Bronchiolites ( Pr LAALAOUI )

BRONCHIOLITES AIGUES
S.E LAALAOUI - OCTOBRE 2006
PEDIATRIE- CHU NEFISSA HAMOUD – PARNET
www.Medecine-Algerie.org

DEFINITION
* ENFANT DE MOINS DE DEUX ANS
* AVEC SIBILANCES
* PREMIER OU DEUXIEME EPISODE
* ORIGINE VIRALE

QUELS VIRUS ?
• VIRUS RESPIRATOIRE SYNCITIAL ( VRS ) + + + +
• ADENOVIRUS
• MYXOVIRUS PARA-INFLUENZAE TYPE 3
• MYXOVIRUS INFLUENZAE
• RHINOVIRUS
• AUTRES
Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois, des
coinfections VRS – Bordetella Pertussis ont été rapportées

LES DEUX PRINCIPAUX VIRUS
VRS
ADENOVIRUS
• PAS DE FIEVRE OU PEU DE
FIEVRE
• FIEVRE PEU DURABLE
• GRANDES EPIDEMIES
• SOUVENT AVEC OTITE
• FIEVRE PRESQUE CONSTANTE
• FIEVRE ELEVEE SVT > 39 °
• FIEVRE TRAINANTE > 5-7 JOURS
• PHARYNGITE +++
• ADENOPATHIES CERVICALES++
• CONJONCTIVITE ++
Des coinfections entre les 2 sont possibles
( thèses du Dr Z.KADI et du Dr S.E LAALAOUI pour le DESM )

TABLEAU CLINIQUE
- APRES INFECTION DES VOIES AERIENNES SUP.
- INSTALLATION BRUTALE DE :
* DETRESSE RESPIRATOIRE
* SURTOUT SIBILANTS
* PARFOIS CREPITANTS
- REGRESSION AU BOUT D’UNE SEMAINE
LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE +++

TABLEAU RADIOLOGIQUE :
RADIOGRAPHIE DU THORAX FACE ET PROFIL
• SI DOUTE DIAGNOSTIC
• CHEZ LE NOUVEAU-NE
INDICATIONS
• PRESENCE D’UN EMPHYSEME SOUS-CUTANE
• PRESENCE DE CERTAINS SYNDROMES CLINIQUES :
- CONDENSATION
- EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN
- EPANCHEMENT PLEURAL GAZEUX
• AGGRAVATION DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE SANS CAUSE
EVIDENTE

TABLEAU RADIOLOGIQUE :
RADIOGRAPHIE DU THORAX FACE ET PROFIL
QUE FAUT-IL RECHERCHER AU JUSTE ?
IMAGES LIEES A CERTAINS DIAGOSTICS DIFFERENTIELS
SIGNES D’HYPERINFLATION ( PIEGEAGE D’AIR )
IMAGES EN RAPPORT AVEC L’IMAGE DE VIROSE :
NOTAMMENT OPACITES LINEAIRES HILIFUGES
( Voir cours sur les viroses respiratoires basses )
PRESENCE EVENTUELLE DE COMPLICATIONS :
* ATELECTASIE : LE PLUS SOUVENT SOUS-SEGMENTAIRE
* PNEUMOTHORAX – PNEUMOMEDIASTIN
* PNEUMONIE ALVEOLAIRE ( SOUVENT DUE A UNE SURINFECTION)

PHYSIOPATHOLOGIE
selon WHOLE modifié par SE. LAALAOUI
AGRESSION VIRALE
MISE A NU HYPERSECRETION PROLIFERATION EPITH. SPASME (?)
EPITH. MUCUS + FIBRINE + DEBRIS CELLULAIRES SURINFECTION
OBSTRUCTION BRONCHIOLAIRE
HYPER
REACTIVITE
EMPHYSEME ATELECTASIE APNEES
HYPOXIE - HYPERCAPNIE
ACIDOSES
D.D.B
ALTERATION ALVEOLARISATION

DIAGNOSTIC DE GRAVITE
SCORE DE BIERMAN-PIERSON * ( NOUVEAU-NE EXCLU )
FR SIBILANTS CYANOSE TIRAGE
0 inf à 30 0 0 0
1 31-45 Au sthéto péribuccale + (faible)
fin inspir.
Au cri
2 46-60 Au sthéto péribuccale ++ (important)
insp et exp
au repos
3 sup à 60 insp et exp généralisée +++(intense)
sans sthéto
au repos
* Ce score purement clinique a été retenu par le programme national de lutte contre les IRA

DIAGNOSTIC DE GRAVITE
AUTRES ELEMENTS DE GRAVITE
QUALITE DE PRISE DE BIBERON – DU SOMMEIL
COMPLICATIONS LOCALES - REGIONALES - GENERALES
TERRAIN PARTICULIER

DIAGNOSTIC DE GRAVITE
CAS DU NOUVEAU-NE
LE SCORE DE BIERMAN-PIERSON CLASSIQUE EST INADAPTE
CERTAINS UTILISENT LE SCORE DE SILVERMAN
DANS LE SERVICE :
SCORE DE BIERMAN-PIERSON ADAPTE
PROPOSE ET EN COURS D’EVALUATION

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
AUTRES CAUSES DE DYSPNEE NON SIFFLANTE
* CENTRALE
* METABOLIQUE
* PLEUROPNEUMONIES
AUTRES CAUSES DE SIFFLEMENTS AVEC OU
SANS DYSPNEE
* INSUFFISANCE CARDIAQUE
* CORPS ETRANGER
* CRISE D’ASTHME
* POUSSEES DE CERTAINES CAUSES DE FAUX
ASTHME

CRITERES D ’HOSPITALISATION
( UN SEUL SUFFIT )
SIGNES DE GRAVITE
* SCORE DE B.P SUP OU EGAL A 7
* SURVENUE D ’ APNEE
* QUALITE DE PRISE DE BIBERON
* COMPLICATION LOCALE -REGIONALE-GENERALE
* SaO2 < 94 %
FACTEUR(S) DE RISQUE
• AGE < 6 SEMAINES
• PREMATURE 34 SEM + AGE CORRIGE < 3 MOIS
• PRESENCE D ’UNE TARE ORGANIQUE

PLACE DES BETAMIMETIQUES
POUR
CONTRE
• BRONCHOSPASME
• EFFICACITE CLINIQUE
PARFOIS
• ACTION PREVENTIVE SUR
LE BRONCHOSPASME
INDUIT PAR INHALATION
D ’EAU DISTILLEE
• OBSTRUCTION DUE A
L ’ACCUMULATION DE
CELLULES DESQUAMEES
OU NECROSEES
• MUSCULATURE PEU
DEVELOPPEE
• BETA-RECEPTEURS PEU
FONCTIONNELS
MAIS
AUCUNE PREUVE TRANCHANTE DE LEUR EFFICACITE
EN PARTICULIER DANS LES FORMES LEGERES

PLACE DES CORTICOIDES
ARGUMENTS AVANCES :
* LIBERATION DE MEDIATEURS PRO- NFLAMMATOIRES :
LEUCOTRIENES C4 - TRYPTASE
E C P -
CYTOKINES
* REDUIT LE RISQUE DE BRONCHIOLITE OBLITERANTE
MAIS
AUCUNE PREUVE D’EFFICACITE THERAPEUTIQUE
SAUF PEUT ETRE SUR LES FORMES SEVERES

PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
• LE MOINS DE MANIPULATIONS POSSIBLE
• HYDRATATION DES SECRETIONS
• HYDRATATION DE L ’ENFANT
• ASPIRATION NASALE ++ ( DECONGESTIONNANTS ? )
• KINESITHERAPIE ??? : 4 A 6 SEANCES
NON NECESSAIRE SELON MAJORITE DES CONSENSUS
• MEDICAMENTS :
- antipyrétiques : à discuter
- antibiotiques : à discuter (voir plus loin )
- antitussifs,mucolytiques : non
- betamimétiques : non
- corticoides :non

CONSEILS AUX PARENTS POUR FACILITER
L ’EXPECTORATION ET LA RESPIRATION
• FAIRE BOIRE SOUVENT , EN PETITE
QUANTITE
• POUR DORMIR, SOULEVER LE BUSTE
DU BEBE A L ’AIDE DE COUSSINS
• REDUIRE LA TEMPERATURE DE LA
CHAMBRE A 18-19°C
• FRACTIONNER LES REPAS
• INSTILLATIONS FREQUENTES DE
SERUM SALE ISOTONIQUE DANS LE
NEZ AVEC ASPIRATION +++

PRISE EN CHARGE DES
ENFANTS HOSPITALISES

MESURES GENERALES SYSTEMATIQUES
• POSITION DE SECURITE
• OXYGENE +++
• DESOBSTRUCTION NASALE +++
• HYDRATATION IV OU PER OS +++
• LUTTE CONTRE LA FIEVRE
• DISCUTER ANTIBIOTIQUES ( voir plus loin )
• KINESITHERAPIE ?

INDICATIONS DES BETAMIMETIQUES (B.M)
ET DES CORTICOIDES ( Schéma du service depuis 2002)
SCORE B.P : 7 A 9
OU < 7 + CRITERE D ’HOSPITALISATION
1ER EPISODE 2EME EPISODE 2EME EPISODE
SANS ATOPIE
AVEC ATOPIE
PERSONNELLE
PERSONNELLE
OU FAMILIALE
OU FAMILIALE
B.M: 2 SEANCES
EN 1 HEURE
REPONSE
B.M: 4 SEANCES
EN 2 HEURES
POSITIVE
NULLE *BM : ARRET
B.M: 1 SEANCE/6 H
*SSI:1 SEANCE/6H
+ MESURES GENERALES *MESURES GENER.

INDICATIONS DES B.M ET DES
CORTICOIDES ( SUITE )
SCORE DE B.P 10 A 12
BM : 3 SEANCES EN 1 HEURE
PUIS 1 SEANCE / 6 HEURES
+
CORTICOIDES INJ. : 1 DOSE / 6 HEURES
DISCUTER VENTILATION ASSISTEE !!!

ANTIBIOTHERAPIE
DANS QUELS CAS ?
• RHINORRHEE PURULENTE AU-DELA DE 48 H MALGRE TRT LOCAL
• OTORRHEE PURULENTE OU TYMPAN BOMBE
• STIGMATES CLINIQUES ET/OU RADIOLOGIQUES DE PNEUMONIE
ALVEOLAIRE
• POUR CERTAINS SI ATELECTASIE SEGMENTAIRE OU PLUS
• PROFIL DE LA FIEVRE :
- SUP. OU EGALE A 39°, AU DELA DE 5 JOURS
- APPARITION APRES INSTALLATION DES AUTRES SYMPTOMES
- REPRISE APRES APYREXIE DE 48 HEURES OU PLUS, MEME SI
SOUS ANTIPYRETIQUES
• PATHOLOGIE SOUS-JACENTE INVALIDANTE
• POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE ET / OU CRP SUP. A 60 MG/L

ANTIBIOTHERAPIE
QUEL ANTIBIOTIQUE ?
EN PREMIERE INTENTION
SI VOIE VEINEUSE : AMPICILLINE SEULE ( MEME CHEZ NNE )
SI VOIE ORALE : AMOXICILLINE
EN DEUXIEME INTENTION
CEFOTAXIME AVEC OU SANS AMINOSIDES

PREVENTION
PRIMAIRE
• VACCINATION :
L’IDEAL ! MAIS PAS POUR DEMAIN
• PALIZUMAB ( AC MONOCLONAUX ANTI-VRS ):
NON DISPONIBLE EN ALGERIE
RESERVE AILLEURS A CERTAINES PATHOLOGIES
( DYSPLASIE BRONCHO-PULMONAIRE ++)

PREVENTION
PRIMAIRE ( SUITE)
CONSEILS POUR LA FAMILLE
• S ’ ABSTENIR DE FUMER EN SA PRESENCE
• SE LAVER LES MAINS AVANT ET APRES TOUTE
MANIPULATION
• PORTER UN MASQUE EN CAS DE RHUME POUR
EVITER DE LE CONTAMINER

PREVENTION
SECONDAIRE
TRAITEMENT CORRECT ET PRECOCE DES
COMPLICATIONS
TERTIAIRE
ASTHME ?
DES 2EME EPISODE ET SI ATOPIE PRESENTE:
* EVICTION DE TOUT ALLERGENE POTENTIEL
* EVITER TABAC ET CRECHE
* KETOTIFENE
* CORTICOTHERAPIE INHALEE : NON INDIQUEE