à des affrontements rigides. Il
convient également de faire preuve d’un certain
«bon sens». Par exemple, lorsqu’il s’agit
d’un traumatisme lié à une agression, il est
très important de ne pas remettre la victime
traumatisée en face de son agresseur une
nouvelle fois. Cela constituerait un deuxième
traumatisme pourtant bien évitable.
• Calmer le jeu
La fonction contenant, décrite ci-dessus,
est une première mesure en vue de calmer le
jeu. Mais pour être efficace, il convient d’en
adopter d’autres. A commencer par une attitude
personnelle (ou de la petite équipe de
soignants) qui se doit d’être sobre, mesurée,
contrôlée, et un peu programmée.
Ceci ne signifie pas que l’on trouve toujours
tout de suite ce que l’on pourrait faire.
On peut se donner le droit de se retirer pour
réfléchir, pour se concentrer,...
Quoi qu’il en soit, il faut toujours montrer
que l’on veille au moins à lutter énergiquement
contre l’éventuel danger de mort. Par
exemple, un jeune enfant anorexique sera régulièrement
surveillé sur le plan organique et
nourri de façon parentérale si son poids descend
en dessous d’une limite dangereuse: il
faut en parler à l’avance avec les parents (et
dès que possible avec l’enfant).
Il faut parfois couper court à l’escalade des
émotions qui se renforcent réciproquement.
C’est ainsi qu’il arrive de recourir à
d’autres mesures encore comme de faire
sortir les accompagnants les plus agités si
l’enfant le supporte ou sinon de renforcer,
chez eux, le contrôle de soi. Dans certaines
circonstances, il peut être nécessaire de prévoir
des mesures de séparation (dans la
famille élargie, en home d’accueil social, en
hôpital pédiatrique, ou pédopsychiatrique
[K]) (13), quitte à se départir d’une neutralité
bienveillante (1). Il arrive également que
l’on ait recours aux médications neuroleptiques
et/ou sédatives*. Mais il faut se rappeler
du danger des réactions paradoxales aux
benzodiazépines chez les enfants ainsi que de
la nécessité d’éviter autant que possible chez
eux la piqûre de sédatif, qu’ils risquent de
ressentir comme une punition, les adultes
étant seulement capables d’être plus violents
pour le contenir et non pas pour l’aider à
trouver une autre solution que l’affrontement
(14).
Nous devons nous rendre compte, malheureusement,
que «la tradition thérapeutique**
en pédopsychiatrie empêche parfois
* Dans le cas de l’attaque de panique, par exemple, on peut
avoir recours à l’imipramine à raison de 25 mg 2x/j, et au propranolol
(Indéral ® , qui est un β bloquant, à raison de 40 mg 2x/j.
** Cette tradition se justifie dans notre discipline par la difficulté
qu’il y a à concilier le travail avec le sujet, la verbalisation
de ses souffrances, le recours à ses capacités autocréatives ... et la
médication qui remet le patient en position de soumission à un
traitement qu’il peut fantasmer comme réducteur de sa personne
à un ensemble de phénomènes chimiques plus ou moins bien
compris. Le médicament risque aussi de lui donner l’illusion
qu’il peut faire l’économie de certaines remises en questions,
d’une réflexion plus profonde sur sa dynamique de crise, sa capacité
à la surmonter, à faire certains deuils ..., parce qu’il attribue
à ce médicament le pouvoir magique de résoudre à lui tout
seul tous les problèmes de l’existence. On sait aussi à quel point
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l’emploi de médicaments dans certains cas où
ils auraient pu contribuer à une amélioration
plus rapide de l’état du patient» ([12], p. 652-
653). Il nous appartient donc de redevenir
plus nuancés.
• Protéger l’enfant des dangers
Notre rôle essentiel dans ce cadre de l’urgence
est bien sûr avant tout de protéger
l’enfant contre les sources de danger. Nous
venons d’entrevoir, plus haut quelques
mesures qui vont dans ce sens. Mais nous inclurons
également dans ces dangers les maladresses
ainsi que les débordements émotionnels
et/ou les éléments désorganisateurs
internes les plus patents et les plus graves.
Voilà pourquoi les entretiens individuels
avec l’enfant sont à mettre en route rapidement
à côté des entretiens familiaux. Ces entretiens
individuels ont une dimension
d’écouter qui exerce une fonction apaisante.
La promesse que l’on va veiller «avec lui»,
pour réduire les menaces qui pèsent sur lui
est un message essentiel à faire passer.
Des conseils aux parents ou même des
consignes précises et provisoires destinées à
empêcher les maladresses les plus manifestes,
sont les bienvenus surtout si ceux-ci ne trouvent
pas tout seuls des réaménagements
structurants d’attitude.
Cela implique bien évidemment que nous
nous assurions du bon suivi de ce qui a été
mis en place.
la pensée magique associée à la prise de médicaments est associée
à la toxicomanie et au suicide. Pensons quand même aux traces
de notre intervention que nous aurons laissées à l’enfant lorsqu’il
sera devenu adolescent. De plus, il est vrai que les enfants
réagissent parfois très mal aux psychotropes. Et s’il se présente
par exemple un torticolis spastique chez un jeune enfant, il est
probable que toute approche psychiatrique ultérieure soit stigmatisée.
Il en est de même pour les réactions paradoxales aux
benzodiazépines.
Et enfin, bien que cela sorte un peu du cadre de cet exposé,
rappelons le danger de mettre des médicaments pourvus d’effets
indésirables graves (antidépresseurs tricycliques par exemple)
entre les mains d’adolescents suicidaires. On se le permet davantage
avec des enfants plus jeunes, d’autant que, dans ce cas, l’administration
est le plus souvent le fait des adultes (parents, éducateurs,
personnel soignant).
Il peut s’avérer important de scander les
entretiens par des récapitulations verbales
bien stables de ce qu’on pense être en jeu,
ainsi que du projet thérapeutique. La haute
fréquence des entretiens a souvent quelque
chose d’apaisant, si les soignants n’y expriment
pas surtout... leur propre incohérence
anxieuse. Les options thérapeutiques gagnent
à être expérimentées d’emblée, même
si elles ne donnent pas tout de suite le résultat
miraculeux espéré: rien n’est pire que le
passage de l’un à l’autre dans la précipitation.
Dans une situation vécue comme urgente,
les intéressés sont en droit d’attendre de nous
des mots et des actes. Mais les mots et les
actes que nous allons leur rendre ne doivent
pas être des «passages à l’acte».
• Se coordonner avec le réseau d’intervenant
Les consignes auxquelles nous faisions allusion
se doivent d’être cohérentes. C’est
pourquoi nous devons nous coordonner le
plus vite possible avec l’éventuel réseau d’intervenants
dont les membres (et notamment
le généraliste) travaillent déjà sur l’urgence
chacun de son côté. Il est d’ailleurs utile de
savoir ce qui a été fait par la passé et d’en évaluer
l’efficacité afin d’orienter au mieux la recherche
commune des solutions. Il nous paraît
également important d’évaluer aussi la
demande de ces autres intervenants (1).
A partir de là, il convient de se répartir les
tâches et, dans la mesure du possible, d’harmoniser
le langage.
Nous pensons que la collaboration et
l’utilisation d’un réseau d’intervenants coordonné
sont ici, plus que jamais, indispensables
à l’efficacité thérapeutique.
5. EN GUISE DE CONCLUSION
Devant une urgence psychiatrique chez
un enfant, l’approche spécialisée nous paraît
indispensable (7, 12), non seulement pour la
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LOUVAIN MED. 118: 375-385, 1999.
spécificité du diagnostic mais aussi pour celle
des modalités de prise en charge immédiate
et du suivi.
D’autre part, les divers intervenants (généralistes,
pédiatres, infirmiers, éducateurs, travailleurs
sociaux) gagneraient à être informés,
voire formés, ce qui n’est pas toujours
(de leur propre aveu) suffisamment le cas (3,
7, 12), afin d’assurer le plus adéquatement
possible une collaboration efficace dans la
prise en charge des urgences psychiatriques
de l’enfant. Dans ce domaine, il est à craindre
qu’on ne manque inévitablement de consensus.
Et enfin, comme le souligne Ida Ropstad
(12, p. 648), «face à l’urgence, la pédopsychiatrie
peut développer de nouvelles compétences
quant à l’intervention thérapeutique».
Il existe d’ailleurs différentes stratégies
mises en œuvre récemment pour faire
face aux urgences psychiatriques de l’enfant
(analystes (6), systémiciens (4), interventions
ambulatoires, centres d’aides par téléphone,
à l’hôpital, services spécialisés, jardin d’enfant
thérapeutique (15).
SUMMARY
Child Psychiatry Emergencies:
Analysis and Specificities
We have noticed that the topic of psychiatric
emergencies of the child hasn’t
been considered much up to now. However
these emergencies exist. We have therefore
tempted to redefine this concept and have
analysed the usual reasons for which certain
child’s psychiatric emergencies are «forgotten»
(this raises implicitly the reflection on
the actions to be led in order to rectify these
lacuna).
Then we propose a table inspired by the
clinic. It allows the drawing of global significances,
structures and «etiopathogenic»
classes of psychiatric emergencies of the
child.
Finally, we try to determine globally the
specific aspects of an emergency pedopsychiatric
intervention for children according
to our ideas.
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