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Bulletin d’inscription<br />
Registration form<br />
THE WORLD UNIQUE<br />
SYMPOSIUM RTM & Infusion<br />
Tarifs voir Informations Pratiques / Prices refer to Practical Informations<br />
A retourner avant le 31 janvier 2013<br />
To return before 2013 January 31 st<br />
Places limitées à 450 participants<br />
Limited to 450 attendees<br />
Nom – Prénom / Name – First name : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Fonction / Job Title : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Société / Company : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Adresse / Address : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
CP / Zip : ............................................................................................................ Ville / City : .......................................................................... Pays / Country : ............................................................................................................................<br />
Tél. / Phone : ....................................................................................................................................................... Fax : ..................................................................................................................................................<br />
E-mail : ............................................................................................................................................................................... N°TVA<br />
Je m’inscris au : Symposium International RTM INFUSION 2013<br />
I register for : International Symposium on RTM INFUSION 2013<br />
Je serai accompagné(e) de / I will come with :<br />
Inscription en ligne<br />
On line registration<br />
http://ppe.evenementcom.net/<br />
/VAT N° : .....................................................................................................................................................................................................<br />
Nom – Prénom / Name – First name : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Fonction / Job Title : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Société / Company : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Participation :<br />
February 06 th : Déjeuner / Lunch break Yes No<br />
Dîner / Dinner Yes No<br />
February 07 th : Déjeuner / Lunch break Yes No<br />
Inscription / Registration :<br />
Frais d’inscription par personne / Registration fee per participant : 500 € TTC incl.VAT<br />
Frais d’inscription universitaire & adhérent / Teaching profession and members of PPE : 400 € TTC incl. VAT<br />
Règlement / Payment :<br />
Inscription effective à réception du paiement / Please note that your registration will become<br />
effective only upon your payment<br />
❒ Chèque à l’ordre de / Check to : Pôle de Plasturgie de l’Est<br />
❒ Virement bancaire à l’ordre de / Bank transfer to : Pôle de Plasturgie de l’Est<br />
Bank Code : 14 707 Box Office Code 00007 Account number : 007 19 01065 4 Key 93<br />
Bank : BPLC Saint-Avold <strong>France</strong><br />
International RIB : FR76 1470 7000 0700 7190 1065 493<br />
Bank Identification Code (BICS) : CCBPFRPPMTZ
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