THESE THESE JURY
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FICHE D’ENQUETE<br />
Date :…. ……………….<br />
Numéros……….Identité……………………………………...Age........................<br />
Sexe M F Poids…......Taille…….....Statut matrimonial.........................<br />
Education….................................................................Carnation............................<br />
Utilisation de produit de dépigmentation : y n<br />
Type1…………...........................................Durée(mois) …...................................<br />
Type2….......................................................Durée (mois).......................................<br />
Ethnie............................................................Profession……………......................<br />
Age des 1ères Age ................................Age de début d’acné. .............................<br />
Durée d’évolution….......................................Traitement antérieur : y<br />
n<br />
Antécédents familiaux d’acné … ...................................qui ? …………............<br />
Pathologies associées : y n ................Types..................................<br />
Traitement en cours : ……....................................................................................<br />
Traitement reçus :<br />
Antibiothérapie générale : y<br />
n…........type..............................................<br />
Antibiothérapie locale : y n............type..............................................<br />
Trétinoines générales : y n ...........dose............................................<br />
Trétinoines locales : y n............dose…….................................<br />
Peroxyde de benzoyle : y n.............5% ................10%..................<br />
Contraception orale : y n…........type..........................................<br />
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