aspects cliniques et methodes diagnostiques du glaucome chez le ...

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ASPECTS CLINIQUES ET METHODES DIAGNOSTIQUES DU GLAUCOME
CHEZ LE CHIEN
Thomas DULAURENT
Service d’ophtalmologie, CHVSM, 275 route impériale, 74370 SAINT MARTIN
BELLEVUE
Le glaucome se définit chez le chien par une augmentation de la pression
intraoculaire (PIO) entrainant une destruction progressive des structures oculaires
et une abolition de leur fonction 1 . Il s’agit d’une entité pathologique grave,
d’étiologie complexe encore mal élucidée. Le diagnostic du glaucome est souvent
trop tardif et s’appuie sur un examen clinique associé à la réalisation d’examens
complémentaires.
1. ASPECTS CLINIQUES DU GLAUCOME CANIN
Le glaucome canin se traduit par l’apparition de signes cliniques parfois
pathognomoniques. L’augmentation de la pression intraoculaire ayant des
répercussions sur l’ensemble des structures oculaires, l’examen de chacune d’entre
elle peut faire suspecter la présence d’un glaucome 1 .
1.1. Globe oculaire
Le globe oculaire possède une forme globalement sphérique dont le maintien du
volume est conditionné par l’interaction entre la tunique fibreuse (sclère et
cornée) et la PIO. Une PIO élevée peut provoquer à long terme une distension de
cette tunique et donc une augmentation du volume du globe oculaire appelée
hydrophtalmie ou bien buphtalmie dans les cas les plus sévères (photographie 1).
La proportion d’élastine dans la sclère étant plus importante chez le sujet jeune,
les capacités de distension du globe sont beaucoup plus importantes. La
buphtalmie est donc plus fréquente chez le jeune que chez le sujet âgé, chez qui
la sclère est plus fibreuse.
L’augmentation de la taille du globe oculaire est souvent appréciable à la faveur
d’un simple examen au transilluminateur. Dans les cas les plus subtils, un examen
échographique permet de mesurer l’axe antéro-postérieur du globe oculaire et de
le comparer à celui de l’œil adelphe pour identifier une éventuelle différence 2 .
1.2. Cornée
L’endothélium cornéen, structure extrêmement spécialisée, supporte mal
l’augmentation de la PIO 1 . Une souffrance endothéliale provoque une modification
de sa fonction. La diminution de l’activité des pompes ATPases Na+/K+
dépendantes provoque une imbibition de la cornée par l’eau de l’humeur aqueuse
qui se traduit par l’apparition d’un œdème cornéen (photographie 2). Ce signe
clinique peut apparaître précocement lors d’augmentation de la PIO et se
pérennise la plupart du temps. Il est très facile à identifier par un examen au
transilluminateur.
Lors d’augmentation chronique de la PIO, la membrane de Descemet peut se
rompre par effet mécanique. Une nouvelle membrane est alors produite 1 . La
rupture de la membrane de Descemet se traduit cliniquement par la présence
d’une bande blanche appelée strie de Haab (photographie 3). L’examen précis en
lampe à fente permet souvent d’identifier les deux lèvres de la rupture. L’examen

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au transilluminateur est souvent suffisant pour mettre en évidence la rupture. La
nouvelle membrane de Descemet ne peut être visualisée qu’avec des outils plus
perfectionnés comme la tomographie en cohérence optique (OCT), la microscopie
confocale ou la biomicroscopie ultrasonore (UBM).
Dans les stades tardifs du glaucome, l’augmentation de la taille du globe oculaire
peut provoquer une malocclusion de la fente palpébrale appelée lagophtalmie 1 . La
partie moyenne de la cornée (notamment le vertex cornéen) est alors exposée à la
dessiccation et favorise l’apparition d’une kératite voire d’une ulcération de la
cornée, facilement visibles à l’examen au transilluminateur (photographie 4).
1.3. Sclère et lamina cribrosa
L’augmentation de la PIO provoque parfois une congestion mécanique des veines
épisclérales qui prennent alors une teinte rouge vif associée à une tortuosité
souvent exagérée (photographie 5). La congestion est très facilement visible si bien
qu’elle représente parfois le seul motif de consultation.
La sclère peut aussi être impliquée dans le cas de la dispersion pigmentaire du
glaucome mélanocytaire du Cairn Terrier 3 . De larges plages pigmentées peuvent
alors être observées dans l’espace sous conjonctival (photographie 6). La dispersion
pigmentée implique d’autres tissus oculaires 3 .
La lamina cribrosa est une région de la sclère par laquelle cheminent les fibres
nerveuses qui forment le nerf optique 1 . Cette région possède de nombreuses
lacunes et sa constitution même en fait une zone de moindre résistance
mécanique 1 . En cas d’augmentation de la PIO, cette région subit une déformation
centrifuge appelée excavation (ou « cupping » en anglais). La déformation de la
lamina cribrosa est associée à une modification de la microvascularisation de la
tête du nerf optique et à un écrasement des fibres nerveuses interdisant le flux
axonique 1, 4, 5 . Ce phénomène participe très largement à la gravité du glaucome
chez l’animal comme chez l’homme. L’excavation peut être observée par
ophtalmoscopie si les milieux sont transparents, par OCT dans les mêmes
conditions ou par échographie (photographie 7). Il s’agit d’un facteur pronostic en
ophtalmologie humaine ou le glaucome désigne d’abord une neuropathie optique.
1.4. Cristallin
L’augmentation de la PIO peut avoir des répercussions sur le cristallin à plusieurs
niveaux. Les conséquences les plus fréquentes sont les modifications de la position
du cristallin et la cataracte secondaire 1 .
Lorsque le glaucome provoque une augmentation du volume du globe oculaire, les
fibres zonulaires peuvent être distendues (photographie 8) et se rompre par effet
mécanique, provoquant une instabilité complète (luxation) ou partielle
(subluxation) du cristallin. La présence combinée d’un certain degré
d’inflammation peut fragiliser les fibres zonulaires et faciliter leur rupture par
effet biochimique. Il est parfois difficile de déterminer la chronologie des
évènements entre ectopie cristallinienne et augmentation de la PIO. Dans les cas
douteux, l’examen attentif de l’autre œil et l’épidémiologie permettent souvent
de différencier une luxation primitive d’une luxation secondaire. Rappelons à ce
titre que certaines races canines sont génétiquement prédisposées à la dystrophie
zonulaire et donc à la luxation primitive du cristallin (Terriers, Epagneul Breton,
Border Collie aux USA…) 6-11 .
Le glaucome chronique peut entraîner la formation d’une cataracte secondaire
selon des mécanismes mal connus (photographie 9). Les hypothèses les plus

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vraisemblables font état de modifications dans les échanges métaboliques entre le
cristallin et l’humeur aqueuse, provoquant des stress osmotiques et biochimiques
au sein même du cristallin 1 . Là encore, la chronologie des évènements peut être
difficile à établir car la cataracte peut aussi provoquer une augmentation de la PIO
par uvéite phako-antigénique. L’examen rigoureux de l’autre œil et les données
épidémiologiques peuvent aider le praticien à faire la lumière sur la chronologie
d’apparition des signes. Dans certains cas toutefois, les lésions sont telles qu’il est
impossible d’établir des liens de cause à effet.
La distension zonulaire et les ectopies cristalliniennes sont relativement faciles à
observer en lampe à fente. Dans certains cas, les subluxations ou les luxations en
place du cristallin nécessitent de la patience afin d’observer les signes
caractéristiques qui s’y rattachent : le phakodonésis (tremblement subtil du
cristallin associé aux mouvements de l’œil) ou iridodonésis (tremblement subtil de
l’iris).
1.5. Iris
Le glaucome se traduit cliniquement par une mydriase parfois discrète et une
diminution nette des capacités de contraction du muscle sphincter. La pathogénie
de ce phénomène est obscure mais une modification de la vascularisation et de
l’influx nerveux moteur est souvent évoquée 1 . L’utilisation de médicaments
myotiques offre des résultats contrastés sur le diamètre pupillaire. Selon notre
expérience, certains chiens répondent à l’instillation d’analogues des
prostaglandines par un myosis serré dit en tête d’épingle, d’autres ne présentent
aucune modification du diamètre pupillaire. La mydriase semble plus importante
encore dans les cas de glaucome chronique.
La mydriase et le défaut de contraction du muscle sphincter sont identifiables avec
un transilluminateur.
Dans le cas du glaucome mélanocytaire du Cairn Terrier, l’iris prend rapidement
une teinte charbonneuse, signe de dispersion pigmentaire responsable de
l’obturation de la fente ciliaire et secondairement du glaucome 3 .
1.6. Corps ciliaire
Rappelons que le corps ciliaire est composé du muscle ciliaire (responsable de
l’accommodation) et des procès ciliaires (responsables de la production de
l’humeur aqueuse). L’accommodation étant très faible à l’état physiologique chez
le chien, les conséquences du glaucome sur les capacités de contraction du muscle
ciliaire sont difficiles à déterminer cliniquement. L’augmentation de la PIO
entraine cependant une atrophie progressive et tardive des procès ciliaires qui
conduit petit à petit à une diminution de la production d’humeur aqueuse 1 . Il
arrive donc parfois que la PIO se normalise ou diminue dans certains stades
terminaux de glaucome, alors que tous les signes cliniques d’une augmentation de
la PIO sont présents (stries de Haab, hydrophtalmie…) 1 . L’atteinte du corps ciliaire
n’est donc pas identifiable cliniquement mais ses conséquences sont identifiables
par simple mesure de la PIO.
1.7. Fente ciliaire et angle iridocornéen (AIC)
Le dénominateur commun de tous les glaucomes, qu’ils soient primaires ou
secondaires est la modification de l’architecture de la fente ciliaire. Quelle que
soit l’origine du glaucome, il se traduit toujours par un écrasement de la fente
ciliaire, par une destruction des réseaux trabéculaires uvéal et cornéo-scléral. Les

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modifications terminales de la fente ciliaire ne sont pas facilement identifiables en
gonioscopie en raison de la fréquente altération de la transparence de la cornée.
Par ailleurs, la gonioscopie ne permet pas d’évaluer l’intégrité des réseaux
trabéculaires mais seulement le degré d’ouverture de la fente ciliaire et l’aspect
du ligament pectiné 12-14 . Seule l’UBM permet d’examiner l’ensemble des structures
de drainage 15-21 . Nous reviendrons plus en détails sur ces examens dans la seconde
partie du développement.
1.8. Vitré
Les modifications vitréennes provoquées par une augmentation de la PIO sont
frustes et non spécifiques 1 . Elles se traduisent surtout par une synérèse du vitré
(photographie 10) et sont souvent associées à des ectopies cristalliniennes
identifiables en lampe à fente ou à l’échographie.
A l’inverse, certaines modifications vitréennes peuvent provoquer une
augmentation de la PIO. Dans le cas de subluxation du cristallin ou de fragilité
hyaloïdienne et zonulaire, des flammèches de vitré peuvent faire issue en chambre
antérieure et provoquer une obstruction mécanique de la fente ciliaire. Les issues
de vitré sont parfois difficiles à observer et nécessitent l’utilisation d’une lampe à
fente. Elles prennent souvent l’aspect de volutes de fumée (photographie 11).
1.9. Tête du nerf optique
Le nerf optique représente le point d’émergence des axones des cellules
ganglionnaires de la rétine. Celles-ci quittent le globe oculaire par la lamina
cribrosa comme nous l’avons vu précédemment. Il s’agit d’une zone de moindre
résistance mécanique qui subit une dépression centrifuge lorsque la PIO augmente 1,
4, 5 . Cette dépression est d’autant plus marquée que la PIO est élevée et que le
glaucome est chronique. Outre l’excavation papillaire, l’augmentation de la PIO
provoque une diminution du calibre de l’arc veineux et une modification de
couleur de la papille qui prend alors une teinte grisâtre, signe d’atrophie de la tête
du nerf optique 1 . Ces signes sont visibles en ophtalmoscopie 1 . Les modifications
vasculaires sont quant à elles identifiables en OCT 22-25 .
2. METHODES DIAGNOSTIQUES DU GLAUCOME CANIN
Si l’on s’en tient à la définition même du glaucome canin, la mesure de la PIO
suffit théoriquement à établir le diagnostic de glaucome. En l’absence de mesure
objective de la PIO, ce diagnostic peut être émis après observation de signes
cliniques presque pathognomoniques comme l’hydrophtalmie ou les stries de Haab.
Toutefois, certaines situations cliniques nécessitent la mise en œuvre d’examens
plus poussés.
2.1. Examen clinique
Le recueil de l’anamnèse et des commémoratifs est le préalable indispensable à
tout examen car il fournit des données épidémiologiques qui peuvent mettre le
clinicien sur la voie. Le motif de consultation est variable dans le cas de glaucome.
De façon schématique, le glaucome aigu se traduit par une forte douleur oculaire
(décrite chez l’homme comme l’une des plus vives qui soit), associée à un état de
prostration, de dysorexie et d’abattement parfois marqués. Les propriétaires sont
souvent alertés par une rougeur et un écoulement oculaire. Dans les cas de

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glaucome chronique, le motif de consultation est souvent une modification
d’aspect de l’œil (rougeur, augmentation de taille) et une abolition de la vision.
Selon notre expérience et quel que soit le motif de consultation, l’examen clinique
nécessite impérativement l’utilisation d’un transilluminateur. C’est un instrument
peu couteux et simple d’utilisation. Il permet d’observer certains signes presque
systématiquement associés au glaucome ou au risque de glaucome.
- Hydrophtalmie, buphtalmie
- Congestion des vaisseaux épiscléraux
- Stries de Haab associées à de l’œdème cornéen
- Luxation antérieure/postérieure du cristallin, subluxation sévère
- Tumeur de l’iris
Pour les signes cliniques plus frustes, plus discrets ou intéressants le segment
postérieur, l’examen en lampe à fente munie d’un système grossissant se révèle
indispensable :
- Stries de Haab discrètes
- Subluxation du cristallin, luxation en place (iridodonesis, phakodonesis)
- Issue de vitré, synérèse vitréenne
2.2. Mesure de la pression intra-oculaire
La mesure de la pression intraoculaire est l’examen complémentaire qui permet de
conclure définitivement à un glaucome. Il existe de nombreuses techniques de
mesure (indentation, aplanissement, rebond) 1 . Les instruments d’utilisation
courante sont le tonomètre de Schiotz (peu à peu tombé en désuétude), le
Tonopen et le Tonovet 26 . Les valeurs de référence de la PIO chez le chien ont été
évaluées avec différentes techniques de mesure 1, 27, 28 . Dans la plupart de ces
études, la valeur normale de la PIO chez le chien est estimée entre 10 et 20 mm
Hg 1 . Théoriquement, au-delà de ces valeurs, l’animal est considéré comme suspect
de glaucome. Cependant, une mesure unique de la PIO peut ne pas suffire à établir
un diagnostic de glaucome. Certains paramètres comme l’heure de la mesure, le
degré d’énervement ou de stress de l’animal, le port d’un collier trop serré, l’âge
du sujet ou une mauvaise utilisation de l’appareil peuvent avoir une influence sur
la PIO et conduire à des faux positifs 28-30 . Il est souvent conseillé de pratiquer
plusieurs mesures afin d’établir un diagnostic définitif 1 . La plupart du temps
toutefois, une mesure de pression élevée est associée à un cortège symptomatique
et permet d’établir un diagnostic d’emblée.
2.3. Gonioscopie
La gonioscopie est l’examen qui permet l’observation de l’AIC par apposition d’une
lentille ou d’un verre à miroir angulé 1 . Elle ne permet pas d’établir le diagnostic de
glaucome au sens strict. Par l’observation de l’AIC, le praticien peut toutefois
dépister une prédisposition au glaucome ou caractériser un glaucome préexistant 1 .
La gonioscopie autorise ainsi une classification du glaucome basée sur l’aspect de
l’entrée de la fente ciliaire 1, 12-14 . Cette classification est imparfaite car elle fait
abstraction de ses parties moyenne et postérieure, invisibles en gonioscopie.
Les seuls paramètres qu’évalue la gonioscopie sont l’aspect du ligament pectiné et
le degré d’ouverture de l’entrée de la fente ciliaire. Contrairement à une idée
largement répandue, les réseaux trabéculaires uvéal et cornéo-scleral ne sont pas
identifiables par cette technique. Rappelons enfin que la gonioscopie permet
uniquement une description qualitative de l’AIC 1, 12-14 .

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Aspect du ligament pectiné :
- le défaut de résorption du ligament pectiné (LP) est appelé dysplasie du ligament
pectiné (DLP) 1 . Ce dernier peut persister à l’état de bandes tissulaires plus ou
moins complètes et étendues. Le degré le plus sévère est appelé Occlusion
(photographie 12), le degré intermédiaire est appelé Lamina (photographie 13),
enfin le degré le plus discret forme des Fibrae Latae (photographie 14). Le rôle
joué par ces anomalies dans la pénalisation du drainage de l’humeur aqueuse et
donc dans le glaucome primaire est incertain. Selon notre expérience, la
prévalence des anomalies du LP (évaluée sur une population de 71 chiens
présentant une PIO normale) est relativement élevée en comparaison de la
prévalence des glaucomes canins (24 % de Fibrae Latae, 11 % de Lamina et 13 %
d’Occlusion). C’est pourquoi nous pensons que la dysplasie du LP, au moins dans ses
formes les plus discrètes, n’a pas un rôle déterminant dans le déclenchement du
glaucome primaire 31 .
- le LP comme l’entrée de la fente ciliaire et la base de l’iris peuvent être le siège
d’une infiltration tumorale ou d’une dispersion pigmentaire qui finissent par nuire à
l’écoulement de l’humeur aqueuse (photographie 15).
- la présence d’adhérence pathologique entre la base de l’iris et la région de l’AIC
(goniosynéchie) peut représenter un obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse
(photographie 16).
Aspect de l’entrée de la fente ciliaire :
- l’entrée de la fente ciliaire présente un degré d’ouverture variable qui peut aller
de l’ouverture normale (photographie 17) à la fermeture complète (photographie
18). Selon notre expérience, le degré d’ouverture de la fente ciliaire est un critère
majeur de prédisposition au glaucome primaire (beaucoup plus que la présence
d’une DLP sur une fente ciliaire par ailleurs normalement large).
- les kystes ciliaires ou iriens libres peuvent se localiser à l’entrée de la fente
ciliaire. Leur influence sur le drainage de l’humeur aqueuse est probablement nul
(photographie 19).
- la base de l’iris peut présenter une angulation excessive et former une saillie juste
en avant de la fente ciliaire. Cet état pathologique est appelé iris plateau et peut
pénaliser l’écoulement de l’humeur aqueuse. Il est parfois difficile à mettre en
évidence en gonioscopie (photographie 20).
2.4. Echographie conventionnelle
Comme pour la gonioscopie, l’échographie ne permet pas de diagnostiquer un
glaucome au sens clinique du terme. Elle permet toutefois d’en préciser les
contours. Par la mesure de l’axe antéro-postérieur du globe oculaire et
l’observation de l’insertion du nerf optique, cet examen abordable permet de
mettre en évidence des modifications biométriques liées au glaucome 3, 32 . Les cas
d’ectopie cristallinienne peuvent aussi être dépistés grâce à cette technique 3 .
2.5. Ultrabiomicroscopie (UBM) et échographie de haute résolution (HRUS)
Il s’agit de deux techniques d’échographie utilisant des fréquences de 20 MHz pour
l’HRUS et supérieures à 35 MHz pour l’UBM. Comme la gonioscopie, l’UBM et l’HRUS
ne permettent pas de diagnostiquer un glaucome mais elles autorisent une
description très fine de ses arcanes. Ces deux techniques permettent en effet une

15
évaluation quantitative de la fente ciliaire par l’obtention d’une image de haute
définition en coupe (photographie 21) 1 .
Les paramètres qui peuvent être évalués sont 1, 3, 33 :
- l’angle formé par la cornée et l’iris
- la largeur de la fente ciliaire (entrée, partie moyenne et partie postérieure)
- la longueur de la fente ciliaire
- l’aspect du réseau trabéculaire uvéal
- la présence d’une masse (photographie 22), d’un kyste ciliaire ou irien
(photographie 23), d’un corps étranger…
L’utilisation de ces techniques a permis de mettre en évidence des cas d’atteinte
de la fente ciliaire, parfois invisible en gonioscopie :
- entrée étroite mais partie postérieure ouverte (photographie 24)
- fente ciliaire fermée sur toute sa longueur (photographie 25)
- angulation excessive de la base de l’iris (iris plateau) (photographie 26)
Contrairement à la gonioscopie, l’UBM et l’HRUS ne permettent pas une très bonne
visualisation du ligament pectiné. Ainsi, seules les formes sévères de dysplasie
peuvent être identifiées par ces techniques (photographie 27); le LP apparait alors
comme une bande de tissu échogène présente sur toute la circonférence du globe
(un LP normal n’apparaitra que rarement sur un plan de coupe, comme en
histologie).
2.6. Ophtalmoscopie
L’ophtalmoscopie est l’examen qui permet l’observation du fond d’œil. Nous avons
vu que ce dernier peut présenter des modifications dans le cas d’augmentation de
la PIO. L’observation du nerf optique est donc un élément fondamental de
l’examen oculaire dans le cas de glaucome 1 . L’ophtalmoscopie directe ou
l’utilisation d’une lentille très peu puissante (5.5 D par exemple) en
ophtalmoscopie indirecte offre une image magnifiée de la papille optique et
permet ainsi d’apprécier le degré d’excavation.
2.7. Tomographie en cohérence optique (OCT)
Il s’agit d’une technique d’imagerie de pointe permettant d’obtenir des images du
segment antérieur et de la rétine, avec un niveau de détail proche de l’histologie.
Très couramment utilisée en ophtalmologie humaine 23-25 , l’OCT en est à ses
balbutiements en ophtalmologie vétérinaire 22 . Selon notre expérience, elle reste
difficile d’emploi pour observer l’AIC canin en raison de différences anatomiques
nettes avec l’AIC de l’homme. Le limbe est en effet positionné très en avant chez
le chien par rapport aux premières structures de drainage 34, 35 , et représente un
obstacle optique au passage des rayons nécessaires à l’obtention d’images. Le
même problème est rencontré chez le chat.
L’OCT permet toutefois d’obtenir des images de la rétine et du nerf optique 22 ;
l’épaisseur du neuro-épithélium rétinien (photographie 28), l’excavation papillaire
et la topographie précise de la tête du nerf optique (photographie 29) peuvent
donc être évaluées avec précision.
Se posent toutefois deux difficultés majeures. La première est l’absence d’une
base de données permettant de différencier l’aspect pathologique et l’aspect
physiologique. La deuxième réside dans la nécessité absolue de la parfaite

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transparence des milieux, souvent perturbée dès la première consultation en
ophtalmologie vétérinaire.
L’identification des signes cliniques associés au glaucome est le plus souvent
simple. Le diagnostic de glaucome peut donc être établi avec peu de matériel.
Cependant la caractérisation du glaucome et son diagnostic précoce font souvent
appel à des examens complémentaires sophistiqués. L’utilisation de ces techniques
plus ou moins modernes permet de mieux comprendre les mécanismes
physiopathologiques impliqués dans les différents types de glaucome, pour à terme
développer des traitements médicaux ou chirurgicaux efficaces, adaptés à chaque
cas.
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Crédits photographiques: T. DULAURENT, P.F. ISARD. CHVSM. Sauf photographie 3 : J.Y. DOUET.
ENVT.

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