Syndromes coronariens aigus

Prise en charge des syndromes 

coronariens aigus 

11.01.2007 

Faculté de médecine 

Université de Genève 

Dr Pierre-Frédéric Keller 

Service de cardiologie et 

Service de soins intensifs

Objectifs de formation sur les 

syndromes coronariens aigus (SCA) : 

1. Diagnostic, physiopathologie et stratification du 

risque : 

2. Traitements du SCA : 

3. Traitement de la maladie coronarienne = 

prévention secondaire : 

4. Surveillance des patients coronariens à l’unité 

coronarienne : 

5. Informations au patient :




risque : 










risque : 

a. Diagnostic de SCA. 

b. Physiopathologie. 

c. Identification et stratification des risques de 

complications aiguës et tardives (insuffisance 

cardiaque, infarctus, choc et mortalité).

1. a) Approche diagnostique d’une 

douleur thoracique 

Douleur thoracique 

Syndrome coronarien aigu 

ECG 

Elévation du ST 

Pas d’élévation du ST 

Biomarqueurs 

Reperfusion urgente 

Troponine 

>6h + 

Troponine 

>6h - 

Diagnostic 

Infarctus myocardique 

aigu 

Angor instable 

Hamm CW. Lancet 2001; 358: 1533–38

ACS with persistent 

ST-segment elevation 

ACS without persistent 

ST-segment elevation 

Troponin or CK-mb elevated 

Troponin elevated or not 

Myocardial infarction 

Unstable angina

1. b) Physiopathologie de 

l’athéroscléroserose 

Obstruction : 0 % 30 % 65 % 90 %

De l’athl 

athérome au thrombus

Pathogenèse du syndrome coronarien aigu 

Inflammation 

Plaque rupture 

and erosion 

Luminal 

narrowing 

spasm 

Thrombosis 

UA 

NSTEMI 

STEMI 

White HD. Am J Cardiol. 1997; 80(4A):2B-10B.

L’infarctus de type STEMI ne survient pas sur 

des sténoses coronariennes les plus sévères 

Patients (n) 

100 

80 

60 

40 

Stenosis prior to AMI 

> 70 % 

50-70 % 

< 50 % 

14% 

18% 

68% 

200 

160 

120 

80 

Patients (n) 

20 

40 

0 

Ambrose 

et al., 1988 

Little 

et al., 1989 

Nobuyoshi 

et al., 1991 

Giroud 

et al., 1992 

All 

0 

Falk, E. Circulation 1995;92:657

L’infarctus de type STEMI ne survient pas sur 

des sténoses coronariennes les plus sévères

Syndromes coronariens aigus 

Mort subite 

AI 

Thrombose 

coronarienne 

NSTEMI 

STEMI 

Mort subite

1. c) Stratification du risque du SCA 

NSTEMI : ECG, Troponine 

J Intern Med 1993; 234:293-301 

STEMI inférieur 

= 

Dérivations droites 

⇒ Si ↑ ST en V4r: ↑ mortalité 

N Engl J Med 1996;335:1342 

Toute élévation des enzymes 

cardiaques 

= 

Infarctus myocardique 

Eur Heart J 2000; 21: 1502–13.

Classification des angors instables 

de Braunwald 

Classification A. Secondaire B. Primaire C. Postinfarctus 

I Angor de novo ou IA IB IC 

Angor accéléré 

Pas de Symptômes au repos 

II Angor de repos subaigu 

(dernière douleur > 48 heures) IIA IIB IIC 

III Angor de repos aigu 

(dans les 48 heures) IIIA IIIB IIIC 

Circulation. 1989;80(2):410-4

Stratification des risques de progression 

vers un STEMI ou de mortalité : 

patients à haut risque 

Instabilité hémodynamique 

Arythmies ventriculaires 

Œdème pulmonaire 

Changements ECG ST/T 

dynamiques 

DRS post infarctus (exception: post 

PCI sans changement ECG, 

péricardite post infarctus) 

Elévation de la troponine 

Diabète 

*antécédent de revascularisation 

Age >75 ans 

Tachycardie / Bradycardie 

DRS prolongées ou récidivantes 

*

Scores de risques 

www.timi.org/files/riskscore/risk_home.htm 

• Age>65 ans 

• At least 3 RF for CAD 

• Significant coronary stenosis 

• ST deviation 

• 2 anginal events in last 24 hours 

• Use of Aspirin in last 7 days 

• Elevated serum cardiac markers

www.outcomes.org/grace 

Scores de risques

Taux de mortalité dans les NSTEMI 

6% 

5% 

In hospital 

mortality rate 

5.0% 

4% 

3% 

2% 

1% 

1.8% 

7-day mortality rate 

1.9% 1.8% 

0% 

PURSUIT1 

(n=9,461) 

PRISM-PLUS2 

(n=1,915) 

GUSTO IV-ACS3 

(n=7,800) 

GRACE 

(n=39,440) 

1. The pursuit Trial Investigators. N Engl J Med 1998 2. The PRISM-PLUS Study 

Investigators. N Engl J Med 1998 3. The GUSTO IV-ACS Investigators. Lancet 2001 

4. GRACE. Am J Cardiol 2003;92(9):1031-6 

Angors instables bas risques: 3% mortalité 

Devlin et al. Eur Heart J 2001;22(Abstr Suppl):525

Remodelage ventriculaire gauche post- 

IDM 

Infarctus aigu, 

heures 


heures - jours 


jours - mois

Remodelage ventriculaire gauche post- 

IDM




risque : 










a. Traitements médicamenteux spécifiques au 

SCA. 

b. Traitement de revascularisation : 

angioplastie et stent

2) Traitement du syndrome coronarien aigu 

Aspirin 

Clopidogrel 

600 mg dose de charge, puis 75 mg/j 

Beta-blocker (Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol) 

IEC (Enalapril, Ramipril, Lisinopril, 

Trandolapril) 

Statines (Atorvastatine, Pravastatine, 

Simvastatine) 

Héparine 

Tous les patients avant cathétérisme, 

seulement si indiqué post angioplastie 

Anti-IIbIIIa (Abciximab, Tirofiban, Integrilin) 

selon avis cardiologique; Contrôle Plaquettes 4, 12, 24h

2) Traitement du syndrome coronarien aigu 

Lit strict 

jusqu’à la fin de l’hémostase du point de ponction 

Oxygène selon ordre médical 

Nitroglycérine iv si DRS 

Antalgie Morphine, Fentanyl si douleurs 

Anxiolyse

Traitement du syndrome coronarien aigu 

Angioplastie et stents


Pontage coronarien


Revascularisation : Délais 

STEMI : coronarographie et revascularisation (angioplastie) URGENTE 

(N)STEMI compliqué d’instabilité hémodynamique : 

coronarographie et revascularisation (angioplastie) URGENTE 

NSTEMI : coronarographie et revascularisation (angioplastie) précoce 

Angor instable à haut risque : coronarographie et 

revascularisation (angioplastie) précoce 

Angor instable à bas risque : test fonctionnel 

(test d’effort, thallium, écho de stress, IRM de stress, Ct-Scan)




risque : 









3.Traitement de la maladie coronarienne = 


a. Identification des facteurs de risques 

cardiovasculaires. 

b. Prévention de la maladie coronarienne 

(alimentation, exercice physique, réadaptation 

cardiovasculaire).

3. a) Identification des facteurs de risques 

cardiovasculaires 

• Tabac 

• Hypertension (TA>140/90 mmHg, TA>130/80 

mmHg si diabète) 

• Hypercholestérolémie (CT>5mmol/L; 

LDL>2.6mmol/L; TG >5mmol/L, >1.7 si 

syndrome métabolique ou diabète) 

• Diabète (HbA1C > 6.5%) 

• Hérédité parent 1 er degré ♂

Le syndrome métabolique 

Critères de diagnostic de syndrome métabolique 

Au moins trois des critères suivants doivent être remplis: 

– Périmètre abdominal > 102 cm chez les hommes, > 88 cm chez les femmes (94, 80 IDF 2005) 

– Taux de triglycérides à jeun ≥ 1,7 mmol/l 

– HDL-cholestérol

Facteurs de risques cardiovasculaires

3. b) Prévention : médicale 

Réduction de l’hypertension 

Réduction du Cholestérol 

Réduction du diabète 

Traitement médical 

Traitement antiplaquettaire

3. b) Prévention : non médicamenteuse 

Sevrage du tabac 

Activité physique régulière 

Alimentation équilibrée 

Modifications du mode de vie 

Suppression du stress

Améliorer sa condition physique

Améliorer l’alimentation 

Lipides: réduction des acides gras saturés, 

remplacement par des acides gras mono- et polyinsaturés, 

en particulier des acides gras oméga 3




risque : 









4. Surveillance des patients coronariens aux soins 

intensifs : 

a. Surveillance générale aux SI. 

b. Préparation au cathétérisme cardiaque 

c. Surveillance post – intervention : risques de 

complications cardiaques, points de ponctions.

4. a) Surveillance aux soins intensifs 

• Surveillance rythmique : 

– Arythmies ventriculaires majeures > 20% des patients avec 

syndrome coronarien aigu décèdent avant l’admission à l’hôpital, 

le plus souvent de FV. 

– Bradycardies: - malaise vagal (infarctus inférieur). 

- bloc de conduction. 

• Surveillance hémodynamique : 

– Défaillance ventriculaire: dyspnée, désaturation, hypotension, 

signes d’hypoperfusion, malaise vagal dans les infarctus 

inférieurs. 

– Choc: signes d’hypoperfusion, 5% des pts en choc TAS>90mmHg!

4. a) Surveillance aux soins intensifs 

• Si récidive de DRS : 

1) ECG, 

2) Nitroglycerine sublinguale, 

3) Appeler le médecin, 

4) 2 ème ECG. 

Si sous-décalage en V1-V3, effectuer des dérivations postérieures: image 

en miroir d’un infarctus postérieur

4. b) Préparation au cathétérisme: 

• Diabétiques : 

– Arrêt des antidiabétiques oraux perfusion et administration d’insuline 

selon prescription médicale (protocole). 

• Insuffisance rénale : 

– Hydratation et administration de Fluimicil selon prescription médicale 

(protocole). 

• Allergie à l’Iode : 

– Administration de stéroïdes et antihistaminique selon prescription 

médicale (protocole). 

• Test de grossesse si indiqué :

4. b) Préparation au cathétérisme: 

• Préparation : 

– Privilégier la pose de perfusion au niveau du membre supérieur gauche 

ou > 10 cm proximal au poignet droit. Ne pas changer si perfusion déjà 

posée à droite. Raser le poignet droit si nécessaire. 

– Raser le pli inguinal droit et toute la face antérieure de la cuisse. 

Au cas ou un ballon de contrepulsion doit être posé. 

– Le patient vide sa vessie avant de descendre en salle de cath. 

– Préparation du dossier médical, dossier infirmier et 4 étiquettes dito. 

– Transport en lit en salle de cath organisé par la salle de cath avec 

l’infirmier (ère) des SI, le défibrillateur et le médecin des SI si patient 

instable ou intubé.

4. c) Surveillance post – intervention : risques de 

complications cardiaques, points de ponctions 

• Points de ponction : 

contrôle aux 15 min → h+1, aux heures → h+4, 

– Hématome : contrôle visuel et palpation du point de ponction à la 

recherche d’un hématome profond. La prise en charge d’un 

hématome est urgente et peut être vitale: 1) comprimer, 2) appeler à 

l’aide. Contrôle Hb, Ht, Plaquettes. Appeler le cardiologue qui a 

effectué l’examen (bip sur le rapport de coronarographie: feuille 

verte) ou si non disponible: le cardiologue des SI. 

– Douleurs abdominales après un cathétérisme cardiaque : 

immédiatement appeler le médecin pour exclure un hématome 

rétropéritonéal. 

• Signes vitaux : 

contrôle aux 15 min → h+1, aux heures → h+4.



• ECG : 

– Systématique au retour de salle de cathétérisme : doit être 

systématiquement contrôlé par le médecin. 

• DRS au retour de salle de cathétérisme : 

– 1) ECG, 2) TNT sublingual ou perfusion si en place, 3) appeler le 

médecin, 4) refaire un ECG après TNT : Des DRS survenues en 

salle de cathétérisme peuvent persister après PTCA mais ne doivent 

pas augmenter ou apparaître après la sortie de salle de 

cathétérisme! 

• Ordres médicaux : 

– Avertir le médecin des SI du retour du patient et suivre les 

prescription médicales de celui-ci selon les indications du 

cardiologue interventionnel précisées sur le rapport d’intervention 

(feuille verte)



• Surveillance hémodynamique : 

– Hypotension : TAS < 90mmHg, si bradycardie associée

PROTOCOLE DE MOBILISATION 

après un cathétérisme cardiaque 

• Mobilisation modulée en fonction des 

instructions de la salle de cathétérisme : 

habituellement, un patient peut être levé 6 

heures après l’ablation du désilet artériel par 

compression manuelle ou après retrait d’un 

femostop. 

Lors du retrait d’un désilet, risque de malaise vagal!

Systèmes de fermeture du point de ponction fémoral 

FEMOSTOP 

ANGIO-SEAL 

PERCLOSE 

STARCLOSE 

Ne pas plier la jambe 

avant 6 heures 







Lit strict 

selon protocole 

Femostop 

Alimentation 

Boisson : oui 

Repas : après 

retrait du 

Femostop 

Lit strict Lit 

Lit 

strict 

strict 

4h pour 

4h pour 

4h post angioplastie 

l’angioplastie l’angioplastie 

2h pour la 2h post 2h coronarographie 

pour la 

coronarographie coronarographie 

Alimentation 

Boisson et alimentation dès le retour à l’étage 

Remarque 

Pas de ponction à ce niveau 

durant 3 mois 

Remarque 

pas de port de charge supérieure à 4,5kg 

pendant une semaine

Surveillance après cathétérisme cardiaque par voie radiale 

Surveillance post 

ponction radiale 

T1 / volume d’air 

dans le coussinet 

T2 / 30 min après 

Dégonfler de 2 mL 

T7 / enlever le 

bracelet et pose 

d’un pansement sec 

Salle de cathétérisme 

Puis -2mL toutes 

les 30 min (T3-T6) 

Au retour de salle de cathétérisme : contrôler la perfusion (cyannose, pâleur, 

douleurs) et la saturation. Si douleurs et signes d’hypoperfusion avec 

saturation ≤ 85% → dégonfler 2 mL et recontrôler la saturation. 

Hémostase Satu > 85% 

TR-Band

PROTOCOLE DE MOBILISATION 

DES PATIENTS CORONARIENS AUX SI 

• Les patients sont levés au fauteuil 24 

heures après leur admission dans le 

service et avant tout transfert à l’étage. 

• les patients effectuent une toilette partielle 

au lit. 

• les patients sont si possible levés à la 

chaise percée.




risque : 









5.Informations au patient : 

a. L’athérosclérose et la maladie coronarienne. 

b. L’angine de poitrine, stable, instable et l’infarctus. 

c. L’angioplastie. 

d. Précautions liées au stents: importance du traitement d’Aspirine 

et Plavix 

e. Précautions liées au point de ponction. 

f. Prévention individuelle et traitement de la maladie coronarienne: 

programme de réadaptation cardiovasculaire. 

g. Reprise du travail et intégration de la maladie coronarienne dans 

la vie quotidienne.

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