La coexistence des secteurs privé et public et la performance des s

Chapitre 9
Adriana Trigub-Clover et Paul A. Lamarche : « La coexistence des secteurs privé et
public et la performance des systèmes de soins de santé » 1
1 Ce chapitre développe l’idée originale d’un travail-dirigé déposé en vue de l’obtention de la maîtrise en
administration de la santé à l’Université de Montréal (Trigub-Clover 2006).
1

Table des matières
Introduction
Place du secteur privé en santé : Fondement et formes
Pays étudiés
Méthodologie
a) Places des secteurs privé et public dans les systèmes de soins de santé
b) Performance des systèmes de soins
Résultats
a) Place des secteurs privé et public dans les systèmes de soins des pays étudiés
b) Modèles de coexistence des secteurs privé et public
c) Performance des systèmes de soins et coexistence des secteurs privé et public
Limites de l’étude
Conclusions
2

Liste des tableaux
Tableau 1 :
Tableau 2 :
Modèles de coexistence des secteurs privé et public dans les systèmes de
soins de santé dans les 11 pays
Rang moyen de la performance des systèmes de soins des pays selon les
modèles de coexistence des secteurs privé et public
3

Introduction
Les systèmes de soins de santé des pays industrialisés font face à plusieurs défis majeurs:
coûts élevés des services, développements technologiques, mutation des profils
épidémiologiques et démographiques des populations et remise en question du rôle de
l’État. Dans un tel contexte, confier un rôle accru au secteur privé est présenté comme
une avenue prometteuse pour permettre aux systèmes de soins de relever ces défis et
d’améliorer leur performance. Le présent chapitre entend apporter un éclairage à ce
débat. Il poursuit deux objectifs : 1- cerner les modèles de coexistence des secteurs public
et privé qui prévalent dans les systèmes de soins de santé des pays industrialisés et 2-
analyser l’influence des modèles de coexistence sur la performance des systèmes de soins
de pays industrialisés.
Place du secteur privé en santé : Fondement et formes
La théorie des choix publics est à la base de l’implication accrue du secteur privé dans
des domaines généralement réservés au secteur public (Ferlie et al,). Cette théorie stipule
que la dynamique du secteur public est insufflée par la volonté des gestionnaires
d’accroître continuellement les budgets dont ils sont responsables. Il en résulte à plus ou
moins long terme, une taille du secteur public et des budgets consentis qui sont bien audelà
de ce qui est requis pour répondre adéquatement aux besoins des citoyens et
citoyennes. C’est pour contrer les effets pervers de cette dynamique et les comportements
opportunistes des gestionnaires qu’il est proposé d’introduire une logique de marché dans
la gestion de la chose publique.
L’introduction et l’accroissement du rôle du secteur privé dans les domaines
généralement dominés par le secteur public à plusieurs formes. La plus connue est certes
les Partenariats Privé-Public (PPP). Originaires du Royaume-Uni sous les mandats
Thatcher et Major (1979-1997), les PPP ont été déployés depuis dans plusieurs pays de
l’OCDE, où ils font l’objet d’intenses débats (Shortell et al., 2002). Ils constituent aux
yeux de plusieurs un moyen pour l’État d’assurer l’accessibilité et la qualité des services
de santé à la population dans un contexte financier restreint (Sanni Yaya, 2005). Jusqu’à
présent toutefois, leur contribution à la performance des systèmes de soins de santé n’a
pas été clairement démontrée
Il n’y a pas de consensus sur la définition des PPP. Les définitions varient surtout selon le
degré et les formes des relations qui doivent exister entre ces secteurs. Pour certains, les
PPP sont simplement une forme de coexistence des secteurs public et privé dans un
domaine donné. D’autres débordent cette simple coexistence pour mettre l’accent sur les
types de relations qui s’établissent entre ces secteurs. Ils parlent de contractualisation ou
de sous-traitance quand l’exécution est confiée au secteur privé. Ils parlent de
coentreprise et de partenariat quand la conception du produit, ses coûts, ses revenus et les
risques financiers sont partagés entre ces deux secteurs (Osborne, 2003). Quelque soit la
définition retenue, les PPP se situent quelque part entre la privatisation pure et simple des
services et une gestion exclusivement publique (Sanni Yaya, 2005). Dans le cadre de
4

cette étude, la coexistence réfère au degré de présence de ces deux secteurs dans
l’accomplissement de fonctions spécifiques des systèmes de soins de santé.
Pays étudiés
L’étude porte spécifiquement sur 11 pays de l' Organisation de coopération et de
développement économiques (OCDE). Ils ont intentionnellement été choisis en fonction
de la place qu’occupe le secteur privé dans leur système de soins de santé. Ces pays sont,
par ordre décroissant du pourcentage des dépenses totales de santé financées par des
sources privées : les États-Unis, le Mexique, la Suisse, l’Australie, la Nouvelle-Zélande,
les Pays-Bas, la France, le Canada, le Japon, la Suède et le Royaume-Uni.
Méthodologie
a) Places des secteurs privé et public dans les systèmes de soins de santé
Le premier objectif de l’étude est de cerner les modèles de coexistence des
secteurs public et privé qui prévalent dans les systèmes de soins de santé des pays
industrialisés. Trois étapes ont été nécessaires à cette fin. La première est d’identifier les
sphères d’activités des systèmes de soins dans lesquelles le secteur privé est susceptible
d’occuper une place. Une revue de littérature a été effectuée à cette fin. Les bases de
données électroniques PubMed, MedLine, ISI Web of Science, EconoLit ainsi que des
catalogues traitant des Partenariats Public Privé ont été répertoriés. Les articles retenus
traitent des PPP en santé et sont publiés en français, anglais ou espagnol entre 1995 et
2005. Il faut remarquer que les informations recueillies à cet égard concernent les années
autour de l’an 2000 qui est l’année de la publication du Rapport de l’OMS portant sur la
performance des systèmes de soins des pays membres de l’OMS. Ont été exclus, les
articles traitant de PPP dans un domaine autre que celui de la santé, dans des pays non
membres de l’OCDE ou portant sur la coopération Nord-Sud. Quarante-deux articles ont
ainsi été retenus. Une analyse détaillée de ces articles a permis de cerner trois sphères
d’activités dans lesquelles le secteur privé est appelé à jouer un rôle dans les systèmes de
soins de santé: la fourniture de services (17 articles), le financement (12 articles) et la
gouvernance (13 articles).
La deuxième étape consiste à cerner la place qu’occupent les deux secteurs dans ces trois
sphères d’activités des systèmes de soins des 11 pays retenus. Les articles déjà répertoriés
procurent une partie de l’information nécessaire à cette fin. Lorsque les informations
étaient incomplètes, une analyse documentaire additionnelle a été effectuée. Ces
informations proviennent principalement de documents de l’OCDE et de l’Organisation
mondiale de la santé ou encore des sites web des ministères de la Santé des pays
concernés. Une grille a été utilisée pour décrire la réalité de chaque pays sur ces trois
dimensions.
La gouvernance concerne le pilotage des systèmes de soins. Elle a été classée en trois
catégories : publique, mixte et privée. Pour les fins de cette étude, elle est dite «
publique» lorsque des références explicites sont faites dans les documents consultés à la
5

présence d’une ou de plusieurs lois encadrant le fonctionnement ou la réforme du
système de soins. Elle est dite « mixte », lorsque une référence est explicitement faite
dans ces lois aux pouvoirs conférés au secteur privé en matière de santé. Elle est dite «
privée » lorsqu’aucune référence n’est faite à la présence de telles lois ou que des
références sont faites aux lois du marché comme mécanisme régulateur du système de
soins.
Le financement concerne la provenance des fonds utilisés pour payer le coût des services
de santé. Il est classé en trois catégories: public, privé, mixte. Afin de répartir de façon à
près égale les pays entre ces trois catégories, il est considéré comme « public » lorsque
plus de 80% des dépenses totales de santé sont financées par des sources publiques. Il est
dit « privé » si plus de 50% des dépenses totales de santé sont financées par des sources
privées. Il est classé « mixte » lorsqu’entre 20% et 50% des dépenses totales de santé sont
payées par des sources privées.
Finalement, la fourniture des services de santé a aussi été classées en trois catégories:
publique, mixte, privée. Elle est considérée « publique » lorsque la propriété des centres
hospitaliers est publique ou privée sans but lucratif et lorsque les médecins y travaillant
sont payés à salaire. La fourniture des services est considérée « privée » lorsque la
propriété de centres hospitaliers est privée à but lucratif ou lorsque les médecins
pratiquant dans ces établissements sont considérés comme des entrepreneurs autonomes
rémunérés à l’acte. Elle est considérée « mixte » lorsque les deux types de fourniture
coexistent au sein du même système de soins ou encore lorsque des références sont faites
dans les documents consultés à la présence d’une entente ou contrat liant les parties
publiques et privés pour la fourniture des services.
La troisième étape consiste à regrouper les pays qui accordent une place relativement
semblable aux secteurs privé et public dans ces trois sphères d’activités des systèmes de
soins. Pour ce faire, l’approche configurationnelle est utilisée. Selon cette approche, la
place qu’occupent ces secteurs dans une sphère d’activité n’est pas indépendante de celle
qu’ils occupent dans les autres sphères. Si le nombre de combinaisons possibles de places
que peuvent occupées ces deux secteurs dans ces trois sphères d’activités peut être en
théorie relativement grand, en pratique il est relativement limité. Chaque regroupement
de pays représente donc une combinaison particulière de la place qu’occupent ces deux
secteurs quant à la gouverne, le financement et la fourniture des soins des systèmes de
santé des pays analysés. C’est à une combinaison particulière de ces places à laquelle
réfère un modèle de coexistence des secteurs privé et public en santé.
b) Performance des systèmes de soins
Le cadre retenu pour apprécier la performance des systèmes de soins est celui utilisé par
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans son rapport de l’an 2000. La
performance est évaluée en fonction du degré d’atteinte de trois objectifs : la santé de la
population, la réactivité du système de soins et l’équité dans le financement des services
de santé.
6

Un système de soins performant est avant tout celui qui contribue à instaurer un bon
niveau de santé de la population. Mais, il ne suffit pas de maintenir ou d’améliorer le
niveau moyen de santé d’une population. Il faut aussi que les progrès réalisés profitent à
toutes les couches de la société. L’objectif de la bonne santé est en fait double et se
décompose comme suit: le niveau qui est l’état de santé de l’ensemble de la population et
l’équité qui est la plus faible différence possible de cet état de santé entre individus et
groupes qui la composent. La réactivité mesure la capacité des systèmes de soins à
répondre aux attentes de la population. Comme pour l’état de santé, il y a deux
composantes à la réactivité : le niveau général et sa répartition dans la population. Le
niveau général signifie que le système répond bien aux attentes de l’ensemble de la
population. L’équité suppose qu’il n’existe pas de discrimination ni de différence dans le
traitement accordé à chacun des groupes de la population. Il n’y a pas de niveau général
ou idéal de financement. Si des niveaux plus élevés de santé et de réactivité sont
préférables à des niveaux plus faibles, une telle affirmation ne peut être faite pour le
financement. Nul ne connait le niveau optimal de financement d’un système de santé.
Mais, en raison du coût parfois catastrophique des soins et de leur imprévisibilité, il
importe de mettre en place des mécanismes qui garantissent la répartition des risques et
une protection financière des personnes. Un financement équitable du système de soins
suppose que les risques financiers auxquels est exposé chaque ménage sont répartis en
fonction de leur capacité à payer et non du risque de maladie de leurs membres.
L’OMS a donc défini sept indicateurs pour apprécier la performance des systèmes de
soins. Six de ces indicateurs mesurent le degré d’atteinte des trois objectifs : santé des
populations, réactivité et équité du financement. Le niveau général de la santé de la
population est apprécié par l’espérance de vie corrigée de l’incapacité (EVCI). Cet
indicateur incorpore deux aspects importants de la santé à savoir, le nombre total
d’années de vie mais corrigé pour le nombre d’années pendant lesquels les personnes
souffrent de maladies et d’incapacités. L’équité face à santé est mesurée par les écarts
observés entre les hommes et les femmes et entre différents groupes d’âge. L’OMS l’a
appréciée par la différence de l’espérance de vie corrigée des incapacités de l’ensemble
de la population d’une part et celles observées chez les hommes et les femmes ainsi qu’à
la naissance et à 60 ans d’autres part. Moins ces différences sont grandes, plus la santé est
dite équitable. La réactivité est appréciée selon deux composantes: les aspects relatifs au
respect de la personne et les aspects qui se rapportent à la façon dont le système de soins
répond à des préoccupations fréquemment exprimées par les patients. Le respect des
personnes comprend : le respect de la dignité de la personne, la confidentialité et le droit
pour le patient de participer aux choix concernant sa propre santé y compris celui du
traitement. L’attention accordée au client porte sur la rapidité de la prise en charge, la
qualité des lieux physiques, l’accès à des réseaux d’aide et la possibilité de choisir son
prestataire de soins. L’équité face à la réactivité est évaluée par le degré avec lequel elle
est la même pour tous les groupes de la société. Toutefois, puisqu’il existe très peu de
variation de l’équité de la réactivité dans les pays retenus pour les fins de cette analyse,
cet indicateur n’est pas été utilisé pour les fins de cette analyse.
L’équité du financement est atteinte si le rapport des dépenses santé et des dépenses non
alimentaires sur les revenus des ménages est identique pour tous, indépendamment de
7

leur revenu, état de santé ou utilisation du système de santé. Le sixième indicateur mesure
le degré d’atteinte des trois objectifs simultanément. Pour ce faire, l’OMS a attribué la
pondération suivante à chacun des objectifs : 0,5 pour l’objectif de santé (0,25 pour le
niveau et 0,25 pour l’équité), 0,25 pour l’objectif de la réactivité (0,125 pour le niveau et
0,125 pour l’équité) et 0,125 pour le financement équitable. Le septième indicateur
mesure l’atteinte des objectifs en tenant compte des ressources déployées par les pays
pour ce faire. Cet effort est mesuré par les dépenses totales de santé per capita. C’est ce
dernier indicateur que l’OMS considère comme la véritable mesure de la performance
d’un système de soins d’un pays. Plus l’atteinte des objectifs est grande compte tenu des
ressources déployées, plus la performance du système est jugée élevée.
La deuxième étape est d’obtenir une mesure de la performance des systèmes de soins des
pays étudiés. L’Annexe I du même rapport de l’OMS fournit le rang de la performance
des systèmes de soins de chacun des 191 pays membres de l’OMS. Pour les fins de cette
analyse, les rangs des 11 pays retenus ont été analysés. Le rang moyen des pays
partageant le même modèle de coexistence des secteurs privé et public est calculé pour
chacun des sept indicateurs de performance de l’OMS.
Résultats
a) Place des secteurs privé et public dans les systèmes de soins
Cette section présente succinctement la place qu’occupent les secteurs privé et public
dans la fourniture de services, le financement et la gouvernance des systèmes de soins de
chacun des 11 pays analysés. L’ordre de présentation des pays est selon leur similitude
quant à la place qu’y occupent les secteurs public et privé.
La régulation du système de soins de santé des États-Unis est laissée principalement aux
lois du marché. Il existe une régulation publique forte mais uniquement pour deux
programmes qui assurent la couverture des personnes âgées (Medicare) et des personnes
socio-économiquement défavorisées (Medicaid). Le financement de soins de santé est
assuré à 55,1% par des sources privées. La fourniture des services de santé s’opère sous
une multitude de formules. Toutefois, la majorité est assurée par des médecins considérés
comme des entrepreneurs privés rémunérés à l’acte. Le système hospitalier est composé
d’hôpitaux de propriété publique (Veteran Health Administration), privée sans but
lucratif (hôpitaux communautaires) et privée à but lucratif. Le système de soins de santé
des États-Unis est donc défini comme régulé principalement par le secteur public et dont
le financement et la fourniture de services sont aussi assurés principalement par ce
secteur.
Le Mexique a un système d’assurance de soins de santé à trois paliers : une assurance
pour les sans-emplois financée à même les revenus de l’État, une autre pour les
travailleurs assumée par des caisses d’assurance maladies privées sans but lucratif et le
dernier entièrement privé pour les personnes ayant la capacité de payer. Les récentes
réformes du système de soins du Mexique ont visées principalement la décentralisation
de la responsabilité du financement des soins aux États et l’accroissement de la
8

contribution financière des usagers. Les assurances contractent la fourniture de services
au secteur privé. Les dépenses totales de santé sont financées à 55,1% par des fonds
privés. Le système de soins de santé mexicain est considéré comme régulé
principalement par le secteur privé avec un financement et une fourniture de services
principalement par ce même secteur.
L’Australie comporte un régime universel d’assurance maladie introduit en 1984. Il
donne droit à des services hospitaliers et médicaux à tous les australiens. Depuis près de
20 ans, le système de soins fait l’objet de multiple réorganisations et réformes. Elles ont
presque toujours reposé sur la compétition et les contrats avec le privé pour la fourniture
ou le financement des services de santé. Depuis 1997, le gouvernement subventionne les
personnes qui prennent des assurances privées de santé. D’ailleurs, 32,1% des dépenses
totales de santé sont financées par des sources privées. La fourniture de services repose
sur des hôpitaux publics offrant gratuitement les services à tous les australiens ainsi que
sur un système hospitalier privé avec et sans but lucratif. Ce système de soins peut être vu
comme régulé principalement par le secteur privé et reposant sur un financement et une
fourniture de services mixtes.
En 1985, le gouvernement de la Nouvelle-Zélande initia une série de réformes visant à
déréglementer une économie perçue à cette époque comme l’une des plus régulée des
pays de l’OCDE. Ces réformes entendaient laisser plus place aux lois du marché dans la
gouvernance de l’économie. Ces réformes ont touchées le secteur de la santé au début des
années 1990. Ce pays possède maintenant un système de soins complexe qui ressemble
en plusieurs points à celui des États-Unis. Les médecins sont des entrepreneurs
autonomes. Ils procurent leurs services aux assurés en entrant dans une relation
contractuelle avec les compagnies d’assurance. Le système hospitalier est composé entre
autres d’hôpitaux privés à but lucratif. Le pourcentage des dépenses totales de santé payé
par des sources privées est estimé à 22,1%.Le système de soins de la Nouvelle-Zélande
est considérée comme régulé par le secteur privé et reposant sur un financement et une
fourniture de services mixtes.
Le régime universel d’assurance santé Suisse repose sur l’obligation pour les individus
d’acheter une assurance santé couvrant une gamme définie de services auprès d’assureurs
privés. Les assurés sont autorisés à changer d’assureur à tous les six mois obligeant ainsi
ces derniers à rendre leurs primes compétitives. L'État subventionne les personnes dont
les revenus sont insuffisants pour obtenir une assurance de base. Le pourcentage des
dépenses totales de santé payé par des sources privées est estimé à 42,1%. Les médecins
sont des entrepreneurs privés. Ils sont payés à l’acte. Ils offrent leurs services à contrat
auprès d’assureurs privés et de la sécurité sociale. Vingt-deux pourcent des lits
hospitaliers sont privés. Le système de soins de santé suisse est perçu comme ayant une
régulation et un financement mixtes et une fourniture de services assurée principalement
par le secteur privé.
Le gouvernement des Pays-Bas contrôle très étroitement les dépenses, les budgets et le
développement des centres hospitaliers. En 1987, il a introduit une réforme du système de
soins en séparant l’achat de la production des services de santé. Il ouvre la possibilité aux
9

assureurs privés d’entrer en compétition avec les caisses publiques d’assurance maladie
pour la couverture des soins de santé de base à l’ensemble de la population. En 2006, une
nouvelle réforme consolide cette tendance. Elle oblige les hollandais à s’assurer auprès
de compagnies privées. Les dépenses totales de santé sont financées à 34,4% par des
sources privées. Le médecin généraliste a un rôle important dans la fourniture de
services. Il est considéré comme un professionnel autonome. Il est payé à capitation
lorsqu’il procure des services aux assurés des caisses publiques d’assurance-maladie. Il
est rémunéré à l’acte lorsqu’il rend ses services aux personnes couvertes par des
assureurs privés. Les hôpitaux sont des organisations privées sans but lucratif. Ils
reçoivent leur financement sous forme de budget global qui est négocié avec les
représentants des assureurs tant publics que privés. Le système de soins de Pays-Bas est
considéré comme ayant une régulation et un financement mixtes et une fourniture des
services qui est assurée principalement par le secteur privé.
Le gouvernement du Canada a instauré des régimes publics d’assurance pour les services
hospitaliers et médicaux aux cours des 1950 et 1960. La loi canadienne sur la santé,
adoptée en 1984, stipule que, pour bénéficier de la contribution financière du fédéral, les
provinces doivent assurer les services de santé médicalement requis sans aucune
contribution financière de la part des usagers. De plus, ces régimes d’assurances doivent
être administrés par des organisations publiques sans but lucratif. La responsabilité de
fournir les services à la population relève des provinces. Les dépenses totales de santé
sont financées à la hauteur de 30,1 % par des fonds privés. La fourniture des services est
assurée principalement par des centres hospitaliers privés sans but lucratif et par des
médecins qui sont des entrepreneurs indépendants payées à l’acte par les régimes
provinciaux d'assurance maladie, autant en cabinet privé qu’à l’hôpital. Le système de
soins canadien est considéré comme régulé par le secteur public. Le financement et la
fourniture des services sont mixtes.
En France, le régime de sécurité sociale dont fait partie l'assurance maladie a été mis en
place au lendemain de la deuxième guerre mondiale. Ce régime a généralisé un système
d’assurance santé pour les travailleurs dont les racines datent du début du siècle dernier.
En 2000, l'assurance maladie a été étendue à toute la population par l'instauration de la
couverture maladie universelle. Les dépenses totales de santé sont financées à 24% par
des sources privées. La majorité des médecins pratiquant en établissements publics sont
payés à salaire et ceux pratiquant à l’extérieur des établissements sont considérées des
entrepreneurs libres payés à l’acte. Les tarifs pour le remboursement des services sont
négociés avec les caisses d’assurance-maladie. Près des deux-tiers des lits hospitaliers
sont dans des établissements publics. Les autres se retrouvent dans des établissements
privés (2/3 sont à but lucratif et les autres à but non lucratif). Ces établissements privés
sont fortement régulés par l'État qui assume leurs dépenses de fonctionnement. Une
caractéristique originale du système français est l'existence de tickets modérateurs pour
les services médicaux et d'un système très développé de mutuelles privées qui couvrent
ces coûts. Le système de soins français est considéré comme fortement régulé par le
secteur public. Le financement et la fourniture des services sont mixtes.
10

La principale caractéristique du système de soins du Japon est l’établissement d’une
assurance-santé obligatoire, universelle et globale depuis 1961. Les sources privées
financent 18,3% des dépenses totales de santé. Les médecins sont des professionnels
libéraux. La loi distingue les hôpitaux et les cliniques. Ils peuvent être de propriété
publiques et privés. Toutefois, le secteur public occupe une place prédominante dans la
fourniture des services de santé. En somme, le système de soins japonais est considéré
comme régulé publiquement. Son financement et la fourniture de services sont aussi
principalement publics.
Le système de soins du Royaume-Uni reste encore un des bastions des systèmes publics
et ce malgré plusieurs tentatives d’y introduire la compétition et les partenariats publicprivé.
Ces tentatives ont toutes été fortement régulées par le secteur public. Les récentes
réformes reposent sur l’établissement de marchés intérieurs avec la séparation des rôles
d’acheteurs et fournisseurs de services. Les autorités de santé des districts et les groupes
de médecins de famille sont détenteurs d’enveloppes budgétaires et responsables de
l’achat de service pour la population de leur territoire. La fourniture des services est
caractérisée par la prédominance du secteur public et la coexistence d’un petit créneau
pour une fourniture privée parallèle. Les dépenses totales de santé sont financées à 16,6%
par des sources privées. En somme, le système de soins du Royaume-Uni est considéré
comme égulé publiquement. Son financement et la fourniture de services sont aussi
principalement publics
Le système de soins de la Suède est constitué d’un système national d’assurance maladie
et divers services d’aide sociale. Il est dirigé par autorités politiques régionales dont les
membres sont élus. Ces instances ont le pouvoir de prélever directement des impôts. La
responsabilité de la fourniture des services de santé relève de ces instances. Chacune
possède ses centres locaux de santé qui emploient des médecins généralistes. Seulement
8% des médecins travaillent à temps plein en cabinets privés. Peu de médecins salariés
travaillent en privé après leurs heures de travail dans le secteur public. Les dépenses
privées de santé représentent 14,7% des dépenses totales. En bref, le système de soins
suédois est régulé par le secteur public. Son financement ainsi que la fourniture des
services relevant aussi de ce secteur.
b) Modèles de coexistence des secteurs privé et public en santé
Insérer le Tableau 1
Le tableau 1 regroupe les pays selon la similarité des places qu’ occupent les secteurs
public et privé quant à la régulation, le financement et la fourniture des services de santé.
Bien qu’il existe 27 combinaisons possibles (3 types de gouvernance X 3 types de
financement X 3 types de fourniture), seulement cinq regroupements ou modèles de
coexistence des secteurs privé et public ressortent de l’analyse (tableau 1). Il est
intéressant de noter la cohérence qui existe au sein de ces modèles. Dans les systèmes de
santé où la régulation est privée, le financement et la fourniture de service sont soit
privés, soit mixtes mais jamais publics. En contrepartie, lorsque la régulation est
publique, le financement est soit mixte ou public, mais jamais privé. Finalement, lorsque
11

la fourniture de service est publique, la régulation publique est nécessairement forte et le
financement est aussi public.
c) Performance des systèmes de soins et ccoexistence des secteurs privé et public.
Le tableau 2 présente la moyenne des rangs des pays sur chacun des indicateurs de
performance des systèmes de soins selon les modèles de coexistence des secteurs privé et
public auxquels ils appartiennent. Les modèles sont ordonnancés selon la place qu’y
occupent les secteurs privé et public. Les premiers modèles (1, 2) accordent un rôle
prépondérant au secteur privé. Tandis que les derniers modèles (4, 5) accordent ce rôle au
secteur public.
Insérer le Tableau 2
Le tableau révèle que la performance des pays est associée à la place qu’occupent les
secteurs privé et public dans leur système de soins. Généralement, les rangs moyens des
pays sont systématiquement moins bons lorsque le secteur privé occupe une place
dominante dans la régulation, le financement et la fourniture de services de santé
comparativement aux pays où le secteur public occupe la place dominante. À titre
d’exemples, les pays qui ont une régulation ainsi qu’un financement et une fourniture des
services qui relèvent principalement du secteur privé (modèle 1), ont des rangs moyens
plus élevés (40 et 49) quant au niveau et à l’équité de la santé de leur population que les
pays (modèle 5) dans lesquels tant la régulation que le financement et la fourniture de
services sont assurés principalement par le secteur public (6 et 11). Les pays dans
lesquels le privé occupe une place importante dans le système de soins sont donc moins
performants dans l’atteinte de cet objectif que les pays où le public occupe la place
dominante. Il en est ainsi pour presque tous les objectifs à l’exception de la réactivité. La
réactivité semble meilleure dans les pays où la fourniture des services est privée à
condition toutefois que le financement et la gouverne soient mixtes.
Ce qui semble surtout influencer la performance des pays est la régulation des systèmes
de soins. La meilleure performance globale s’observe chez les systèmes de soins
appartenant aux modèles (4, 5) où la régulation est publique. Il est intéressant de noter
que lorsque cette condition est présente, la performance globale des systèmes varie très
peu selon la place qu’occupent les secteurs privé et public dans le financement et la
fourniture des services. Les rangs moyens occupés par ces systèmes de santé varient peu
aussi selon les indicateurs de performance observés.
Le tableau 2 présente la moyenne des rangs des pays sur chacun des indicateurs de
performance des systèmes de soins selon la coexistence des secteurs privé et public. Les
modèles sont ordonnancés selon la place qu’y occupent ces secteurs. Les premiers
modèles (1, 2) accordent un rôle prépondérant au secteur privé. Tandis que les derniers
modèles (3,4,5) accordent ce rôle au secteur public mais à des degrés différents.
12

Limites de l’étude
La présente étude tente de cerner l’influence des secteurs privé et public sur la
performance des systèmes de soins des pays industrialisés. Pour ce faire, le degré de
coexistence des secteurs privé et public dans trois sphères d’activités des systèmes de
soins a été apprécié : la gouverne, le financement et la fourniture des servies de santé.
Cerner la place que jouent les secteurs privé et public dans les systèmes de santé des pays
analysés constitue toujours un défi important. Le classement des pays en des groupes
distincts et selon une échelle ordinale pose un défi additionnel. Cette catégorisation des
pays est susceptible soit de ne pas laisser transparaître des nuances qui pourraient
s’avérer importantes ou soit d’être changée par une modification des critères de
classement. Ces réserves s’appliquent surtout aux pays qui se situent à la marge entre
deux catégories. L’utilisation de sources d’informations crédibles (publications dans des
revues avec comité de pairs, OMS, et OCDE), est toutefois susceptible d’en accroître la
fiabilité surtout pour les pays dont la gouverne des systèmes de santé est décentralisée
par rapport aux pays dont la gouverne est centralisée. De plus, les caractéristiques
précises des relations qu’entretiennent ces deux secteurs dans les systèmes de soins ne
sont pas prises en compte dans cette étude, Pourtant, elles sont susceptibles d’influencer
aussi la performance des systèmes de soins.
La performance des systèmes de santé repose sur l’appréciation qu’en a faite l’OMS.
Cette appréciation fait l’objet de critiques dont celles d’accorder plus de poids à des
facteurs susceptibles d’être valorisés davantage dans les économies de marchés et donc
susceptible de favoriser certains pays au détriment d’autres. L’OMS reconnaît elle-même
les faiblesses de sa méthodologie. Elle a toutefois l’avantage d’être allé jusqu’au bout de
l’évaluation de la performance des systèmes de santé de 191 pays. Il serait intéressant de
voir l’influence des PPP lorsque d’autres formules d’appréciation de la performance des
systèmes de soins de santé seront.
Cette analyse fait aussi face à un problème potentiel de temporalité. Les informations
permettant de cerner la place que jouent ces deux secteurs dans les systèmes de soins ont
été recueillies entre les années 1995 et 2005. Celles permettant d’apprécier la
performance de leur système de soins portent sur une période plus courte soit celle
entourant l’année 2000. À cause de cet écart dans les périodes d’observations, il est
possible que la performance d’un pays soit associée à des rôles de ces secteurs qui ne sont
pas précisément ceux existant en 2000 ou devant être associé à la performance de son
système de santé. Cependant, l’impact de cet écart devrait être minime si ce n’est à cause
du temps requis pour modifier en profondeur un système de soins. Aussi, le nombre
d’années requis aux rôles de ces secteurs pour influencer la performance des systèmes de
soins des pays n’est pas connu.
Enfin, les rôles de ces secteurs n’émergent pas de façon fortuite dans les systèmes de
santé. Ils sont influencés par le contexte social plus général ainsi que les caractéristiques
des systèmes de santé dans lesquels ils s’inscrivent. Il est difficile, surtout dans des
comparaisons internationales de distinguer les effets associés à l’objet d’étude, la place
occupée par ces deux secteurs, de ceux attribuables au contexte et aux caractéristiques
13

des systèmes de soins dans lesquels ils s’inscrivent. Il faut interpréter les résultats de cette
étude comme des associations et ce à l’instar des comparaisons internationales.
Conclusions
La coexistence des secteurs privés et publics se forment particulièrement autour de
l’accomplissement de trois fonctions des systèmes de soins de santé : la régulation, le
financement et la fourniture de services. Cependant, le financement semble être le lieu
privilégié de cette coexistence. En effet, la mixité du financement caractérise 3 des 5
modèles de coexistence des secteurs privé et public observés dans les 11 pays, alors
qu’elle ne caractérise la fourniture des services que dans deux de ces modèles. Par
ailleurs, notre classification suggère un lien entre le type de financement et la fourniture
de services.
Ainsi, bien que 27 combinaisons de rôles de ces secteurs dans les trois sphères d’activités
soient théoriquement possibles, seulement cinq modèles de coexistence prédominent dans
les 11 pays analysés. À ce titre, notre analyse souligne une cohérence interne aux
systèmes quant au rôle que jouent les secteurs privés et publics dans ces sphères
d’activités. En effet, dans les systèmes où la régulation est privée, le financement et la
fourniture de service sont soit privés soit mixtes, mais jamais publics. En contraste, dans
les systèmes où la régulation est publique, le financement est soit mixte ou public, jamais
privé. Cependant, même si la fourniture des services y est surtout mixte et publique, elle
peut aussi être privée. Enfin, la fourniture des services est principalement assumée par le
secteur public uniquement dans les systèmes où le financement et la régulation sont aussi
assumés principalement par le secteur public.
Notre analyse indique que la performance des systèmes de soins est associée à la place
qu’y occupent les secteurs privé et public. En effet, les pays les plus performants sont
ceux où le financement, la prestation de services et la gouvernance sont assurés par le
secteur public. À l’inverse, les pays les moins performants sont ceux où le secteur privé
assume ces trois fonctions. Enfin, les pays où le financement et la prestation des services
de santé sont assumés conjointement par les secteurs privé et public ont une performance
considérablement plus élevée lorsque la régulation est publique ou mixte. En somme, nos
résultats indiquent que le secteur rivé peut jouer un rôle dans le financement et la
fourniture des services. La performance de ces systèmes de soins est de loin supérieure si
la régulation du système est soit mixte et surtout assumée par le secteur public.
14

Bibliographie
Abel-Smith, B. (1994), La Réforme des systèmes de santé : étude de dix-sept pays de
l'OCDE. Organisation de coopération et de développement économiques, OCDE, Paris.
Arredondo, A. et Najera, P. (2005), « Who pays more for health services in middleincome
countries: lessons from Mexico », Public Health , vol. 119, n o 2, p. 150-152.
Audric, S. et al.(2005), « Les établissements de santé : Un panorama pour l’année 2003 »,
Données sur la situation sanitaire et sociale en France, Drees Paris, La Documentation
française.
Bradford, N. (2003), « Public-private partnership? Shifting paradigms of economic
governance in Ontario », Canadian Journal of Political Science, vol. 36, n o 5, p. 1005-
1033.
Bronwyn, H. (2005), « Restructuring Primary Health Care Markets in New Zealand:
from Welfare Benefits to Insurance Markets », Australia New Zealand Health Policy,
vol. 2, p. 20.
Chodos, H. et MacLeod, J. J. (2004), « Romanow and Kirby on the public/private divide
in healthcare: demystifying the debate », Healthcarepapers, vol. 4, n o 4, p. 10-25.
Colombo, F. et Tapay, N. (2004), Private Health Insurance in OECD Countries: The
Benefits and Costs for Individuals and Health Systems, OECD Working Papers.
Contandriopoulos, A. P., Denis, J. -L. et Dubois, C. A. (2000), La Place et le rôle du
secteur privé dans la transformation du système de soins, Département d’administration
de la santé et GRIS , Université de Montréal.
Ferlie, E. et al. (1996), “.Characterizing the new public management” , The new public
management in action, Oxford, Oxford University Press, Vol. I, p.1-29.
Field, E. et Peck, E. (2003), Public-private partnerships in healthcare : the managers’
perspective, Institute for Applied Health and social Policy, King’s College, London and
Health Services Management Center, Birmingham, UK, University of Birmingham.
Grimshaw, D., Vincent, S. et Willmott, H. (2002), « Going privately: Partnership and
outsourcing in UK public services », Public Administration, vol. 80, n o 3, p. 475-502.
Haddad, M. A. (2004), « Community determinates of volunteer participation and the
promotion of civic health: The case of Japan », Nonprofit and Voluntary Sector
Quarterly, vol. 33, n o 3, p. 8-31.
Hebson, G., Grimshaw, D. et Marchington, M. (2003), « PPPs and the changing public
sector ethos: case-study evidence from the health and local authority sectors », Work
15

Employment and Society, vol. 17, n o 3, p. 481-501.
Hodge, G. A. (2004), « The risky business of public-private partnerships », Australian
Journal of Public Administration, vol. 63, n o 4, p. 37-49.
Hughes, T. et al. (2004), « How Does Private Finance Affect Public Health Care
Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations », Journal of Health Politics,
Policy and Law, vol. 29, n o 3.
Jasso-Aguilar, R., Waitzkin, H. et Landwehr, A. (2004), « Multinational Corporations
and Health Care in the United States and Latin America: Strategies Actions and Effects »,
Journal of Health and Social Behaviour, vol. 45, p. 136-57.
Lamarche, P. et al. (2005), Le système de financement des soins du Québec : miroir ou
mirage des valeurs collectives ?, Montréal, COLUFRAS.
Lavis, J. et Sullivan, T. (1999), « Governing Health », dans D. Drache, et T. Sullivan
(dir.), Health Reform. Public Success, Private Failure, p. 312-328.
Meyer, A., Tsui, A. et Hinings, C. R. (1993), « Configurational approaches to
Organizational Analysis », Academy of Management Journal, vol 38, n o 6, p.1175-1195.
Osborne, S. (2003), Public Private Partnerships: Theory and practice in international
perspective, London, Routledge.
Polton, D. et Rochaix, L. (2004), « Partage Optimal entre assurance maladie privée et
publique: la situation française au regard d’expériences étrangères », Panorama
économie publique, n o 14, p. 3-19.
Riley, T. (1991), Private-public partnerships to expand health care access, Portland, ME,
National Academy for State Health Policy.
Rochaix, L. et Hartmann, L. (2003), « Public Private Mix for Health: the French Case »,
dans A. K. Maynard (dir.), The Public – Private Mix for Health, Nuffield.
Rutten, F. (2004), « The Impact of Healthcare Reform in the Netherlands »,
PharmacoEconomics, vol. 22, p. 65-71.
Sadran, P. (2004), « Public–private partnership in France: a polymorphous and
unacknowledged category of public policy », International Review of Administrative
Services, London, Thousand Oaks, CA and New Delhi, SAGE Publications.
Saltman, R., Figueras, J. et Sakellarides, C. (1999), Critical Challenges for Health Care
Reform in Europe, Mc Graw Hill Education.
16

Saltman, R. et Von Otter, C. (1992), Planned Markets and Public Competition,
Buckingham Philadelphia, Open University Press.
Saltman, R. B. et Bergman, S. (2005), « Renovating the Commons: Swedish Health Care
Reforms in Perspective », Journal of Health Politics, Policy and Law, vol. 30, p. 253-
275.
Sanny Yaya, H. (2005), Les partenariats public- privé: pour penser et repenser le
système québecois de santé, Présentation février 2005.
Shortell, S. M. et al., (2002), “Evaluating Partnerships for community health
improvement: tracking the footprints”, Journal of Health Politics, Policy & Law School
of Public Health, University of California, Berkeley, USA vol. 27 Ch. 1, p. 49-91.
Sorum, P. (2005), « France Tries to Save its Ailing National Health Insurance System »,
Journal of Public Health Policy, vol. 26, n o 2, p. 231-245.
Taylor, R.. et Salkeld, G. (1996), « Health Care Expenditure and life expectancy in
Australia : how well do we perform? », Australian and New Zealand Journal of Public
Health, vol. 20, n o 3.
Widdus, R. (2002), Public-private partnerships for health require thoughtful evaluation,
Geneva, Swithzerland.
Wilton, P. et Smith, R. D. (1998), « Primary Care Reform: a Three Country Comparison
of ‘Budget Holding », Health Policy, vol. 44, p. 149–166.
17

Tableau 1
Modèles de coexistence des secteurs privé et public
dans les systèmes de soins de santé des 11 pays étudiés
Modèles
Régulation Financement Fourniture Pays
Publique
1- Privé Faible Privé Privé États-Unis et
Mexique
2- Régulation privée, financement
et fourniture mixtes
3- Régulation et financement
mixtes et fourniture privée
4- Régulation publique ,
financement et fourniture mixtes
Faible Mixte Mixte Australie,
Nouvelle-Zélande
Forte
Mixte?
Mixte Privé Pays Bas et
Suisse
Forte Mixte Mixte France, Canada
5- Public Forte Public Public Japon, Suède et
Royaume-Uni
Tableau 2
Rang moyen de la performance des systèmes de soins des pays selon les
modèles de coexistence des secteurs privé et public
Modèle de PPP Objectifs Performance
Santé Réactivité Financement Atteinte Selon $ Globale
Niveau Équité Niveau Équité Objectifs
1- Privé 40
(24-55)
2- Régulation privée,
financement et
fourniture mixtes
3- Régulation et
financement mixtes et
fourniture privée
4- Régulation publique ,
financement et
fourniture mixtes
17
(2-31)
10,5
(8-13)
8
(3-12)
5- Public 6
(1-14)
49
(32-65)
17
(16-17)
12,5
(10-15)
15
(12-18)
11
(2-28)
27
(1-53,5)
18
(12,5-
22,5)
5,5
(2-9)
12
(7,5-16,5)
14
(6-26,5)
99
(55-144)
26
(24-28)
30
(21-39)
23
(18-28)
11
(10-13,5)
33
(15-51)
19
(12-26)
5
(2-8)
7
(6-7)
5
(1-9)
68
(63-72)
60
(39-80)
22,5
(19-26)
20
(4-35)
18
(9-24)
49
(37-61)
37
(32-41)
18,5
(17-20)
16
(1-30)
17
(10-23)
Rang moyen des pays 15 20 14 36 13 36 27
18