info Nr. 105 - Schweizerische Polyarthritiker Vereinigung

info
Betroffene für Betroffene
Schweizerische Polyarthritiker-Vereinigung
Association Suisse des Polyarthritiques
Associazione Svizzera dei Poliartritici
Ensemble, l’un pour l’autre
Uniti, l’uno per l’altro
SPV/ASP-info - Ausgabe/Edition/Edizione Nr. 105, 27, 9/2007
• Antirheumatika und derer
Einsatzmöglichkeiten
• Les anti-inflammatoires et
leurs applications possibles
• Gli antireumatici ed il loro
impiego possibile
• RA und Ernährung
• PR et régime alimentaire
info 1

Vorstand SPV / Comité central ASP /
Comitato centrale ASP
Co-Präsidentin/Coprésidente/Co-Presidente
Beatrix Mandl, Heuelstrasse 27
8800 Thalwil, Telefon 044 720 75 45
b.mandl@gmx.ch
Ursula Früh-Fehr, Hofwiesenstrasse 11
8500 Frauenfeld, Telefon 052 721 23 65
brumalu@bluewin.ch
Quästorin/Questeuse/Questora
Stéphanie Suter, Telefon 021 653 85 56
suter.philippe@tiscali.ch
Betreuung Gruppen/Assistance des groupes /
Assistenza gruppi
Ruth Müller, Telefon 056 426 08 01
ruth.e.mueller@hispeed.ch
Vertretung Romandie/Représentation de la
Romandie/appresentanza Svizzera francese
Anne Berger, Telefon 022 757 46 45
prgen@bluewin.ch
Vertretung Junge/Représentation de la
jeunesse/Rappresentanza dei giovani
Priska Fritschi, Telefon 041 240 93 37
priska.fritschi@bluewin.ch
Medizinischer Beirat
Dr. med. A. Forster, Klinikdirektor,
Chefarzt, Thurgauer Klinik St.Katharinental,
Diessenhofen
Ehrenmitglieder/Membres d’honneur/
Membri onorari
Dr. Elisabeth Surbeck, Ehrenpräsidentin
Ursula Basler, Esslingen
Gisela Dalvit, Oberrieden
Prof. Dr. Norbert Gschwend, Zürich
Redaktion/Rédaction/Redazione
Dr. med. Miguel Caravatti, Wetzikon
Beatrix Mandl, Thalwil
Priska Fritschi, Luzern
Stéphanie Suter, Le Mont-sur-Lausanne
Redaktionsschluss/Date limite/chiusura
20. Oktober 2007
Mitgliederbeitrag/Cotisation/Tassa sociale
• Der Mitgliederbeitrag wird mit separatem
Brief erhoben. Er beträgt Fr. 40.–
pro Jahr (inkl. Jahresabonnement).
• Le montant annuel de la cotisation est
de fr. 40.– (abonnement inclus) et sera
facturé séparément.
• Il bollettino per il versamento della tassa
sociale è inviato con posta separata. La
tassa sociale annua ammonta a
Fr. 40.– e comprende l'abbonamento
alla rivista d'informazione.
Impressum
Herausgeber/Editeur/Editore: SPV/ASP Zürich
Traduction: p. 7-10, 16-18, 20-23: Cosette Jubert
Traduction: p. 3: Marika Delaloye
Lektorat (D): Sylvia Bluntschli
Traduzione: p.3: Ursula De Lauretis
p. 11-13 dipl.sc.nat. ETH Sandra Bruderer
Gestaltung: Kaspar Schäubli / atelier@visuelles.info
Titelfotos: Beatrix Mandl
Druck: gdz AG / Versand: Espas und gdz AG, Zürich
Erscheint/Parution/Pubblicazione: 4 x Jahr/An/Anno
Auflage/Tirage/Tiratura: 4350 Ex./Ex./Ess.
Sekretariat SPV
Secrétariat ASP
Segretariato ASP
Feldeggstrasse 69
Postfach 1332, 8032 Zürich
Tel. 044 422 35 00 Mo–Fr 9–16 Uhr
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deutsche Schweiz
Dr. med. P. Wiedersheim
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Rheumatologie im Silberturm
Rorschacherstrasse 150, 9006 St.Gallen
Dr. med. Th. Langenegger
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Klinik Adelheid
Höhenweg 71, 6314 Unterägeri
Dr. med. Miguel Caravatti
Telefon 044 930 75 16
miguel.caravatti@bluewin.ch
Hinwilerstrasse 6, 8623 Wetzikon
Médecins consultants
Suisse romande
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Téléphone 021 802 15 10
Rue Centrale 9, 1110 Morges
Dr med. Leuba Manueddu
Téléphone 032 729 89 19
Fax 032 729 89 10
bleubamanueddu@hin.ch
Rue du Musée 9, 2000 Neuchâtel
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Svizzera italiana
Dr. med. G. Ambrosini
Telefono 091 826 27 28
Viale Portone 1, 6500 Bellinzona
Dr. med. Boris Christen
Telefono 091 923 66 56
Fax 091 922 84 71
bchristen@swissonline.ch
Via Nassa 27, 6900 Lugano
Inhaltsverzeichnis
Sommaire
Indice
3
• Wichtig ist das gemeinsame Erleben
• L’important, ce sont les expériences
communes
• Le esperienze fatte in comune sono
importanti
4–13
• Antirheumatika – eine unersetzliche Säule
der Behandlung von Rheumaschmerzen
• Les anti-inflammatoires et leur utilité dans
le traitement des douleurs rhumatismales
• Antireumatici: un pilastro insostituibile
per la cura dei dolori reumatici
14–18
• Rheumatoide Arthritis und Ernährung
• Polyarthrite rhumatoïde et régime
alimentaire
19–20
• Neues vom europäischen Rheumatologen-
Kongress EULAR 13.–16. Juni 2007 in
Barcelona
• Nouvelles du Congrès de la Ligue européenne
contre le rhumatisme (EULAR), qui
a eu lieu à Barcelone du 13 au 16 juin 2007
21–23
• Vorsicht bei Reisen mit TNF-Blockern
• L’usage d’inhibiteurs du TNF exige une
certaine prudence lorsqu’on voyage
24–25
• Tagebuch einer Ferienwoche in Lungern
27
• Vereinsnotizen
• Nouvelles des groupes
• Novità de gruppo
28–29
• Interview mit Ursula De Lauretis
30 –31
• SPV-Gruppenveranstaltungen
• Programmes des groupes ASP
• Programma regionali ASP
2 info

Wichtig ist das
gemeinsame
Erleben
Liebe Leserin, lieber Leser
L’important, ce
sont les expériences
communes
Chères lectrices, chers lecteurs
Le esperienze
fatte in comune
sono importanti
Cara Lettrice, caro Lettore,
Eine permanente Informationsflut prasselt aus
allen gängigen Printmedien und Informationsbroschüren
der Gesundheitsligen sowie der
Pharmaindustrie auf die Patienten. Nicht zu vergessen
das Internet, das unbegrenzt Informationen
und Ratschläge liefert. Natürlich reihen
auch wir uns mit dem info, den themenspezifischen
RA-Büchern, Flyern und der Homepage
in diese Informationsquellen ein. Wir wissen
ebenfalls, dass sie den Betroffenen erlauben,
sich selber ein Bild über die neusten Medikamente,
Therapien und ergänzende Behandlungsmöglichkeiten
zu machen. Doch wir
fokussieren unsere Beiträgen im info auf die
RA und geben Fachleuten das Wort, die zu
unseren Themen und Fragen gezielt Stellung
nehmen.
Ein Beispiel ist der Artikel über die neusten
Erkenntnisse der Antirheumatika, die weiterhin
eine unersetzliche Säule in der Behandlung
der RA darstellen. Er ist ein wichtiger Beitrag
zur Aufklärung von Patienten, die aufgrund
zum Teil widersprüchlicher Meldungen verunsichert
sind und nicht mehr wissen, worauf sie
sich abstützen sollen. Neben all diesen wichtigen
Informationen zeigt uns die Erfahrung
aber, dass dem Betroffenen alles Geschriebene
allein nicht immer hilft, Antworten auf Fragen
zu finden, die sich im Umgang mit Medikamenten
und in der Bewältigung des Alltags
stellen. Ein guter Rat und die Erfahrung eines
anderen RA-Patienten oder ein persönliches
Gespräch mit einer Betroffenen an unserem
Beratungstelefon sind von unschätzbarem
Wert und lassen sich in keiner Zeitschrift nachlesen.
Doch etwas ganz Wichtiges kommt dazu: das
gemeinsame Erleben. Nicht allein die krankheitsspezifischen
Gespräche helfen dem Einzelnen
bei der Krankheitsbewältigung. Nein,
zusammen lachen, spüren und gemeinsame
Erlebnisse geniessen, bedeutet viel und bleibt
in schönster Erinnerung. Die Ferienwoche in
Lungern beispielsweise, das Entspannungswochenende
in Lavey-les-Bains VD, welches die
SPV für den Herbst plant, aber auch die Sommerausflüge
vieler Regionalgruppen zeigen
uns, dass diese Angebote unserer Patientenorganisation
wahre Schlüsselerlebnisse sind, die
uns alle ein Stück weiter bringen.
Wie heisst es doch so schön? «Das eine tun
und das andere nicht lassen.»
Beatrix Mandl
Aujourd’hui, les informations destinées aux
patients et provenant des médias imprimés et
des brochures des différentes ligues de santé
ainsi que de l’industrie pharmaceutique foisonnent.
N’oublions pas l’internet qui livre de
façon illimitée informations et conseils. Avec
info, nos livres traitant de la PR, nos prospectus
et notre site internet, nous faisons partie nous
aussi de cette source d’informa-tions. Nous
savons que ces publications permettent aux
patients de se faire une idée sur les nouveaux
médicaments, sur les nouvelles thérapies et
sur les possibilités de traitements complémentaires.
Lepandant, nous nous concentrons dans
nos contributions à info sur la PR et y donnons
la parole à des spécialistes qui prennent
position de manière ciblée par rapport aux
thèmes et aux questions que nous traitons.
Comme exemple, prenons l’article traitant des
nouvelles connaissances sur les antirhumatismaux
qui représentent toujours une base irremplaçable
dans le traitement de la PR. Il constitue
un apport important à l’information des patients
insécurisés par des annonces parfois contradictoires
et qui ne savent plus à quoi se fier.
A côté de toutes ces informations importantes,
notre expérience nous montre que ce qui
est écrit ne suffit parfois pas à répondre aux
questions que se posent les patients quant
à l’utilisation des médicaments et à la maîtrise
de leur quotidien. Un bon conseil et l’expérience
d’une autre personne touchée par la PR
ont une valeur inestimable et ne se trouvent
dans aucune revue. De même, un entretien personnel
avec une personne touchée par la PR
à notre consultation téléphonique peut être de
grand secours.
Ajoutons à cela quelque chose de très important:
les expériences communes. Il n’y a pas
que les dialogues ayant trait à la maladie qui
aident tout un chacun à la combattre. Non, rire
ensemble, éprouver les mêmes sensations et
partager de bons moments, tout cela représente
beaucoup et reste gravé agréablement
dans la mémoire. La semaine de vacances à
Lungern, par exemple, ou le week-end de
détente à Lavey-les-Bains VD, planifié par l’ASP
en automne, mais aussi les excursions d’été
des groupes régionaux nous prouvent que les
offres de notre association nous aident à aller
de l’avant.
Et comme on le dit si bien: «L’un n’empêche
pas l’autre».
Un flusso permanente di informazioni si riversa
sui pazienti da tutti i mass media, dagli opuscoli
informativi delle associazioni per la salute
e dall’industria farmaceutica. Né va dimenticata
la rete Internet, che fornisce un numero
illimitato di informazioni e consigli. Naturalmente
anche noi con l’info, i libri concernenti
temi legati all’AR, pieghevoli e con la homepage
facciamo parte di queste fonti di informazioni.
Del resto sappiamo bene che tutto ciò
permette alle persone afflitte da AR di farsi
una propria idea circa nuovi medicamenti, terapie,
e possibilità di trattamento complementari.
Ma i nostri contributi all’info sono centrati
sull’AR e danno la parola ad esperti che
prendono posizione in modo mirato sui nostri
temi e sulle nostre domande.
Un esempio in proposito è l’articolo riguardante
le ultime conoscence sugli antireumatici, i quali
continuano a costituire un pilastro insostituibile
nel trattamento dell’AR. È un contributo
importante all’informazione di quei pazienti
che a causa di notizie in parte contrastanti
sono insicuri e non sanno più su cosa basarsi e
a cosa credere. Al di là della mole di dati e
notizie importanti l’esperienza ci mostra però
che per la persona malata non sempre l’insieme
di queste informazioni aiuta a trovare risposte
ai quesiti che si pongono nell’approccio ai
medicamenti e nell’affrontare la quotidianità.
Un buon consiglio e l’esperienza di un altro
paziente afflitto da AR oppure un colloquio
personale al telefono con una persona colpita
sono di valore inestimabile e non c’è rivista
che possa sostituirli.
A ciò va aggiunta un’altra cosa, importantissima:
l’esperienza in comune. Non sono soltanto
le discussioni riguardanti la malattia che
aiutano il singolo ad affrontarla. Anzi, ridere
insieme, sentirsi vicini e vivere delle esperienze
in comune sono esperienze molto importanti
delle quali rimangono ricordi bellissimi. La
settimana di vacanze a Lungern ad esempio,
il fine settimana dedicato al rilassamento a
Lavey-les-Bains VD che l’ASP ha in programma
per l’autunno, ma anche le gite estive di tanti
gruppi regionali ci mostrano come queste
offerte della nostra organizzazione di pazienti
siano esperienze che aiutano tutti noi a fare
un passo avanti.
Come si dice? «Una cosa non esclude l’altra».
Beatrix Mandl
Co-Präsidentin
Beatrix Mandl
Coprésidente
Co-presidente
info 3

Antirheumatika – eine unersetzliche Säule der
Behandlung von Rheumaschmerzen
Prof. Dr. med. Johannes von Kempis,
Leiter Fachbereich Rheumatologie und
Rehabilitation, Kantonsspital St. Gallen
Die so genannten COX-2-Hemmer,
eine relativ neue Gruppe von Mitteln
gegen rheumatische Schmerzen, sind
Anfang dieses Jahrzehnts mit grossem
Erfolg eingeführt worden. Seit 2004
ist es dann aber still um sie geworden.
Der damalige Rückzug zweier ihrer
Vertreter vom Markt und die nachfolgenden
Diskussionen in den Medien
haben bei vielen Rheumapatienten
und auch ihren Ärzten zu einer grossen
Verunsicherung geführt. Nichtsteroidale
Antirheumatika (NSAR)
sind in der Behandlung von Rheumaschmerzen
auch heute noch für viele
Patienten fast unentbehrlich. Ältere
NSAR werden dabei von den COX-2-
Hemmern, die eine Untergruppe darstellen,
unterschieden. Bei angemessenem
Einsatz können die NSAR, auch
die COX-2 Hemmer, Schmerzen effizient
behandeln, ohne dass schwerwiegende
Nachteile befürchtet werden
müssen.
nung für Schmerzen benutzt und stellt
keineswegs eine einheitliche Erkrankung
dar. Die häufigsten rheumatischen
Erkrankungen werden grob in drei
Gruppen unterteilt (siehe Tabelle):
1. Die Verschleiss- oder degenerativen
Erkrankungen
Dazu zählen die Arthrosen (z. B. Hüftoder
Kniearthrosen), Schmerzsyndrome
bei Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. die
Scheuermann’sche Krankheit, Nacken-,
Rücken- oder Kreuzschmerzen durch Verschleiss
und andere Ursachen) und weichteilrheumatische
Erkrankungen, die entweder
am gesamten Bewegungsapparat
(z. B. das Fibromyalgie-Syndrom) oder nur
örtlich begrenzt auftreten (z. B. Tennisarm,
Muskelverspannungen verschiedener Ursachen).
Der Oberbegriff «Verschleiss» dient dabei
nur der Einteilung. Er kann irreführend
sein, da er wie z. B. häufig bei Rückenschmerzen
nicht immer und beim Fibromyalgie-Syndrom
nie die Ursache darstellt.
2. Die entzündlich rheumatischen
Erkrankungen
Dazu zählen die rheumatoide Arthritis,
früher auch (chronische) Polyarthritis genannt,
andere Arthritiden, die Spondarthropathien
(z. B. Bechterew’sche Erkrankung),
die Kollagenosen oder Konnektivitiden
(darunter der systemische
Lupus erythematosus, die Sklerodermie,
das Sjögren-Syndrom und die Vaskulitiden
(Blutgefässentzündungen, z. B. die Wegener’sche
Erkrankung, die Polymyalgia
rheumatica oder die Arteriitis temporalis)
sowie die Gicht und ähnliche, durch Kristalle
von Stoffwechselprodukten erzeugte
Gelenkentzündungen, z. B. die Pseudogicht
(im Englischen CPPD), die nicht
durch Harnsäure-, sondern durch Calciumpyrophosphat-Kristalle
ausgelöst wird.
3. Erkrankungen, die in erster Linie
den Knochen betreffen
Die wichtigste und zugleich bekannteste
Vertreterin dieser Gruppe ist die Osteoporose
(Knochenentkalkung, Knochenschwund).
Viele dieser Erkrankungen sind wahrscheinlich
schon vor Jahrtausenden aufgetreten,
wie Skelettfunde belegen. Wenn
auch entwicklungsgeschichtlich noch
nicht lange zurückliegend, liessen sich
auch beim Ötzi, der vor ca. 5000 Jahren
lebte, Gelenkarthrosen nachweisen. Bei
frühkeltischen Skeletten hat man Gelenkzerstörungen
gefunden, die denen einer
heutigen rheumatoiden Arthritis gleichen.
Etwa 20 Prozent der Schweizer Bevölkerung
leiden an «Rheuma», d. h. irgendeiner
der vielen rheumatischen Erkrankungen.
Man rechnet damit, dass sich die
heutige Zahl von Patienten mit rheumatischen
Erkrankungen weltweit bis zum
Jahr 2020 auf über 570 Millionen verdoppeln
wird.
Viele Rheuma-Patienten müssen fast täglich
Medikamente gegen ihre Schmerzen
einnehmen. Die dafür weltweit am häufigsten
verwendeten Medikamente sind
Rheumaschmerzen sind häufig und
treten seit Menschengedenken auf
Der Begriff «Rheuma» steht seit dem Altertum
für Schmerzen aller Art, die den
Charakter von «fliessen» oder «ziehen»
haben – wie es der Übersetzung aus dem
Altgriechischen entspricht. Die moderne
Medizin versteht darunter eine Vielzahl
unterschiedlicher Krankheiten, die den
Bewegungsapparat (Gelenke, Gelenkkapseln,
Knochen, Muskeln oder Sehnen)
mit einbeziehen und die aber weder durch
Verletzungen noch durch andere Veränderungen
(z. B. tumoröse) hervorgerufen
werden. Insgesamt werden mehr als 100
Krankheitsbilder zu den rheumatischen
Erkrankungen gerechnet.
Das «Rheuma» ist also nur ein Überbegriff;
es wird häufig einfach als Bezeich-
Rheumatische Erkrankungen
Verschleiss Arthrosen, z. B. Hüft- oder Kniegelenk, Fingergelenke
Wirbelsäulenerkrankungen, z. B. Scheuermann’sche Erkrankung, Nacken-,
Rücken- oder Kreuzschmerzen verschiedener Ursachen
Weichteilrheuma, gesamter Bewegungsapparat betroffen, z. B. Fibromyalgie
Weichteilrheuma, örtlich begrenzt, z. B. Tennisarm, Muskelverspannungen
entzündlich- Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis)
rheumatisch
andere Arthritiden
Spondarthropathien, z. B. Bechterew’sche Erkrankung
Kollagenosen und Konnektivitiden, z. B. systemischer Lupus erythematosus,
Sklerodermie, Sjögren-Syndrom
Vaskulitiden (Blutgefässentzündungen), z. B. Wegener’sche Erkrankung,
Polymyalgia rheumatica, Arteriitis temporalis
Gicht und andere Kristall-Gelenkserkrankungen
den Knochen Osteoporose
betreffend
4 info

nach wie vor in erster Linie schmerzlindernde
Substanzen vom Typ der nicht-steroidalen
Antirheumatika (NSAR). «Nichtsteroidal»
bedeutet, dass diese Medikamente
kein Kortison enthalten. Alle NSAR
können Nebenwirkungen im Magen-
Darm-Trakt und im Herz-Kreislauf-System
verursachen. Bei bestimmten COX-2-
Hemmern, den neuesten Vertretern innerhalb
der grossen Gruppe der NSAR, könnten
diese unerwünschten Wirkungen insgesamt
seltener sein.
Im Kampf gegen rheumatische Erkrankungen
und die dadurch verursachten
Schmerzen sind Medikamente
unerlässlich
NSAR werden – wie es schon der Name
sagt – bei allen Arten rheumatischer Erkrankungen
verwendet. Sie sind aber auch
bei Schmerzen anderer Ursache und bei
Entzündungen, z. B. im Rahmen von Infektionen,
wirksam. Bekannt ist ja die fiebersenkende
Wirkung vieler NSAR. Meist
werden NSAR als Tabletten, Kapseln oder
Granulat, seltener als Suppositorien (Zäpfchen)
verwendet. Als Gel, Creme oder
Emulsion sind sie auch für eine nur örtlich
wirksame äusserliche Anwendung erhältlich.
Von Hausärzten werden die NSAR
der älteren Generation, d. h. keine COX-
2-Hemmer, auch häufig noch als Spritze
verabreicht. Diese Anwendung hat allerdings
keine Vorteile: sie wirkt nicht schneller
oder besser und hat auch nicht weniger
unerwünschte Wirkungen.
Während NSAR bei den entzündlichen
rheumatischen Erkrankungen durch den
Einsatz neuer Wirkstoffe, der so genannten
Biologica – das sind Eiweisse, z. B.
Antikörper, – an Bedeutung etwas verloren
zu haben scheinen, sind sie in der Therapie
aller anderen rheumatischen Erkrankungen
weiterhin unersetzlich.
Neben den NSAR werden bei rheumatischen
Erkrankungen je nach Ausprägung
auch Schmerzmittel mit anderem Wirkungsmechanismus,
z. B. Opiate, eingesetzt.
Diese unterscheiden sich von den
NSAR durch ihre Wirkmechanismen, die
im Nervensystem selber ansetzen und
die z. B. keine Botenstoffe beeinflussen,
die an der Entstehung von Entzündung
beteiligt sind.
Ganz wichtig ist es zu betonen, dass die
NSAR, auch wenn sie eine gewisse entzündungshemmende
Wirkung haben,
keinen Einfluss auf den Verlauf entzündlich-rheumatischer
Erkrankungen ausüben.
Sie werden nur zur Symptom-Milderung
eingesetzt, können aber z. B. die Gelenkzerstörung
bei der rheumatoiden Arthritis
nicht aufhalten. Hier müssen frühzeitig
andere Medikamente, wie die so genannten
Basis-Therapeutika und die Biologica
eingesetzt werden – in vielen Fällen häufig
über lange Zeiträume oder gar lebenslang.
Auch die modernen Cortisol-Derivate,
meistens vereinfachend – und eigentlich
unrichtig – «Kortison» genannt, haben
weiterhin einen wichtigen Stellenwert, insbesondere
während aktiver Krankheitsphasen.
Möglichst kurz und in richtiger
Dosierung eingesetzt, haben sie viel weniger
unerwünschte Wirkungen als ihrem zu
Unrecht schlechten Ruf entspricht.
So wirken nicht-steroidale Antirheumatika
NSAR hemmen zwei unterschiedliche Enzyme,
die Cyclooxygenase-1 (COX-1) und
die Cyclooxygenase-2 (COX-2). Diese Enzyme
benötigt der Körper für die Bildung
von wichtigen Botenstoffen – den Prostaglandinen.
Nach heutigem Wissensstand
sind die Botenstoffe, die mit Hilfe der
COX-1 gebildet werden, unter anderem
für die Stabilisierung der Blutplättchenfunktion
und für den Schutz der Schleimhaut
im Magen-Darm-Trakt und die Funktion
der Nieren zuständig. Im Unterschied
dazu sind die von der COX-2 gebildeten
Prostaglandine besonders an der Entstehung
von Schmerzen, Fieber und Entzündung
beteiligt (siehe Abbildung 1).
1 Wirkung nicht-steroidaler Antirheumatika NSAR
Enzym
Botenstoff
Wirkungsort
Wirkung
Blutplättchen
COX-1
Schleimhaut
des Magen-
Darm-Traktes
NSAR der älteren Generation hemmen
grösstenteils beide Enzyme, also COX-1
und COX-2. Dadurch entfalten sie eine
schmerzstillende, fiebersenkende und
auch eine entzündungshemmende Wirkung.
Nach ihrer chemischen Struktur
werden sie in zwei grosse Gruppen eingeteilt:
diejenigen, die auf dem chemischen
Grundgerüst entweder der Carboxyl-Säure
oder der Enolsäure beruhen
(siehe Tabelle Seite 6). Die meisten älteren,
heute noch verwendeten NSAR
gehören zur ersten grossen Gruppe der
Carboxylsäure-Derivate. Dazu zählen z. B.
die Salicylate. Sie leiten sich von der
ursprünglich aus Weidenrinde gewonnenen
Salicylsäure ab. Heute wird in der
Medizin hauptsächlich ein Abkömmling
der Salicylsäure, die Acetylsalicylsäure,
verwendet.
Weitere Derivate der Carboxylsäure sind
die Propionsäureverbindungen, die Essigsäure
(z. B. Diclofenac, Acemetacin) und
die Anthranylsäureverbindungen (z. B.
Mefenaminsäure).
Zur zweiten grossen Gruppe, der Enolsäure-Derivate,
zählen die Oxicame (z. B.
Piroxicam, Lornoxicam).
Eine weitere Gruppe bilden schliesslich die
COX-2-Hemmer, auch Coxibe genannt.
Zu dieser chemisch gesehen eher uneinheitlichen
Gruppe gehören neuere Substanzen,
die häufig eine Sulfon- oder Sulfonamid-Struktur
aufweisen. Die Coxibe
hemmen die COX-2 spezifischer, d.h. ohne
oder mit deutlich geringerer gleichzeitiger
Hemmung der COX-1, und zeigen daher
weniger unerwünschte Wirkungen auf
verschiedene Prostaglandine
Niere
COX-2
Entzündung
Fieber
Schmerz
Botenstoffe, die von den Cyclooxygenase-Enzymen gebildet werden (Prostaglandine),
wirken an verschiedenen Orten im Körper in unterschiedlicher Weise.
info 5

Die NSAR-Gruppen und ihre typischen Vertreter
Gruppe
Carboxylsäure-
Derivate
Enolsäure-Derivate
COX-2-Hemmer
Vertreter
Salicylsäure-Derivate, z. B. Acetylsalicylsäure
Propionsäure-Derivate, z. B. Ibuprofen, Naproxen
Phenylessigsäure-Derivate (Essigsäure-Derivate), z. B. Diclofenac
Aryl- und Heteroarylessigsäure-Derivate (Essigsäure-Derivate),
z. B. Acemetacin
Anthranilsäure-Derivate, z. B. Mefenaminsäure
Oxicame, z. B. Piroxicam, Lornoxicam
Coxibe, z. B. Celecoxib
die Blutgerinnung und im Magen-Darm-
Trakt. Besonders wichtig ist hierbei das
seltenere Auftreten von Blutungen oder
von Darmwand-Durchbrüchen.
Die Welt der NSAR ist aber nicht schwarzweiss
in Bezug auf ihre COX-Hemmung.
Es gibt auch ältere NSAR, die relativ spezifisch
die COX-2 hemmen. Die Coxibe
sind allerdings speziell für diese Eigenschaft
entwickelt worden.
Erwähnt werden müssen natürlich auch
die Medikamente Paracetamol und Metamizol,
die im Grunde ebenfalls zu den
NSAR gehören. Ihre Sonderrolle rührt daher,
dass ihr Wirkungsmechanismus nicht
genau bekannt und die Frage, warum sie
kaum gefährliche Ereignisse im Magen-
Darm-Trakt verursachen, unbeantwortet
ist. Möglicherweise wirken sie unter anderem
auf eine dritte COX.
Alle Medikamente verursachen neben
den gewünschten auch unerwünschte
Wirkungen (sogenannte «Neben»-
wirkungen)
Es gibt keine wirksame medikamentöse
Therapie, die neben ihrer Wirkung nicht
auch Nebenwirkungen verursacht. Im
Grunde sind die Bezeichnungen «erwünschte»
und «unerwünschte» Wirkungen
zutreffender. Jede Therapie verlangt
vom behandelnden Arzt ein sorgfältiges
Abwägen von Vorteilen und Risiken. Natürlich
sollen Medikamente dann nicht
eingesetzt werden, wenn die Risiken und
die zu erwartenden Vorteile nicht in
einem vernünftigen Verhältnis zueinander
stehen.
COX-2-Hemmer (Coxibe):
Mit älteren NSAR vergleichbare
kardiovaskuläre Nebenwirkungen
und gastrointestinale Vorteile
Vor zwei Jahren ist die Gruppe der COX-
2-Hemmer in die Kritik geraten, da eine
Substanz aus dieser Gruppe in einer Anwendungsuntersuchung
in hoher Dosierung
vermehrt kardiovaskuläre Nebenwirkungen
verursacht hat. Die Herstellerfirma,
nicht die Zulassungsbehörden, hat daraufhin
die Substanz Rofecoxib selber vom
Markt genommen. Eine weitere Substanz
eines anderen Herstellers – das Valdecoxib
– wurde nicht wegen kardiovaskulärer
Nebenwirkungen, sondern wegen gehäufter
schwerer Hautreaktionen zurückgezogen.
Inzwischen haben weitere Untersuchungen
gezeigt, dass die älteren NSAR und
der einzige damals im Markt verbliebene
COX-2-Hemmer in Bezug auf die kardiovaskuläre
Sicherheit insgesamt vermutlich
als vergleichbar, d. h. nicht wesentlich besser
oder schlechter anzusehen sind. Zumindest
Ähnliches gilt für weitere neue
COX-2-Hemmer, die in der Schweiz noch
nicht zugelassen sind.
COX-2-Hemmer bieten den Vorteil, dass
sie für den Magen-Darm-Trakt eher weniger
gefährlich sind als ältere NSAR, die
nicht nur die COX-2, sondern auch in
grösserem Ausmass die COX-1 hemmen.
Vor allem bei den älteren NSAR ist zum
Schutze des Magen-Darm-Traktes in vielen
Fällen eine zusätzliche medikamentöse
Therapie erforderlich.
Die medikamentöse Behandlung
rheumatischer Schmerzen muss
durch den Arzt individuell auf den
Patienten abgestimmt werden
Schmerzen verursachen bei rheumatischen
Erkrankungen häufig einen grossen
Leidensdruck und führen zu allgemeinen
Einschränkungen im Alltag bis hin zu Zusatzerkrankungen
(z. B. Stimmungsproblemen),
Arbeitsplatzverlust und Rückzug
aus dem sozialen Umfeld. Es ist daher
äusserst wichtig, Schmerzen so früh und
so gut wie möglich in den Griff zu bekommen.
Die NSAR, inklusive COX-2-
Hemmer, werden in allererster Linie zur
Schmerzbekämpfung eingesetzt, obwohl
sie gleichzeitig auch eine gewisse entzündungshemmende
Wirkung haben. Diese
Entzündungshemmung verhindert aber
nicht das Fortschreiten der Erkrankungen.
Bei vielen Patienten mit entzündlichrheumatischen
Erkrankungen ist daher
die Anwendung weiterer Medikamente,
der Basis-Therapeutika und der Biologica,
die in erster Linie die Bekämpfung der
Entzündung und deren Folgen zum Ziel
haben, unvermeidbar.
Welche Substanz, älteres NSAR oder
COX-2-Hemmer, für den einzelnen Patienten
in Frage kommt, muss vom Arzt
festgelegt werden. Dabei sollten bestimmte
Risiken wie natürlich die Vorgeschichte
des Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen,
eine bekannte Unverträglichkeit
bestimmter NSAR im Magen-
Darm-Trakt, allergische Reaktionen auf
NSAR, aber auch andere Faktoren, wie
z. B. Schmerzintensität, höheres Lebensalter,
zusätzliche Medikamente oder die
Nierenfunktion berücksichtigt werden.
Eine intensive Zusammenarbeit zwischen
Patient und Arzt ist dabei von grosser
Bedeutung.
Gar nicht selten werden NSAR wegen ihrer
Wirksamkeit ein wesentlicher Bestandteil
der täglichen Routine. Dabei darf nicht
vergessen werden, dass sie immer wieder
auf ihre Wirksamkeit überprüft werden.
Denn nicht ganz selten werden Medikamente,
auch NSAR, lange eingenommen,
auch wenn sie ungenügend oder gar
überhaupt nicht wirksam sind. Manchmal
entfällt auch der Grund für ihre Einnahme,
z. B. wenn eine Arthrose erfolgreich mit
einer Prothese operiert worden ist und gar
keine Schmerzen mehr vorhanden sind.
Auch in solchen Fällen wird die Einnahme
oft aus Gewohnheit erst einmal fortgesetzt.
Dadurch, dass der behandelnde Arzt also
alle individuellen Risikofaktoren in Betracht
zieht, soll gewährleistet werden, dass
NSAR in vernünftigem und angemessenem
Rahmen eingesetzt werden, so dass
sich kein Patient vor schwerwiegenden
Nachteilen fürchten muss. Es ist zu hoffen,
dass die weitere Entwicklung von NSAR,
insbesondere der COX-2-Hemmer, hier
einen wichtigen Beitrag leisten wird.
Die medizinische Forschung ist ständig im
Fluss. Dieser Bericht soll für den Patienten
Wesentliches zum aktuellen Kenntnisstand
bei der Behandlung von Rheumaschmerzen
mit älteren NSAR und COX-2-Hemmern
wiedergeben und darauf hinweisen,
dass eine intensive Zusammenarbeit zwischen
Rheumapatienten und ihren behandelnden
Ärzten von herausragender
Bedeutung ist.
6 info

Les anti-inflammatoires et leur utilité dans le
traitement des douleurs rhumatismales
Professeur Johannes von Kempis,
chef du département Rhumatologie
et réhabilitation, Hôpital cantonal
de Saint-Gall
Les produits de la catégorie des inhibiteurs
des cyclo-oxygénases (COX),
groupe relativement nouveau de
médicaments contre les douleurs rhumatismales,
avaient été lancés avec
beaucoup de succès au début de cette
décennie. Depuis 2004 toutefois,
on n’en a plus entendu parler. A cette
époque, deux de ces produits ont en
effet été retirés du marché, ce qui a
donné lieu à d’abondantes controverses
dans les médias, de sorte que
beaucoup de personnes souffrant de
rhumatismes, et aussi leurs médecins,
se sont trouvés plongés dans le doute.
Quant aux anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS), ils restent,
actuellement, quasi indispensables
au traitement de nombreux rhumatisants.
On distingue aujourd’hui les
plus anciens de ces produits des inhibiteurs
des COX 2 lesquels en sont un
sous-groupe. Judicieusement administrés,
les AINS, y compris les inhibiteurs
des COX-2, permettent de traiter
efficacement les douleurs rhumatismales
sans que l’on ait à redouter
d’importants effets indésirables.
Les douleurs rhumatismales ont toujours,
de mémoire d’homme, constitué
un mal très répandu
Dans l’antiquité gréco-romaine déjà, on
utilisait le terme de «rhumatisme» (latin:
rheumatismus, du grec: rheuma) pour désigner
les douleurs en tout genre évoquant
un flux, un écoulement (grec: rhein,
«couler», mais aussi, parfois, «assaillir»).
En médecine moderne, il s’applique à
une multitude de maladies très diverses
affectant l’appareil moteur (articulations,
capsules articulaires, os, muscles, tendons)
et qui ne sont provoquées ni par un trau-
ma ni par une lésion d'un autre ordre
(p.ex. tu-morale). En tout, on dénombre
plus d’une centaine de tableaux cliniques
relevant d’une affection rhumatismale.
Le mot «rhumatisme» a donc un caractère
très général; il est souvent utilisé pour
désigner une quelconque douleur et ne
correspond pas à une manifestation
pathologique spécifique. Les maladies
rhumatismales les plus fréquentes
se répartissent, en gros, en trois groupes
(cf. tableau).
1 Les altérations dues à l’usure,
les affections dégénératives
Elles comprennent: l’arthrose (p.ex. des
hanches ou des genoux), les syndromes
douloureux imputables à des atteintes du
rachis (p. ex. l’épiphysite de croissance, ou
cyphose douloureuse de l’adolescence,
ou maladie de Scheuermann, les douleurs
cervicales, dorsales ou lombaires dues à
l’usure, ou aussi à d’autres facteurs) et
les maladies rhumatismales affectant les
parties molles, qu’elles s’étendent à l’ensemble
de l’appareil moteur (tel, p.ex.,
le syndrome polyalgique idiopathique diffus)
ou soient localement circonscrites
(telles l’épicondylite humérale ou «tennis
elbow» et les contractures, quelle qu’en
soit la cause).
La notion d’usure, qui ne sert, en l’occurrence,
qu’à la classification de ces maladies,
peut induire en erreur; l’usure n’est,
en effet, pas toujours la cause des douleurs
dorsales; elle ne l’est jamais dans le
cas du syndrome polyalgique idiopathique
diffus.
2 Les maladies rhumatismales
inflammatoires
Elles englobent: la polyarthrite rhumatoïde,
naguère aussi nommée polyarthrite
chronique évolutive, d’autres formes
d’arthrite, les spondylarthropathies (telle
la maladie de Bechterew), les collagénoses
ou connectivites (dont le lupus érythémateux
systémique, la sclérodermie, le syndrome
de Sjögren) et les angéites (par exemple
le syndrome de Wegener, la polymyalgie
artéritique ou l’artérite temporale),
de même que la goutte et d’autres
formes analogues d’inflammations articulaires
dues à des dépôts de cristaux de
produits du métabolisme, telles que, par
exemple, la chondrocalcinose articulaire
(ou pseudo-goutte), provoquée par des
dépôts de cristaux non pas d’acide urique
mais de pyrophosphate de calcium (PPDC).
3 Les maladies affectant essentiellement
les os
La principale et la plus connue des affections
de ce groupe est l’ostéoporose (décalcification
des os, perte de tissu osseux).
Un grand nombre de ces maladies sévissent
probablement depuis des millénaires,
ainsi qu’en attestent certains squelettes
mis au jour à la faveur de fouilles archéologiques.
Bien qu’au point de vue phylogénique
le recul ne soit pas très important,
rappelons que l’on a constaté de l’arthrose
chez Ötzi, qui a vécu voici environ
5000 ans. Certains squelettes remontant
au début de l’époque celtique présenent
Maladies rhumatismales
Usure
Arthroses, p.ex. des hanches, des genoux, des articulations des doigts
Affections du rachis, p.ex. maladie de Scheuermann, douleurs cervicales,
dorsales ou lombaires d’étiologie diverse
Rhumatisme des parties molle, atteintes affectant l’ensemble de
l’appareil moteur (p. ex. la fibromyalgie
Rhumatisme des parties molle, atteintes localement circonscrites,
p.ex. l’épicondylite humérale, les contractures
Affections Polyarthrite rhumatoïde
rhumatismales
Autres formes d’arthrite
inflammatoires
Spondarthropathies, p.ex. la maladie de Bechterew
Collagénoses ou connectivites, p.ex. le lupus érythémateux, la sclérodermie,
le syndrome de Sjögren
Angéites, p.ex. la granulomatose ou syndrome de Wegener, la polymyalgie
rhumatismale, l’artérite temporale
Goutte et autres affections dues à des dépôts de cristaux
Affections des os Ostéoporose
info 7

des dégâts articulaires semblables à ceux
que provoque aujourd’hui la PR.
Quelque vingt pour cent de la population
suisse souffre de «rhumatisme», c’està-dire
d’une quelconque des multiples
affections rhumatismales. On estime que
d’ici à 2020, le nombre actuel de personnes
souffrant d’une maladie rhumatismale
aura doublé et que, sur l’ensemble du
globe terrestre, on en comptera plus de
570 millions.
Beaucoup de rhumatisants sont contraints
de prendre presque quotidiennement des
médicaments pour lutter contre les douleurs
qu’ils endurent. Les médicaments le
plus souvent utilisés pour cela sont toujours,
dans le monde entier, les produits
à base de substances antalgiques du type
non stéroïdien (anti-inflammatoire non
stéroïdien – AINS). C’est-à-dire que ces
médicaments ne contiennent pas de cortisone.
Tous sont susceptibles de provoquer
des effets secondaires affectant l’appareil
digestif et le système cardio-vasculaire.
Ceux-ci sembleraient être, de façon
générale, moins fréquents lors de l’utilisation
de certains inhibiteurs de la COX-2,
les produits les plus récents du vaste
groupe des non-stéroïdiens.
Les traitements médicamenteux
sont indispensables dans la lutte
contre les maladies rhumatismales
et les douleurs qu’elles provoquent
Les AINS sont utilisés en tant qu’antirhumatismaux
dans le traitement de toutes
les maladies rhumatismales. Mais il va de
soi qu’ils agissent également contre les
douleurs d’une autre nature et contre
l’inflammation: par exemple en cas d’infection.
On connaît également les propriétés
antipyrétiques de beaucoup de ces
médicaments. Ils sont le plus souvent administrés
sous forme de comprimés, de
capsules, de granulés; plus rarement, de
suppositoires. On les trouve aussi, pour
usage externe, sous forme de gels, de
crèmes ou d’émulsions agissant localement.
Les médecins prescrivent encore fréquemment,
en autre, des non-stéroïdiens
plus anciens, c’est-à-dire qui ne sont pas
des inhibiteurs de la COX-2, administrés
par voie parentérale. Il faut dire cependant
que ce mode d’utilisation ne présente
aucun avantage: l’action du médicament
n’est ni plus rapide ni plus marquée et les
effets indésirables restent les mêmes.
Alors que dans le traitement des maladies
1 Mode d’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Enzymes
Messagers
Localisation
de l’action /
action
Plaquettes
sanguines
COX-1
Muqueuse
gastrointestinale
Les prostaglandines – messagers élaborés grâce aux enzymes de la cyclo-oxygénase –
agissent de manière diverse en plusieurs endroits de l’organisme.
Diverses prostaglandines
Reins
COX-2
Inflammation
Fièvre
Douleurs
rhumatismales inflammatoires, les AINS
semblent avoir quelque peu perdu de leur
importance en raison de l’introduction de
nouvelles substances, dites «biologiques»
– il s’agit de protéines telles que certains
anticorps – ils restent indispensables dans
le traitement de toutes les autres maladies
«rhumatismales».
Outre les AINS, on recourt aussi, suivant la
gravité de la maladie en cause, à d’autres
analgésiques, différents au plan pharmacodynamique,
tels, par exemple, les opiacés,
qui agissent sur le système nerveux
et n’influent en rien sur la fonction des
messagers intervenant dans la genèse du
processus inflammatoire.
Il est très important de souligner que les
non-stéroïdiens, bien qu’ils exercent une
certaine action modératrice sur l’inflammation,
n’ont aucune influence sur l’évolution
des maladies rhumatismales inflammatoires.
Ils constituent un traitement
purement symptomatique et ne sont nullement
en mesure d’enrayer, par exemple,
la destruction des articulations en cas de
PR. Pour cela, il faut intervenir à un stade
précoce par des traitements dits de base,
ou au moyen de médicaments biologiques;
dans de nombreux cas, ces traitement
se prolongent longtemps, voire la
vie entière. Les dérivés du cortisol qui ont
été mis au point, souvent appelés à tort
«cortisone», occupent aussi une place importante,
notamment durant les phases
d’activité de la maladie. Lorsqu’ils sont
utilisés durant une période réduite au minimum
utile et que la posologie est correcte,
ils produisent beaucoup moins d’effets
indésirables que ne le fait accroire
leur mauvaise réputation.
Mode d’action des anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS)
Les AINS inhibent deux enzymes distinctes,
à savoir la cyclo-oxygénase-1 (COX-1) et
la cyclo-oxygénase-2 (COX-2), dont l’organisme
a besoin pour produire les importants
messagers que sont les prostaglandines.
En l’état actuel des connaissances, on
pense que les messagers élaborés à l’aide
de la COX-1 ont, entre autres fonctions,
celle de stabiliser la fonction plaquettaire
et d’assurer la protection de la muqueuse
gastro-intestinale, ainsi que la fonction
rénale. Les prostaglandines élaborées à
l’aide de la COX-2, elles, interviennent
particulièrement dans la genèse de la douleur,
de la fièvre et du processus inflammatoire
(cf. tableau 1 en haut).
Les AINS ne figurant pas parmi les plus
récents inhibent pour la plupart les deux
enzymes: la COX-1 et la COX-2, de sorte
qu’ils ont un effet à la fois analgésique,
fébrifuge et antiphlogistique. Leur structure
chimique permet de les répartir en
deux groupes majeurs englobant respectivement
ceux qui sont des dérivés de
l’acide carboxylique et de l’acide énolique
(cf. tableau page 10). La plupart des AINS
relativement anciens encore en usage
aujourd’hui appartiennent au premier de
ces deux groupes majeurs, celui des dérivés
de l’acide carboxylique. En font
8 info

notamment partie les salicylates, dérivés
de l’acide salicylique lequel était naguère
obtenu à partir de l’écorce de saule, d’où
son nom (latin: salix, le saule); la médecine
actuelle utilise essentiellement un dérivé
de l’acide salicylique, à savoir l’acide
acétylsalicylique.
Les liaisons de l’acide propionique, l’acide
acétique (p. ex. le diclofénac, l’acétamicine),
et de l’acide anthranilique (p.ex.
l’acide méfénaminique) sont d’autres dérivés
de l’acide carboxylique.
Le second des deux groupes, celui des dérivés
de l’acide énolique, comprend entre
autres les dérivés de l’oxicam (p.ex. le piroxicam,
le lornoxicam).
Dans un troisième groupe, enfin, on trouve
les coxibes (inhibiteurs de la COX-2).
Au plan de la chimie, ce groupe présente
peu d’unité; il comprend des substances
relativement nouvelles qui ont souvent la
structure de l’acide sulfonique ou de ses
dérivés, les sulfamides. Les coxibes inhibent
plus spécifiquement la COX-2, c’està-dire
sans inhiber la COX-1 ou en ne
l’inhibant que sensiblement moins; c’est
pourquoi ils provoquent moins d’effets
secondaires influant sur la coagulation
sanguine ou causant des dégâts à l’appareil
digestif. Il est particulièrement important
de noter qu’ils ne provoquent que
plus rarement des hémorragies ou des
perforations de la paroi gastrique ou intestinale.
On ne saurait toutefois considérer les AINS
comme tout noirs ou tout blancs en ce
qui concerne leur propriété d’inhiber les
COX. Il est d’anciens AINS qui bloquent
l’action de la COX-2 de manière relativement
spécifique. Néanmoins, c’est en
fonction de cette propriété que les coxibes
ont été mis au point.
Il faut naturellement citer le paracétamol
et le metamizol qui, en fait, relèvent aussi
des AINS. Le rôle particulier qui leur est
attribué est dû au fait que leur mécanisme
pharmacodynamique n’est pas exactement
connu et que la question de savoir pourquoi
ils ne provoquent guère d’accidents
graves de l’appareil digestif est restée sans
réponse. Il est possible que leur action
s’étende à une troisième cyclo-oxygénase.
Tout médicament provoque, outre
l’effet recherché, certains effets indésirables
(effets secondaires)
Il n’existe aucun traitement médicamenteux
efficace dont l’effet principal ne s’accompagne
pas d’effets secondaires qu’il
est tout à fait opportun de qualifier d’indésirables.
Chaque traitement exige que
le médecin, avant de le prescrire, procède
à une évaluation minutieuse des avantages
et des risques qu’il implique. Si les risques
paraissent disproportionnés aux avantages
escomptés, il va sans dire qu’il faut
renoncer au traitement.
Les coxibes (inhibiteurs des COX-2) :
leurs effets secondaires sur le système
cardio-vasculaire sont comparables
à ceux des AINS mis au point il y a
un certain temps déjà et leurs effets
sur l’appareil digestif, présentent, relativement
parlant certains avantages
Voici deux ans, les médicaments du groupe
des inhibiteurs des COX-2 ont donné
lieu à des critiques du fait que l’une de
ces substances, le refécoxib, administrée
à doses élevées au cours d’une étude,
avait causé de façon répétée des accidents
cardio-vasculaires. Le fabricant l'avait,
sans l’intervention des autorités compétentes
en la matière, retirée spontanément
du marché. Une autre sub-stance,
le valdécoxib, propriété d’un autre producteur,
avait également été retirée du
marché; non qu’elle eût causé des effets
secondaires affectant le système cardiovasculaire,
mais elle avait provoqué chez
un grand nombre de patients des réactions
cutanées graves.
Dans l’intervalle, d’autres études ont
démontré que les AINS relativement
anciens et l’unique inhibiteur des COX
resté sur le marché à l’époque étaient,
dans l’ensemble, comparables quant à la
sécurité qu’ils offraient au point de vue
de leurs effets sur le système cardio-vasculaire;
c’est-à-dire qu’il était impossible
de les considérer comme meilleurs ou,
au contraire, plus nocifs les uns par rapport
aux autres. Ces constatations valent
aussi pour d’autres inhibiteurs des COX-2,
mis au point depuis lors mais non encore
autorisés en Suisse.
• Mains d’une femme atteinte de polyarthrite rhumatoïde (comme le révèlent les
articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales) et d’une polyarthrose
concomitante (décelable aux articulations interphalangiennes distales).
• Mani di una paziente con artrite reumatoide (visibile sulle articolazioni metacarpofalangee
e interfalangee prossimali) e contemporanea poliartrosi alle articolazioni delle
dita (visibile sulle articolazioni interfalangee distali).
• Hände einer Patientin mit rheumatoider Arthritis (sichtbar an den Fingergrund- und
-mittelgelenken) und gleichzeitiger Fingergelenkspolyarthrose (sichtbar an den Fingerendgelenken).
info 9

Les divers groupes d’AINS et leurs représentants typiques
Die Schweizerische
Polyarthritiker-Vereinigung
ist dringend auf
Spenden angewiesen!
Groupe
Dérivés de l’acide
carboxylique
Dérivés de
l’acide énolique
Inhibiteurs de
la COX-2
Substance
Dérivés de l’acide salicylique, p.ex. l’acide acétylsalicylique
Dérivés de l’acide propionique, p.ex. l’ibuprofène, le naproxène
Dérivés de l’acide phénylacétique (dérivés de l’acide acétique),
p.ex. le diclofénac)
Dérivés de l’acide arylacétique et de l’acide hétéroarylacétique
(dérivés de l’acide acétique), p.ex. l’acémétacine
Dérivés de l’acide anthranilique, p.ex. l’acide méfénamique
Oxicams, p.ex. le piroxicam, le lornoxicam
Coxibes, p.ex. le célécoxib
Bitte denken Sie an unsere Vereinigung
bei Geburtstagen, Vergabungen oder
Legaten. Jede Spende ist willkommen.
Herzlichen Dank!
Ihre SPV
L’Association suisse
des polyarthritiques
ne subsisterait pas sans
vos dons!
Pensez à notre association à l’occasion
d’anniversaires, de décès, de legs!
Chaque don est le bienvenu, et
l’ASP vous en sait très sincèrement gré.
L’Associazione svizzera
dei poliartritici ha necessità
urgente di contributi!
Pensi alla nostra associazione in occasione
di compleanni, donazioni o lasciti.
Ogni offerta è gradita. Grazie di cuore!
La Sua ASP
PC 80-37316-1
Les inhibiteurs des COX-2 présentent
l’avantage d’être moins nocifs pour l’appareil
digestif que ne le sont les AINS
relativement anciens, qui ne bloquent
pas uniquement les COX-2, mais également,
dans une proportion importante,
les COX-1. L’administration d’AINS parmi
les moins récents, en particulier, exige
souvent que l’on prévoie, parallèlement,
un traitement médicamenteux visant à
protéger l’appareil gastro-intestinal.
Tout traitement médicamenteux contre
les douleurs rhumatismales doit
être programmé individuellement,
pour chaque patient, par le médecin
traitant
Les douleurs causées par une maladie
rhumatismale exercent généralement une
forte pression sur le malade et lui imposent,
dans la vie quotidienne, des restrictions
pouvant entraîner des problèmes de
santé supplémentaires (et aussi des inégalités
d’humeur), la perte d’un emploi et le
retrait de la vie sociale. C’est pourquoi il
est capital d’en venir à bout à un stade
aussi précoce que possible. C’est en toute
première ligne dans ce but que l’on recourt
aux AINS, y compris aux inhibiteurs
des COX-2, indépendamment de l’action
anti-inflammatoire qu’ils exercent. Néanmoins,
celle-ci ne freine nullement la progression
de la maladie. Dans un grand
nombre de cas, il est par conséquent indispensable
de prescrire d’autres médicaments,
des traitements de base et des
médicaments biologiques, dont la première
fonction est de lutter contre l’inflammation
et ses conséquences.
Il appartient au médecin traitant de choisir
le médicament approprié. Ce faisant, il
doit naturellement tenir compte des risques
que révélera l’anamnèse, notamment
chez les patients atteints d’une affection
du système cardio-vasculaire, dont
l’appareil digestif ne supporte pas certains
AINS, ou qui y sont allergiques, de même
que d’autres facteurs tels que l’intensité
des douleurs, l’âge, la fonction rénale, les
autres médicaments dont use la personne
en cause. Il est essentiel que patient et
médecin collaborent étroitement.
Il n’est pas rare que l’usage d’AINS, étant
donné l’efficacité de ceux-ci, devienne une
habitude. On n’oubliera pas non plus que
cette efficacité doit faire l’objet de contrôles
réguliers. Il n’est pas rare, en effet,
que les médicaments, y compris les AINS,
soient pris de manière régulière même
lorsqu’ils ne sont qu’insuffisamment, voire
plus du tout efficaces. Parfois, le patient
continue, par habitude, à prendre un médicament
même lorsque celui-ci est devenu
inutile: par exemple après que la pose
d’une prothèse a supprimé toute douleur
causée par l’arthrose.
Le fait que le médecin traitant prenne
ainsi en considération tous les facteurs
individuels de risque doit garantir l’administration
adéquate, raisonnable, d’un
médicament, de sorte que le patient n’a
pas à redouter d’importants préjudices
pour sa santé. Il faut espérer, en outre,
que la mise au point de nouveaux AINS,
en particulier d’inhibiteurs de la COX-2,
apportera une importante contribution
dans ce sens.
La recherche médicale poursuit inlassablement
son chemin. Ce qui précède a pour
but de renseigner les rhumatisants sur
l’état actuel des connaissances en ce qui
concerne le traitement des douleurs rhumatismales
au moyen des AINS déjà en
usage depuis un certain temps et d’inhibiteurs
de la COX-2, tout en soulignant
l’importance extrême d’une collaboration
sans faille entre le patient et son médecin.
10 info

Antireumatici: un pilastro insostituibile per
la cura dei dolori reumatici
Prof. Dr. med. Johannes von Kempis,
Direttore Divisione di Reumatologia e
Riabilitazione, Ospedale Cantonale
San Gallo
I cosiddetti inibitori della COX-2, un
gruppo relativamente nuovo di preparati
contro i dolori reumatici, sono
stati introdotti con grande successo
all’inizio di questo decennio. Ma poi,
a partire dal 2004, non se ne è più
parlato. Il ritiro dal mercato – avvenuto
a quell’epoca – di due di quei
farmaci e le successive discussioni
svoltesi sui media hanno provocato
grande insicurezza in molti pazienti
e anche nei loro medici. Ancora oggi
gli farmici antireumatici non steroidei
(FANS) sono quasi insostituibili, per
molti pazienti, nella cura dei dolori
reumatici. I più vecchi FANS, oggi,
vengono distinti dagli inibitori della
COX-2, che ne rappresentano un sottogruppo.
Se usati in modo adeguato,
i FANS, compresi gli inibitori della
COX-2, possono curare efficacemente
i dolori senza rischio di gravi conseguenze
negative.
I dolori reumatici sono frequenti
ed esistono da quando l’uomo è un
essere pensante
Fin dai tempi antichi il termine «reuma»
indica dolori d’ogni genere aventi la caratteristica
di «scorrere» o «tirare» – corrispondente
al significato di questa parola
nel greco antico.
La medicina moderna si riferisce con questo
termine a malattie molto varie, che
coinvolgono l’apparato motore (articolazioni,
capsule articolari, ossa, muscoli o
tendini) ma che non sono provocate né da
ferite né da altre lesioni (p.es. tumorali).
Complessivamente si includono tra le
malattie reumatiche oltre 100 quadri clinici.
«Reuma», dunque, è solo un termine
generale, usato spesso per indicare dolo-
ri, e non rappresenta assolutamente una
malattia singola. Le affezioni reumatiche
più frequenti si suddividono in
tre gruppi (v. tabella):
1. Le malattie da usura o degenerative
Tra queste troviamo: le artrosi (p.es. dell’anca
e del ginocchio), le sindromi dolorose
dovute a malattie della colonna vertebrale
(p.es. il morbo di Scheuermann,
i dolori alla nuca, alla schiena e alla regione
lombo-sacrale provocati da usura o
da altre cause) e malattie reumatiche delle
parti molli, che colpiscono l’apparato
motore nel suo complesso (p.es. la sindrome
della fibromialgia) o solo localmente
(p.es. il gomito del tennista e gli strappi
muscolari di varia origine).
Qui il termine «usura« serve soltanto per
la classificazione, e potrebbe indurre in
errore, perché non esprime la causa della
malattia; non sempre, ad esempio, per i
dolori alla schiena e mai per la sindrome
fibromialgica.
2. Le malattie reumatiche a carattere
infiammatorio
Tra queste troviamo: l’artrite reumatoide,
un tempo detta anche poliartrite (cronica),
altre artritidi, le spondilo-artropatie (p.es.
la malattia di Bechterew), le collagenosi o
connettiviti (tra le quali il Lupus eritematoso
sistemico, la sclerodermia, la sindrome
di Sjögren e le vascoliti o infiammazioni
dei vasi sanguigni, tra le quali il morbo
di Wegener, la polimialgia reumatica o
l’arterite temporale), nonché la gotta e
analoghe infiammazioni delle articolazioni,
causate da cristalli di prodotti del
ricambio (metaboliti), come la pseudogotta,
che viene scatenata da cristalli non
di acido urico, ma di fosfato di calcio.
3. Malattie che colpiscono soprattutto
le ossa
La rappresentante più importante e più
nota di questo gruppo è l’osteoporosi
(decalcificazione delle ossa, rarefazione
del tessuto osseo).
Malattie reumatiche
da «usura» Artrosi, p.es. articolazione dell’anca o del ginocchio, articolazioni delle dita
Malattie della colonna vertebrale, p.es. morbo di Scheuermann, dolori di
varia origine alla nuca, alla schiena o alla regione lombo-sacrale
Reumatismo delle parti molli, coinvolto tutto l’apparato motore,
p.es. fibromialgia
Reumatismo delle parti molli, limitato localmente, p.es. gomito del
tennista, stiramenti muscolari
Molte di queste malattie sono probabilmente
comparse già migliaia di anni fa,
come dimostrano reperti scheletrici. Sebbene
non ancora molto remote nel quadro
storico dell’evoluzione, si sono potute
constatare artrosi delle articolazioni nel
caccia tore mummificato di Similaun (noto
anche come Ötzi), vissuto circa 5000 anni
fa. In scheletri di epoca celtica arcaica
sono state trovatete distruzioni articolari
simili a quelle provocate da un’odierna
artrite reumatoide.
Circa il 20 percento della popolazione
svizzera soffre di «reumi», cioè di una
delle molte malattie reumatiche. Si prevede
che il numero di pazienti con malattie
reumatiche oggi presenti nel mondo raddoppierà
entro il 2020, superando i 570
milioni.
Molti malati di reumatismo devono prendere
quasi ogni giorno dei farmaci contro
i dolori di cui soffrono. Quelli usati più
frequentemente in tutto il mondo sono
ancor oggi soprattutto sostanze antidolo-
a carattere Artrite reumatoide (poliartrite cronica)
infiam-
Altre artritidi
matorio
Spondilo-artropatie, p.es. morbo di Bechterew
Collagenosi, connettiviti, p.es. Lupus eritematoso sistemico, sclerodermia,
sindrome di Sjögren
Vascoliti (Infiammazioni dei vasi sanguigni), p.es. morbo di Wegener,
polimialgia reumatica, arterite temporale
Gotta ed altre malattie causate da depositi di cristalli nelle articolazioni
che colpiscono Osteoporosi
le ossa
info 11

ifiche del tipo degli antireumatici non
steroidei (FANS). «Non steroidei» significa
che questi medicamenti non contengono
cortisone. Tutti i FANS possono provocare
effetti collaterali nell’apparato gastrointestinale
e in quello cardiocircolatorio. Per
determinati inibitori della COX-2, i farmaci
più recenti nell’ambito del grande gruppo
dei FANS, questi effetti indesiderati potrebbero
essere, in complesso, più rari.
Indispensabili i medicamenti nella
lotta contro le malattie reumatiche
e contro i conseguenti dolori
I FANS – come dice già il loro nome – si
usano contro tutti i tipi di malattie reumatiche.
Ma sono efficaci anche contro i
dolori di altra origine e contro le infiammazioni.
È ben noto l’effetto febbrifugo
di molti di essi. I FANS si usano per lo più
sotto forma di compresse, capsule o granulato,
più raramente di supposte. Sotto
forma di gel, crema o emulsione sono
disponibili anche per uso esterno, soltanto
locale. Spesso i medici di famiglia prescrivono
ancora i FANS di vecchia generazione
– cioè non gli inibitori della COX-2
– sotto forma di iniezioni. Tuttavia questo
tipo di somministrazione non presenta
vantaggi: non agisce più in fretta né meglio
ed ha anche non meno effetti indesiderati.
Mentre nella cura delle malattie reumatiche
infiammatorie i FANS sembrano avere
perso un po’ di importanza a causa dell’uso
di nuovi principi attivi, i cosiddetti
preparati biologici – cioè proteine, p.es.
anticorpi – essi sono tuttora insostituibili
nella terapia di tutte le affezioni reumatiche.
Nella cura delle malattie reumatiche – a
seconda delle loro diverse caratteristiche –
si usano, oltre ai FANS, anche antidolorifici
con un altro tipo d’azione, p.es. gli oppiati.
Questi ultimi differiscono dai FANS per
i loro meccanismi d’azione, che agiscono
sul sistema nervoso stesso e, p.es., non influenzano
i mediatori chimici corresponsabili
dell’insorgere di infiammazioni.
È molto importante sottolineare che i
FANS, pur avendo un certo effetto antiflogistico,
non influiscono sul decorso di
malattie reumatiche a carattere infiammatorio.
Vengono usati soltanto per mitigarne
i sintomi, ma, per esempio, non
sono in grado di arrestare la distruzione
delle articolazioni nell’artrite reumatoide.
Qui occorre usare tempestivamente altri
farmaci, quali i cosiddetti terapeutici di
base, e i preparati biologici – in molti casi
per lunghi periodi o addirittura per tutta
la vita del paziente. Anche i moderni derivati
del cortisolo, chiamati semplicisticamente
– in sostanza non correttamente –
«cortisone» continuano ad avere un posto
importante in questo campo, specie
durante fasi attive della malattia. Usati
per periodi il più possibile brevi e in dosi
giuste, hanno molto meno effetti collaterali
di quanto – a torto – risulta dalla loro
cattiva fama.
1 Modalità d'azione degli antireumatici non steroidei FANS
Enzima
Mediatore
Sede
dell’azione,
effetto
Piastrine
COX-1
Mucosa del
tratto gastrointestinale
Così agiscono gli antireumatici non
steroidei (FANS)
I FANS inibiscono due diversi tipi di enzimi,
la Cicloossigenasi-1 (COX-1) e la Cicloossigenasi-2
(COX-2). L’organismo si serve
di questi enzimi per la formazione di
importanti sostanze mediatrici: le prostaglandine.
Secondo le attuali conoscenze, queste
sostanze prodotte con l’intervento della
Cox-1 sono responsabili fra l’altro del corretto
funzionamento delle piastrine, della
protezione della mucosa nel tratto gastrointestinale
e della funzione renale. Invece,
le prostaglandine derivanti dalla COX-2
intervengono soprattutto nei meccanismi
che provocano la comparsa di dolori, febbre
e flogosi (v. figura 1).
I FANS di vecchia generazione svolgono
per la massima parte azione inibitrice nei
confronti di entrambi gli enzimi, la COX-
1 e la COX-2, esplicando un effetto analgesico,
antipiretico ed anche antinfiammatorio.
A seconda della loro struttura
chimica, si suddividono in due grandi classi:
i composti con la struttura primaria o
dell’acido carbossilico o dell’acido enolico
(v. tabella). La maggior parte dei vecchi
composti FANS ancora oggi utilizzati fa
parte della prima numerosa famiglia di
derivati dell’acido carbossilico. Rientrano
in questa famiglia ad es. i salicilati, composti
derivanti dall’acido salicilico, che
originariamente veniva estratto dalla corteccia
di salice. Oggi in medicina si usa
principalmente un derivato dell’acido salicilico:
l’acido acetilsalicilico.
Altri derivati dell’acido carbossilico sono i
composti dell’acido propionico, dell’acido
acetico (p.es. il diclofenac, l’acemetacina)
e quelli dell’acido antranilico (p.es. l’acido
mefenamico).
Della seconda grande famiglia di derivati
dell’acido enolico fanno parte gli oxicam
(p.es. il piroxicam e il lornoxicam).
Un’altra classe farmacologica infine è formata
dagli inibitori della COX-2, detti
anche coxib. Di questa classe piuttosto
eterogenea dal punto di vista chimico fanno
parte sostanze nuovissime il cui scheletro
è costituito da un gruppo sulfonico
o sulfonamidico. I coxib inibiscono in
modo più specifico la COX-2, in quanto
non hanno nessuna contemporanea attività
inibitrice nei confronti della COX-2 o
la possiedono in misura molto minore, e
quindi provocano meno effetti indesiderati
sui processi di coagulazione del sangue
e sull’apparato gastrointestinale. Un aspetto
particolarmente importante di questi
diverse prostaglandine
COX-2
Le sostanze mediatrici (prostaglandine) derivanti dagli enzimi cicloossigenasi agiscono
in modo diverso in sedi distinte dell’organismo
Reni
Infiammazione
Febbre
Dolore
12 info

Le classi di FANS e i loro tipici rappresentanti
Classe
Derivati dell’acido
carbossilico
Derivati dell’acido
enolico
Inibitori della COX-2
Rappresentante
Derivati dell’acido salicilico, p.es. acido acetilsalicilico
Derivati dell’acido propionico, p.es ibuprofene, naprossene
Derivati dell’acido fenilico (Derivati dell’acido acetico),
p.es. diclofenac
Derivati dell’acido arilacetico e dell’acido eteroarilacetico
(Derivati dell’acido acetico), p.es. acemetacina
Derivati dell’acido antranilico, p.es. acido mefenamico
Oxicam, p.es. piroxicam, lornoxicam
Coxib, p.es. celecoxib
farmaci è la comparsa più rara di emorragie
o di perforazioni della parete intestinale.
Il mondo dei FANS, sotto l’aspetto dell’inibizione
della COX, non è però tutto
bianco o tutto nero. Esistono anche vecchi
FANS che inibiscono la COX-2 in modo relativamente
specifico. I coxib, comunque,
sono stati sviluppati proprio per questa
proprietà terapeutica.
Vanno ricordati naturalmente anche farmaci,
come il paracetamolo e il metamizolo,
che di per sé rientrano anch’essi nella
categoria dei FANS. Il loro ruolo speciale
in questa classe deriva dal fatto che non
si conosce esattamente il loro meccanismo
d’azione e non si è ancora accertato perché
essi non provochino quasi nessun
evento pericoloso a livello gastroenterico.
Probabilmente essi agiscono fra l’altro su
una terza COX.
Ogni medicamento, oltre agli effetti
desiderati, ne provoca anche di indesiderati
(i cosiddetti effetti «collaterali»)
Non c’è nessuna cura medicamentosa
efficace che non provochi, oltre alla sua
azione terapeutica, anche effetti collaterali.
In fondo, le definizioni di effetti «desiderati»
e «indesiderati» sono azzeccate.
Spetta al medico curante soppesare accuratamente
benefici e rischi di ogni terapia.
Naturalmente non è consigliabile ricorrere
a medicamenti se i loro potenziali rischi
non sono controbilanciati dai benefici
attesi.
Inibitori della COX-2 (coxib):
con i FANS di vecchia generazione analoghi
effetti collaterali cardiovascolari
e benefici gastrointestinali
Due anni fa, la classe degli inibitori della
COX-2 è stata oggetto di critiche, perché
una sostanza del gruppo, in uno studio
sull’applicazione di dosi elevate, ha provocato
ripetutamente effetti collaterali cardiovascolari.
La ditta produttrice, non le
autorità competenti in materia di autorizzazione
del farmaco, ha reagito ritirando
dal mercato la sostanza rofecoxib. Un
altro principio attivo – il valdecoxib – prodotto
da un’altra casa farmaceutica è stato
ritirato non per i suoi effetti collaterali
cardiovascolari ma per frequenti casi di
gravi reazioni cutanee.
Frattanto, ulteriori studi hanno dimostrato
che complessivamente i vecchi FANS e
l’unico inibitore della COX-2 rimasto allora
sul mercato sono da considerarsi probabilmente
analoghi in quanto a sicurezza cardiovascolare,
in sostanza cioè non sono né
migliori né peggiori gli uni dell’altro. Almeno
lo stesso discorso vale per altri nuovi
inibitori della COX-2, che in Svizzera non
sono ancora autorizzati.
Nel tratto gastrointestinale gli inibitori
della COX-2 hanno il vantaggio di essere
meno pericolosi dei vecchi FANS i quali inibiscono
non solo la COX-2 ma, in misura
maggiore, anche la COX-1. Specie per
i vecchi FANS, in molti casi è necessaria
una terapia medicamentosa supplementare
per proteggere l’apparato gastrointestinale.
Il trattamento medicamentoso di
dolori reumatici deve essere stabilito
individualmente dal medico per
ogni paziente
Nelle affezioni reumatiche, spesso i dolori
causano forte sofferenza emotiva e portano
a limitazioni generali delle attività
quotidiane fino a provocare malattie concomitanti
(p.es. ad oscillazioni dell’umore),
perdita del posto di lavoro e autoemarginazione
dal contesto sociale. È quindi importantissimo
porre rimedio ai dolori al
più presto e nel miglior modo possibile.
I FANS, inibitori della COX-2 inclusi, si usano
prima di tutto per alleviare il dolore,
anche se nel contempo hanno un certo
effetto antinfiammatorio. Questa azione
antiflogistica però non impedisce il progredire
delle malattie infiammatorie. In
molti pazienti con affezioni a carattere
reumatico -infiammatorio è quindi inevitabile
il ricorso ad altri medicamenti – i terapeutici
di base e i preparati biologici –
la cui finalità terapeutica primaria è quella
di contrastare l’infiammazione e le sue
conseguenze.
Spetta al medico decidere quale principio
attivo, sia esso un vecchio FANS o un
inibitore della COX-2, è più indicato per
il singolo paziente. Nella prescrizione si
dovrebbe tener conto di certi rischi (in
particolare dell’anamnesi del paziente
con malattie cardiovascolari, di una nota
intolleranza a determinati FANS a livello
gastrointestinale) di reazioni allergiche ai
FANS, ma anche di altri fattori quali l’intensità
del dolore, l’età avanzata, altri
medicamenti prescritti o la funzione renale.
A questo proposito, è di grande
importanza una collaborazione intensa
tra il paziente e il medico.
Per la loro efficacia, i FANS non di rado
sono elemento essenziale della pratica
giornaliera. A questo riguardo non bisogna
dimenticare che essi vengono continuamente
sottoposti a test per valutarne
l’efficacia. In effetti i medicamenti, FANS
inclusi, non di rado vengono assunti per
lungo tempo anche quando il loro effetto
è insufficiente o sono del tutto inefficaci.
Talvolta non c’è neanche più motivo di assumerli,
per es. quando un’artrosi – grazie
a protesi - è stata operata con successo
e i dolori sono completamente scomparsi.
Anche in questi casi, spesso per abitudine,
si continua ad assumere i medicamenti.
Il fatto che il medico curante tenga conto
di tutti i fattori di rischio individuali deve
garantire che i FANS vengano usati in
modo ragionevole e corretto così che il
paziente non debba temere gravi svantaggi
per la sua salute. A questo proposito,
è auspicabile che un contributo importante
venga dal continuo perfezionamento
dei FANS, in particolare degli inibitori della
COX-2.
La ricerca medica è in continua evoluzione.
Questo resoconto ha lo scopo di riferire
l’essenziale circa lo stato attuale delle
conoscenze in materia di trattamento
dei dolori reumatici con vecchi FANS e
con inibitori della COX-2, e richiamare l’attenzione
sulla crescente importanza di
una collaborazione costante tra il paziente
reumatico e il medico curante.
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