Prise en charge paramédicale en urgence des accidents ... - SFMU

URGENCES
2008
Chapitre104
Prise en charge paramédicale
co-fondateurs
en urgence des accidents
vasculaires cérébraux.
La filière de prise en charge hospitalière
M. CADEL 1 , J.-M. MINGUET 2 , S. TAILLANDER 3 , C. BUFFET 4
1. Introduction
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue le motif de recours neurologique
le plus fréquent aux urgences. C’est une urgence médicale absolue.
L’admission rapide dans une structure adaptée type Unité Neuro-Vasculaire
(UNV) éventuellement via les Urgences, est un facteur essentiel reconnu dans le
pronostic ultérieur du patient.
Tout ceci implique une bonne coordination entre les différents acteurs : Centre
15, SMUR, structure des Urgences, UNV.
Aux Urgences, l’Infirmier Diplômé d’État (IDE) joue un rôle important dans
l’accueil, la réalisation des mesures d’urgence, le recueil d’informations et la
surveillance du patient victime d’un AVC.
2. Définition
Dans le langage populaire, un AVC est appelé « attaque » ou « congestion
cérébrale ». Par définition, l’AVC caractérise toute anomalie clinique secondaire
à une lésion anatomique d’un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux.
1. Infirmier.
2. Chef de Service.
3. Cadre de Santé.
4. Infirmière.
Correspondance : Structure des Urgences, centre hospitalier de la Dracénie, route de Montferrat,
83830 Draguignan. Tél. : 04 94 60 50 62. E-mail : mucade@orange.fr
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
971

URGENCES
2008
co-fondateurs
C’est une affection cérébrale aiguë qui évolue en quelques heures voire quelques
minutes vers une pathologie neurologique plus ou moins importante mais avec
néanmoins une possibilité de régression.
3. Quelques chiffres
– 500 000 personnes atteintes en France.
– 150 000 AVC chaque année soit 1 toutes les 4 min.
– 3 e cause de mortalité après les cardiopathies et les cancers.
– 1 re cause de handicap non traumatique chez l’adulte.
– La mortalité est d’environ 50 %.
– La mortalité diminue de 30 % avec un diagnostic précoce et une prise en
charge rapide.
Après un AVC :
– 1 sur 5 décède dans le mois qui suit.
– 3/4 des survivants en gardent des séquelles définitives.
– 1 sur 3 devient dépendant.
– 1 sur 4 ne reprendra jamais une activité professionnelle.
– 1/4 des patients ayant fait un AVC sont dépressifs.
L’AVC ne frappe pas que les personnes âgées puisque chaque année 10 000 à
15 000 personnes de moins de 45 ans en pleine activité voient leur vie bouleversée
par un AVC.
4. Les différents types d’AVC
– 80 % des AVC sont ischémiques : ils sont dus à l’athérosclérose (durcissement
de la paroi vasculaire). Le diabétique et l’hypertendu en sont les sujets à
risque puisque ces maladies entraînent un épaississement de la paroi des artérioles
cérébrales jusqu’à l’occlusion.
Dans tous les cas d’infarctus cérébral, il existe une mort neuronale liée à un
manque d’apport d’oxygène. La récupération n’est possible qu’avec le temps et
la rééducation.
Après imagerie médicale (scanner, imagerie à résonance magnétique – IRM), les
AVC ischémiques peuvent être traités par fibrinolyse dans les trois premières
heures suivant l’apparition des symptômes afin de permettre une reperfusion
cérébrale. Le patient doit répondre à des critères d’éligibilité très stricts. En cas
de contre-indication, le traitement par aspirine est institué.
972
■ AVC

URGENCES
2008
– 15 % des AVC sont hémorragiques : ils surviennent après la rupture d’une
artère. On rencontre le plus souvent des hémorragies méningées mais aussi des
hématomes intra- cérébraux par rupture de micro-anévrismes. Dans certains cas
une neurochirurgie est indiquée après artériographie.
co-fondateurs
Le facteur de risque le plus courant est l’hypertension artérielle (HTA) mais on
peut aussi rencontrer des malformations congénitales artérielles ou des tumeurs
cérébrales.
La complication la plus importante est l’envahissement d’un ventricule cérébral
(cavité du cerveau contenant habituellement du liquide céphalorachidien) par du
sang, entraînant ce que l’on appelle une inondation ventriculaire visible au
scanner.
– 5 % des AVC sont des embolies cérébrales : une plaque d’athérome peut
se détacher de la paroi d’un gros vaisseau et produire une embolie donc
entraîner l’obstruction d’une artère du cerveau.
– Cas particulier de l’accident ischémique transitoire (AIT) : ce type
d’accident correspond à une anomalie d’irrigation cérébrale de courte durée.
Dans ce cas, on peut rencontrer des pertes de connaissance passagères durant
quelques heures. Entre ces périodes l’examen neurologique apparaît normal.
Les symptômes régressent en moins de 24 heures. Le patient n’a pas de séquelle.
Ce sont les mêmes mécanismes et les mêmes causes que les AVC ischémiques.
L’AIT est le signe avant-coureur de l’infarctus cérébral, puisque 22 % des
patients ayant fait un AIT vont avoir un AVC constitué dans les 5 ans.
5. Rôle de l’IDE
5.1. L’accueil
L’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA) est informée par le médecin du
service ou par le Centre 15 de l’arrivée d’un patient en ambulance simple ou
accompagné du service mobile d’urgence et de rRéanimation (SMUR).
Dans le cas où le patient arrive par ambulance, après une évaluation rapide des
fonctions vitales (FC, TA, SpO2, température) et une évaluation clinique (troubles
de la conscience, recherche d’une hémiplégie, bouche déviée, …), l’IOA détermine
la priorité (1 ou 2).
Attention, il est important, dans le cas des troubles de la conscience, de réaliser
une glycémie capillaire (dextro) afin d’éliminer toute hypoglycémie. A cet instant,
le patient est dirigé de préférence en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV).
Cette salle aura été préalablement préparée et vérifiée.
Dans le cas où le patient est médicalisé par le SMUR, il est immédiatement dirigé
vers la SAUV ou en imagerie médicale directement suivant le cas.
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
973

URGENCES
2008
co-fondateurs
L’IOA procède dans le même temps au recueil d’informations auprès de la
famille ou de l’entourage (circonstances, antécédents, traitements en cours et
surtout l’heure de début des symptômes). Tous ces renseignements sont
consignés dans le dossier de soins ou sur la fiche IOA.
L’IOA a également pour rôle d’informer, d’écouter et de rassurer la famille du
patient pris en charge.
5.2. L’évaluation du patient
En salle de soins, les premiers gestes d’urgence sont d’apprécier les différentes
fonctions lors du bilan vital du patient.
– La fonction neurologique :
Il est nécessaire d’apprécier l’état neurologique du patient : est-il conscient,
inconscient ? Réactif, aréactif ? Cette évaluation est réalisée à l’aide d’une
échelle spécialisée (score de Glasgow, …).
Apprécier le niveau de vigilance (échelle NIHSS).
Détecter la présence de convulsions.
Le patient présente-t-il une hémiplégie et quelle est sa répartition (main, bras,
membre inférieur) ? Présente-t-il un signe flagrant (patient « qui fume la pipe »,
lèvre inférieur qui « pend », déviation de la tête du coté de la lésion) ? Une
hémiparésie ? Présente-t-il des troubles associés (troubles de la vision, aphasie,
dysarthrie, anosognosie, troubles de la déglutition, troubles sphinctériens) ?
– La fonction ventilatoire :
Noter le rythme, la fréquence respiratoire (FR) et la saturation en oxygène.
Apprécier l’état de coloration cutanée et rechercher une cyanose.
Déceler les signes de lutte, les sueurs, …
– La fonction circulatoire :
Relever la pression artérielle (PA), le rythme et la fréquence cardiaque (FC).
Rechercher la présence de marbrures.
5.3. L’installation
Le patient est installé en SAUV. Le personnel nécessaire minimum est composé
d’un médecin, d’un IDE, d’un AS. Le matériel utilisé en cas de réanimation éventuelle
est placé à proximité du malade et prêt à être utilisé : chariot d’urgence,
aspiration murale, BAVU, …
Avant toute chose, il est indispensable d’effectuer un déshabillage complet. Le
malade est placé sous monitorage avec cardioscope. La mesure de la FC, PA,
SpO 2
, FR, est programmée à intervalles réguliers dans un premier temps, puis
espacée par la suite en fonction de l’évolution du patient. Il est procédé au
974
■ AVC

URGENCES
2008
contrôle du score de Glasgow, de la température corporelle, de la glycémie capillaire.
Tous ces relevés sont notés dans le dossier de soin.
co-fondateurs
Placer le malade dans une position adaptée afin de prévenir toute complication :
surélever la tête pour prévenir les troubles de la déglutition et les encombrements
très souvent causes de pneumopathies. Il est recommandé de l’installer
buste incliné à trente degrés. Surélever le membre supérieur concerné par une
hémiplégie à l’aide d’un coussin.
En attente de l’examen médical, le patient est laissé strictement à jeun et au
repos. Penser pour la sécurité du malade à installer les barrières à la fin des soins.
5.4. Les actions complémentaires
Simultanément pendant l’examen médical, des actions sur prescription sont
réalisées par l’IDE.
Pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre avec du sérum physiologique
(pour permettre l’injection en imagerie) et réalisation du bilan biologique
(NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, CRP, bilan hépatique).
Réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) 17 dérivations.
Administration d’oxygène aux lunettes ou au masque en fonction de la
saturation en oxygène. Une gazométrie artérielle est effectuée en cas de
suspicion d’hypoxie.
En cas de troubles de la vigilance, il est indispensable d’assurer la liberté des
voies aériennes. Pour ce faire, enlever les appareils dentaires mais aussi tout
corps étranger ou sécrétions à l’aide de l’aspiration trachéo-bronchique. Si
nécessaire, il est pratiqué la pose d’une canule de Guédel adaptée à la morphologie
du patient. Une sonde naso-gastrique est également posée pour limiter le
risque de vomissement et d’inhalation. Ne pas hésiter en cas de vomissements
importants à placer le patient en position latérale de sécurité. Le patient est préparé
en vue des examens radiologiques (scanner, IRM, échocardiographie, …).
Tout au long de la prise en charge aux urgences, l’IDE, en collaboration avec
l’aide-soignant, réalise des actions de son rôle propre auprès du patient : soins
de nursing, prévention d’escarres, … Bien sûr, tous les soins réalisés sont
retranscris dans le dossier de soins.
5.5. La mise en place de la thérapeutique
Après prescription médicale, l’IDE administre les différentes thérapeutiques nécessaires
aux patients : médicaments spécifiques, antalgiques, antibiotiques, …
L’IDE est également chargé d’en assurer la surveillance.
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
975

URGENCES
2008
co-fondateurs
5.6. La prise en charge de la douleur
Il est important d’évaluer le stimulus douloureux du patient à l’aide des différents
moyens à disposition : EVA (0/100), EVS (0/4), EN (0/10).
Même en cas de troubles de la communication, il est nécessaire d’évaluer la
douleur. Dans ce cas on utilise l’échelle Doloplus 2 ou ECPA.
Les différentes évaluations sont notées dans le dossier de soins tout au long de
la prise en charge.
5.7. La surveillance
L’IDE assure la surveillance du patient et relève les différentes évolutions. Il
signale les modifications au médecin en cas d’aggravation mais aussi d’amélioration
des différentes fonctions du patient.
Il faut surveiller :
– la liberté des voies aériennes ;
– l’état neurologique et les fonctions vitales ;
– les constantes qui sont relevées à intervalles réguliers ;
– la glycémie et signaler toute hyperglycémie supérieure à 10 mmol. Dans ce cas
elle est traitée sur protocole médical ;
– la température et toute hyperthermie supérieure à 37, 5 ˚C sont signalées au
médecin ;
– la tension artérielle : lors de la phase aiguë de l’AVC, il est recommandé, si un
traitement par fibrinolyse est instauré, de maintenir une Tension Artérielle (TA)
inférieure à 185/110. Un traitement par fibrinolyse n’est pas indiqué en cas
d’HTA supérieure à 220/120 et/ou si apparition de complications menaçantes ;
– la diurèse est quantifiée. Il faut déceler l’apparition d’un éventuel globe
vésical. Dans ce cas, une sonde à demeure sera posée ;
– les troubles de la déglutition afin de prévenir les pneumopathies d’inhalation
(toujours prévoir une aspiration prête à proximité du patient) ;
– les complications de décubitus en mobilisant si possible le patient en fonction
de son état.
Les éléments de surveillance sont consignés dans le dossier de soins du patient.
Il est impératif d’apporter une relation d’aide, une écoute attentive, car le facteur
stress est très important dans ce type de pathologie. Le patient doit être rassuré
en permanence en fonction de l’état de son déficit. Si le patient ne peut
s’exprimer, s’assurer qu’il a bien compris ce qu’on lui fait ! Il faut comprendre
que le malade découvre un déficit, un handicap et qu’il s’inquiète pour son
avenir à court et long termes.
976
■ AVC

URGENCES
2008
5.8. L’information des familles
co-fondateurs
L’IDE doit expliquer aux familles le déroulement des soins et des examens en
cours. Elle doit les informer du devenir du patient en complément de l’information
médicale, ainsi que du transfert du patient dans une autre structure de soins
de l’hôpital ou dans un autre établissement.
6. Les différentes filières de prise en charge hospitalère
Il existe différentes filières de prise en charge des patients victimes d’AVC en
fonction des possibilités des hôpitaux.
Ces filières dépendent du plateau technique, de la compétence pour réaliser le
traitement adapté (fibrinolyse) et enfin sur la présence ou non d’une structure
spécialisée type UNV recommandée dans cette pathologie.
6.1. Si UNV à proximité
La structure des urgences réalisera le conditionnement. Si le patient doit bénéficier
d’un traitement spécifique, il est transféré dans l’UNV afin de poursuivre les
examens approfondis, d’assurer la surveillance, le suivi des complications et organiser
les soins de suite.
Une concertation entre les médecins des urgences et les médecins de l’UNV sera
engagée selon une procédure spécifique afin d’orienter le patient dans cette
unité dans le délai le plus court possible.
6.2. Si pas de service spécialisé à proximité
La structure des urgences effectue les premiers examens et détermine si le
patient est éligible à la thrombolyse selon des critères très stricts. L’imagerie
médicale (scanographie, remnographie) est télétransmise à un neurologue
d’astreinte dans une UNV pouvant accueillir le malade.
Parallèlement, un contact est pris avec le Centre 15 afin d’organiser le transfert
dans les meilleurs délais.
Le patient est conditionné par l’équipe des urgences dans l’attente du moyen
(médicalisé ou non) chargé du transfert.
6.3. Le cas du centre hospitalier de la Dracénie
Draguignan, sous-préfecture du Var, compte 35 000 habitants, et son centre
hospitalier couvre un secteur de 110 000 habitants. Plus de 200 patients victimes
d’AVC sont reçus chaque année par notre structure d’urgences (269 en 2006),
dont 70 % sont d’origine ischémique, et près de 50 % régulés par le Centre 15.
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
977

URGENCES
2008
co-fondateurs
Notre centre hospitalier est très éloigné des trois centres autorisés dans la région
à pratiquer la fibrinolyse dans les AVC ischémiques puisque les délais de
transferts sont de :
– 100 min pour l’hôpital d’instruction des aArmées (HIA) Sainte Anne à Toulon.
– 115 min pour le centre hospitalier universitaire (CHU) de Nice.
– 125 min pour le CHU de Marseille.
De ce fait, seul un petit nombre de personnes victimes d’un AVC et éligibles à
la fibrinolyse pris en charge dans notre service peuvent bénéficier de ce
traitement.
En janvier 2004, le SAMU départemental (SAMU 83) a mis en place une
procédure de prise en charge des AVC éligibles à la fibrinolyse :
La régulation est centrée sur l’éligibilité à la fibrinolyse reposant sur :
– le respect des contre-indications de la fibrinolyse ;
– l’indication clinique basée sur la symptomatologie (score NIHSS) ;
= en résumé : « Hémiplégie dont la conscience est conservée … ».
L’envoi d’un médecin SMUR est effectué dans deux cas :
– si la situation est douteuse pour coter le score NIHSS ;
– si le patient est situé à plus de 45 min des établissements hospitaliers de
Toulon afin de prélever le bilan biologique pendant le transport (glycémie, NFS,
coagulation) et de mettre en place une voie veineuse de calibre suffisant (≥ 18 G)
pour permettre l’injection en imagerie.
Deux possibilités :
– si le patient est non éligible il est adressé sur la structure d’urgences de
proximité possédant une tomodensitométrie (TDM) ;
– si le patient est éligible choisir une orientation pour le patient en s’assurant
de l’accord de la structure susceptible de réaliser une fibrinolyse, et en
privilégiant la rapidité : ambulance Centre 15, non médicalisée sauf cas d’espèce.
Évaluation des résultats de 2004 à 2006 :
Au niveau départemental :
– 3 906 régulations pour AVC ou AIT ;
– 448 patients orientés vers une UNV, (dont 281 médicalisés par un SMUR).
Pour le secteur de la Dracénie :
– 29 patients orientés vers une UNV (dont 7 médicalisés par un SMUR) ;
– 3 AVC fibrinolysés en 36 mois…
Cause principale de non éligibilité : le délai de transfert !
978
■ AVC

URGENCES
2008
Quelle solution proposer ?
co-fondateurs
Le centre hospitalier de la Dracénie dispose :
– d’une TDM et d’une IRM « fonctionnelles » H24 ;
– de la télémédecine (avec les neurochirurgiens de Nice et de Toulon) ;
– d’un neurologue, favorable à cette démarche ;
– de cardiologues réalisant des échographies cardiaques (± ETO) et des écho-
Dopplers des vaisseaux du cou, de jour comme de nuit ;
– d’urgentistes pratiquant la fibrinolyse des infarctus du myocarde, tant en
préhospitalier qu’aux urgences (dans le respect des indications, et surtout des
contre-indications de ce traitement), dont deux sont inscrits au DIU d’urgences
neuro-vasculaires ;
– d’un service de réanimation, et d’une unité de surveillance continue ;
– d’un SMUR secondaire fonctionnel H24.
Une « difficulté » :
– la motivation actuelle des radiologues du fait de l’absence d’implication
thérapeutique immédiate …
Après concertation avec le médecin responsable de l’unité neurovasculaire du
CHU de Nice, il a été envisagé la création d’un réseau interdépartemental de
télémédecine pour les AVC (téléstroke), entre les urgences et un neurologue
d’astreinte, ayant la possibilité, depuis son lieu de travail ou de son domicile, de
voir et d’examiner, à distance, un patient par l’intermédiaire d’une caméra et
d’un médecin réalisant les consignes demandées, avec transmission d’images
scanographiques et/ou remnographiques, afin de décider de l’indication d’une
fibrinolyse. La fibrinolyse serait alors réalisée aux urgences, et le patient
hospitalisé dans le service de réanimation – surveillance continue. L’absence de
service de neurochirurgie dans l’établissement pourrait être supplée par la
possibilité d’un transfert immédiat par l’équipe de SMUR secondaire… Cela
constitue une décision pluridisciplinaire impliquant une volonté forte de tous les
acteurs.
7. Rôle de l’IDE dans le conditionnement du patient en vue
d’un transfert interhospitalier
Le transfert entre la structure des urgences et le service spécialisé (UNV) receveur
est organisé par le Centre 15. Celui-ci recherche la place adaptée à la pathologie
et détermine le vecteur engagé.
L’IDE est chargé avec le médecin, de conditionner le patient afin de permettre
le transfert dans les meilleures conditions de sécurité possible, en respectant le
principe : « Ce qui peut être fait pendant, doit être fait avant ! ».
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
979

URGENCES
2008
co-fondateurs
Le patient est équipé avec :
– un monitorage complet (FC, PA, SpO 2
) ;
– une VVP de bon calibre (18G) avec une rampe multi-robinets afin de
permettre une éventuelle injection durant le transport ;
– une SNG en siphonage avec un sac de recueil ;
– une sonde urinaire si nécessaire ;
– oxygénothérapie aux lunettes et au masque (prévoir bouteille O 2
pleine pour
les transfert sur brancard et jusqu’au véhicule) ;
– couverture ou couverture de survie afin de préserver la température
corporelle ;
– prévoir un change complet pour éviter tout désagrément.
L’IDE rassemble tous les documents constituant le dossier du patient :
– données administratives (attention de bien transmettre les coordonnées de la
famille) ;
– imageries médicales (scanner, IRM, cliché pulmonaire, …) ;
– résultats des examens biologiques ;
– documents (ECG…) ;
– copie du dossier médical ;
– copie du dossier infirmier.
Le transfert est réalisé, en fonction du choix du Centre 15, par une ambulance
simple, une équipe SMUR, ou une IDE. En effet, le transport infirmier interhospitalier
(TIIH), est une solution dont pourront disposer les SAMU dans l’avenir.
Le décret n˚ 2006-576 du 22 mai 2006, relatif à la médecine d’urgence permet
ce type de transport. Celui-ci est organisé par les établissements de santé en
liaison avec le SAMU.
Dans ce cas, l’infirmier assurera la surveillance du patient pendant le transport,
comme il l’assure actuellement dans la structure des urgences.
8. Conclusion
L’AVC est une pathologie fréquente et pourvoyeuse de lourds handicaps,
nécessitant une prise en charge rapide. De ce fait, l’IOA joue un rôle très
important dans l’orientation de ces patients.
La réactivité des équipes des urgences et la coordination entre les services sont
indispensables pour offrir le plus de chances possibles grâce à une thérapeutique
adaptée. Le facteur temps demeure le facteur essentiel : « Time is brain ! ».
Le TIIH constitue une solution alternative entre le transport simple par ambulance
et le moyen médicalisé, qui peut trouver toute sa pertinence dans la prise en
charge de ce type de patient et permettre en outre une valorisation de notre
profession ...
980
■ AVC

URGENCES
2008
Références bibliographiques
co-fondateurs
1. Circulaire DHOS/DGS/DGAS n˚ 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en
charge des accidents vasculaires cérébraux.
2. Recommandations de l’ANAES concernant la prise en charge initiale des patients
adultes atteints d’AVC. Aspects médicaux. Septembre 2002.
3. Recommandations de l’ANAES concernant la prise en charge initiale des patients
adultes atteints d’AVC. Aspects paramédicaux. Juin 2002.
4. Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie. Prise en charge initiale
des personnes ayant fait un AVC : prise en charge paramédicale dans le service
d’hospitalisation. HAS. Juin 2005.
5. Urgences Médico-Chirurgicales de l’adulte. 2 e édition. P. Carli, B. Riou, C. Telion.
Edition Arnette.
6. Décret n˚ 2006-577 du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
applicables aux structures de médecine d’urgence et modifiant le code de
la santé publique (dispositions réglementaires).
7. « Accident vasculaire ischémique cérébral : de la régulation à l’accuei ». 6 e Journées
du COPACAMU – Marseille 2007. D r J.-M. Minguet.
8. Association France AVC. www.franceavc.com
9. Site Vulgaris Médical. www.vulgaris.médical.com
PRISE EN CHARGE PARAMÉDICALE EN URGENCE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX. LA FILIÈRE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
981