dossier de candidature programme de bourses perdiguier

DOSSIER DE CANDIDATURE
PROGRAMME DE BOURSES PERDIGUIER
- ANNEE 2012 -
Merci de lire attentivement la note de présentation du programme avant de remplir le
dossier.
Candidature pour : volet 1 (doctorants en cotutelle internationale inscrits à l'UAPV).
Les doctorants sortants inscrits en cotutelle internationale sont éligibles
pour les 2 volets.
ET/OU
volet 2 (doctorants inscrits à l'UAPV)
RAPPEL : Les doctorants étrangers en mobilité vers leur pays d'origine ne sont pas éligibles.
REMPLIR EN LETTRES CAPITALES ET A L'ENCRE NOIRE SVP
INFORMATIONS SUR LE CANDIDAT :
1) Etat civil:
NOM patronymique (orthographe exacte du passeport) : .................................
NOM d'épouse le cas échéant : .............................
Prénoms (orthographe exacte du passeport) : ..........................................................................
Date de naissance (jour/mois/année) : ...../...../.....
Sexe : M F
Nationalité (précisez si double nationalité) : ...........................................................................
Adresse personnelle permanente : ........................................................................................
Code postal : ............................. Ville : ........................................
Pays : ........................................
e-mail : .......................................@..........................................
téléphone : .....................................
1

Pour les étudiants étrangers en cotutelle résidant déjà en France :
adresse en France : ................................................................................................................
code postal : ............................. ville : ....................................
2) Etudes supérieures : nom de l'établissement, domaine d'études, nom du diplôme
préparé/obtenu
– en cours au moment de la demande de bourse Perdiguier (année 2011/2012)
..............................................................................................................................................
......
– année 2010/2011
..............................................................................................................................................
......
– année 2009/2010
..............................................................................................................................................
......
– année 2008/2009
..............................................................................................................................................
......
INSCRIPTION EN DOCTORAT :
– Intitulé complet du sujet de thèse :
..............................................................................................................................................
......
– Secteur disciplinaire :
..............................................................................................................................................
......
2

– Date de la 1ère inscription en Doctorat :
..............................................................................................................................................
1) Inscription à l'Université d'Avignon et des Pays de Vaucluse (UAPV)
– Ecole Doctorale de rattachement : nom + n° d'accréditation
..............................................................................................................................................
......
– Laboratoire de recherche : nom + code d'identification
..............................................................................................................
– Nom du (co)directeur de thèse : ...........................................................
– E-mail du (co)directeur de thèse :.........................................................
S'agit-il d'un Doctorat en cotutelle internationale : oui non
2) Etablissement d'enseignement supérieur étranger (étudiants en cotutelle
uniquement)
Nom : ..............................................
Adresse : ........................................................................................................................
Code postal : ............................. Ville : ........................................
Pays : ........................................
– Nom du laboratoire de recherche (ou de l'unité de recherche) de rattachement :
.............................................................................................................................
– Nom du codirecteur de thèse :
.............................................................................................................................
– E-mail du codirecteur de thèse :
..............................................................................................................................
3

PROJET DE MOBILITE INTERNATIONALE :
Dates prévues de début et de fin du séjour (jour/mois/année) :
du ......../......../......... au ......./......../.........
Durée prévue du séjour : ...... mois.
Etablissement d'accueil :
Nom : ..............................................
Adresse : ........................................................................................................................
Code postal : ............................. Ville : ........................................
Pays : ........................................
– Nom de la structure de recherche d'accueil (et de l'équipe de recherche le cas échéant) :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
– Nom du directeur de la structure de recherche (ou de l'unité de recherche) d'accueil :
.............................................................................................................................
– E-mail du directeur de la structure de recherche (ou de l'unité de recherche) d'accueil :
..............................................................................................................................
– Nom et e-mail du contact responsable de l'accueil (si différent) :
...............................................................................................................................
MODE DE FINANCEMENT DES ETUDES DE DOCTORAT POUR
L'ANNEE 2012:
1) Avez-vous déjà postulé à la Bourse Perdiguier?
Si oui, quand? 2009 2010 2011
2) Avez-vous déjà bénéficié de la Bourse Perdiguier?
Si oui, quand? 2009 2010 2011
3) Bénéficiez-vous ou allez-vous bénéficier d'une :
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allocation de recherche allocation de monitorat
bourse, si oui : laquelle ? ............................................
montant mensuel : ..................................€ brut
..................................€ net
durée du financement : de ...../...../..... à ...../...../.....
autre financement, si oui : lequel ? ............................................
2) Avez-vous déposé une demande de bourse de mobilité internationale auprès d'un
autre organisme ? oui non
Si oui, lequel ? ...............................................................................................
Montant total (et non mensuel) de la bourse demandée : ...............................€
A quelle date aurez-vous la réponse à votre demande ? ......./......./2012
3) Vos ressources actuelles continueront-elles de vous être versées lors de votre
séjour à l'étranger ? oui non
Apport de l'établissement d'accueil à l'étranger (transports, logement, alimentation,
complément ou prolongement des ressources, etc) ? oui non
Si oui, précisez la nature et/ou le montant :
.......................................................................................................................................................
Date:
Signature de l'étudiant:
Date:
Signature du Directeur de laboratoire:
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE :
(tout dossier incomplet sera déclaré irrecevable)
➢ Curriculum Vitae rédigé en français
➢ lettre de motivation précisant la pertinence du projet de mobilité par rapport au projet
de recherche et au projet professionnel
➢ lettre de soutien au projet de mobilité internationale rédigée par le directeur ou codirecteur
de thèse à l'UAPV
➢ lettre d'invitation de la structure de recherche d'accueil (laboratoire, département,
institut..)
➢ copie de la convention de cotutelle signée par les parties française et étrangère
(pour le volet 1)
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