PROCURATION : PRET de VEHICULE - Petit Fichier

PROCURATION : PRET de VEHICULE
Je Soussigné : (NOM Prénom figurant sur la carte grise)
Demeurant à :
Titulaire du Passeport n°
Délivré le : par :
Propriétaire du Véhicule : (reporter ci-dessous les informations figurant sur la carte grise)
Marque : Champ D.1 de la carte grise Type : Champ D.2 de la carte grise (si disponible)
Numéro de série :
Champ E de la carte grise (Suite de 17 caractères)
Immatriculation : Date de 1 ière mise en circulation :
Atteste sur l'honneur donner procuration à
Monsieur, Madame, Mademoiselle : (NOM Prénom figurant sur le passeport de l’emprunteur du véhicule)
(Rayer les mentions inutiles)
Demeurant à :
Titulaire du Passeport n° :
Délivré le : par :
Pour utiliser et circuler avec mon véhicule pendant un voyage touristique en Europe et au
Maroc.
Ceci pour une durée de
mois, à compter du
Fait le : à :
Signature du Propriétaire Signature de Signature et tampon
du véhicule l’emprunteur de l’autorité
(En France : Mairie, Police
ou Gendarmerie)

Je soussignée: Mr CAVAROS Gérard
demeurant: 63 village belle fontaine à LA LUZERNE ( 50680 ) titulaire
du passeport numéro 09pk12224 3 et valable jusqu'au 17/09/2019 délivré
le 18/09/2009 par la préfecture de la manche ( 50 000 )
Atteste sur l'honneur donner procuration pour se rendre en vacance et
circuler avec mon véhicule de marque Renault immatriculé
sous le numéro B T - 381 - MC Numéro de série
VF1B48V0509386645 et de premiére mise en
circulation le 08/01/1993 .
à Monsieur MATICA Gheorghe-Lucian
demeurant:Sat:
STINCESTI ( com.Buntesti Jud.Bihor.Nr 51. Roumanie ) titulaire de la
carte nationale d identité série X H nr 240271 délivrée par Ors.Beius
(Roumanie ) . Autorisation valable pour la France et pays étrangers de la
communauté européenne (durée indéterminée ) .Coordonnés
téléphoniques : 02 33 57 92 26 .Fait a La Luzerne, le 24 aout 2012.
C A VA R O S Gérard