Influence du down-staging sur la prise en charge et le ... - SNFGE
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8 novembre 2008<br />
de métastases ganglionnaires dans <strong>le</strong> mésorectum était de l’ordre de 6 à 7 % <strong>en</strong> cas de<br />
tumeurs ypT0-T1 [17,18]. C’est ce très faib<strong>le</strong> taux de métastases ganglionnaires rési<strong>du</strong>el<strong>le</strong>s<br />
après traitem<strong>en</strong>t néoadjuvant qui a incité plusieurs équipes à proposer d’épargner <strong>le</strong> rectum <strong>et</strong><br />
de réaliser une simp<strong>le</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce ou une exérèse trans-ana<strong>le</strong> de <strong>la</strong> cicatrice tumora<strong>le</strong><br />
rési<strong>du</strong>el<strong>le</strong> chez <strong>le</strong>s bons répondeurs. Tout d’abord, une équipe brésili<strong>en</strong>ne a observé chez 265<br />
ma<strong>la</strong>des avec un cancer <strong>du</strong> bas rectum T2 ou T3 traité par radiochimiothérapie une réponse<br />
jugée cliniquem<strong>en</strong>t complète chez 71 ma<strong>la</strong>des (27 %) [19]. Ces 71 ma<strong>la</strong>des ont été<br />
simp<strong>le</strong>m<strong>en</strong>t <strong>sur</strong>veillés <strong>et</strong> ont été comparés à 22 ma<strong>la</strong>des traités par proctectomie c<strong>la</strong>ssique <strong>et</strong><br />
pour qui il y avait fina<strong>le</strong>m<strong>en</strong>t une réponse histologique complète <strong>sur</strong> <strong>la</strong> pièce (ypT0N0). Après<br />
un suivi moy<strong>en</strong> de 57 mois, <strong>le</strong> taux de récidive loca<strong>le</strong> ou métastatique était de 7 % dans <strong>le</strong><br />
groupe <strong>sur</strong>veillé <strong>et</strong> de 14 % dans <strong>le</strong> groupe opéré (NS), <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>sur</strong>vie globa<strong>le</strong> était<br />
significativem<strong>en</strong>t meil<strong>le</strong>ure dans <strong>le</strong> groupe <strong>sur</strong>veillé (100 vs 88 %, p=0.01). C<strong>et</strong>te étude a été<br />
actualisée <strong>en</strong> 2006, <strong>et</strong> <strong>le</strong> taux de récidive loca<strong>le</strong> est maint<strong>en</strong>ant de 5 % chez <strong>le</strong>s 99 ma<strong>la</strong>des<br />
<strong>sur</strong>veillés. Le problème majeur de c<strong>et</strong>te attitude est <strong>la</strong> difficulté de pouvoir affirmer avec<br />
certitude <strong>le</strong> caractère compl<strong>et</strong> de <strong>la</strong> réponse. Est-ce par l’IRM, <strong>le</strong> PET scan, l’écho<strong>en</strong>doscopie<br />
ou un exam<strong>en</strong> sous anesthésie généra<strong>le</strong> avec biopsie ? Peu d’études ont étudié <strong>la</strong> corré<strong>la</strong>tion<br />
<strong>en</strong>tre <strong>la</strong> réponse clinico-radiologique complète <strong>et</strong> <strong>la</strong> réponse histologique complète, mais une<br />
réponse clinico-radiologique complète ne semb<strong>le</strong> être confirmée histologiquem<strong>en</strong>t que dans<br />
25 à 75 % des cas [17]. C’est pourquoi d’autres équipes ont préféré, après réponse jugée<br />
cliniquem<strong>en</strong>t complète ou quasi complète, réaliser une exérèse trans-ana<strong>le</strong> de <strong>la</strong> cicatrice<br />
tumora<strong>le</strong>. L’avantage de c<strong>et</strong>te attitude est <strong>la</strong> possibilité de pouvoir réaliser une exérèse recta<strong>le</strong><br />
immédiate <strong>en</strong> cas de mauvaise réponse histologique (pT2-3). Cinq études ont montré un taux<br />
de récidive loca<strong>le</strong> <strong>et</strong> métastatique acceptab<strong>le</strong> après simp<strong>le</strong> tumorectomie par voie trans-ana<strong>le</strong><br />
chez des ma<strong>la</strong>des atteints de tumeurs T2-T3 ayant très bi<strong>en</strong> répon<strong>du</strong> après une<br />
radiochimiothérapie (Tab<strong>le</strong>au 1). Ceci a été confirmé par deux méta-analyses qui ont montré<br />
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