Influence du down-staging sur la prise en charge et le ... - SNFGE
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8 novembre 2008<br />
Observation<br />
Monsieur D, 50 ans, sans antécéd<strong>en</strong>t personnel ou familial est adressé par son médecin<br />
traitant pour <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> d’une tumeur <strong>du</strong> bas rectum découverte au décours d’épisodes<br />
de rectorragie. L’exam<strong>en</strong> abdominal est normal. Il n’existe pas de ganglion de Troisier. Au<br />
toucher rectal, il existe une volumineuse tumeur, peu mobi<strong>le</strong>, circonfér<strong>en</strong>tiel<strong>le</strong>, dont <strong>le</strong> pô<strong>le</strong><br />
inférieur est situé dans <strong>le</strong> canal anal au niveau de <strong>la</strong> ligne pectinée <strong>et</strong> dont <strong>le</strong> pô<strong>le</strong> supérieur est<br />
trop haut situé pour être perçu. Lors de <strong>la</strong> coloscopie, <strong>la</strong> tumeur est franchissab<strong>le</strong> par<br />
l’<strong>en</strong>doscope <strong>et</strong> s’ét<strong>en</strong>d <strong>sur</strong> 10 cm de hauteur. La coloscopie est complète <strong>et</strong> ne montre pas<br />
d’autre lésion synchrone <strong>sur</strong> <strong>le</strong> cadre colique. L’exam<strong>en</strong> histologique des biopsies réalisées<br />
<strong>sur</strong> <strong>la</strong> tumeur montre <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>ce d’un adénocarcinome peu différ<strong>en</strong>cié. Une imagerie par<br />
résonance magnétique (IRM) montre une volumineuse tumeur <strong>du</strong> très bas rectum qui <strong>en</strong>vahit<br />
<strong>le</strong>s musc<strong>le</strong>s re<strong>le</strong>veurs <strong>et</strong> <strong>la</strong> loge prostatique (Fig. 1). En IRM, <strong>la</strong> marge circonfér<strong>en</strong>tiel<strong>le</strong><br />
prévisib<strong>le</strong> est nul<strong>le</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> lésion est c<strong>la</strong>ssée T4N+. Ceci est confirmé par une écho<strong>en</strong>doscopie<br />
qui c<strong>la</strong>sse <strong>la</strong> lésion uT4N+. Un bi<strong>la</strong>n d’ext<strong>en</strong>sion compr<strong>en</strong>ant un scanner thoraco-abdominopelvi<strong>en</strong><br />
est négatif. Avant tout traitem<strong>en</strong>t, une conservation sphinctéri<strong>en</strong>ne ne paraît pas<br />
possib<strong>le</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> résection chirurgica<strong>le</strong> a peu de chance d’être microscopiquem<strong>en</strong>t complète (R0).<br />
Il est donc réalisé une radiochimiothérapie associant une radiothérapie de 45 grays étalée <strong>sur</strong><br />
5 semaines <strong>et</strong> une chimiothérapie à base de 5FU <strong>et</strong> d’oxalip<strong>la</strong>tine au cours de <strong>la</strong> première <strong>et</strong> <strong>la</strong><br />
cinquième semaine de traitem<strong>en</strong>t. Cinq semaines après <strong>la</strong> fin de <strong>la</strong> radiochimiothérapie, au<br />
toucher rectal il ne persiste qu’une cicatrice fibreuse postérieure. Les biopsies réalisées <strong>sur</strong><br />
c<strong>et</strong>te cicatrice ne montr<strong>en</strong>t pas de cellu<strong>le</strong> tumora<strong>le</strong>. Une nouvel<strong>le</strong> IRM montre que <strong>la</strong> tumeur a<br />
quasim<strong>en</strong>t disparu <strong>et</strong> n’est plus visib<strong>le</strong> que sous <strong>la</strong> forme d’un bourrel<strong>et</strong> postérieur (Fig. 2).<br />
Question°1 : Du fait d’une très bonne réponse tumora<strong>le</strong> à <strong>la</strong> radiochimiothérapie, est-il<br />
possib<strong>le</strong> d’<strong>en</strong>visager chez ce ma<strong>la</strong>de une exérèse recta<strong>le</strong> conservant <strong>le</strong> sphincter anal ?<br />
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