À l'aide du formulaire papier - Centre de santé et de services ...

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
GUICHET D’ACCÈS POUR LA CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE
Vous devez être résident de Laval et n’avoir aucun médecin de famille.
Veuillez remplir un formulaire pour chaque personne désirant s’inscrire.
IDENTIFICATION DE L’USAGER
(Inscrire lisiblement en lettres moulées)
Masculin
Féminin
No d'assurance maladie : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Date de Naissance : __ __ __ __ / __ __ / __ __
(ANNÉE) (MOIS) (JOUR)
Prénom : _________________________________________
Nom : ________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________
Ville : ____________________________________________ Code postal : ___________________________________
Téléphone (maison) : ________________________________ Téléphone (cellulaire) : ________________________________
Téléphone (travail) : ____________________________________ Langue parlée : Français Anglais Autre
Personne ressource :
____________________________
RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ DE L’USAGER
Téléphone : ____________________________________
PROBLÈMES DE SANTÉ COCHEZ RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
1. SANTÉ MENTALE Oui Non
Maladie bipolaire
Schizophrénie
Autisme/TED/Asperger
Troubles psychotiques
Anxiété généralisée
Troubles du comportement alimentaire (anorexie/boulimie)
2. DÉPRESSION Oui Non
Symptômes dépressifs
Active avec médication
Dans le passé, mais toujours avec médication
3. MALADIES PULMONAIRES CHRONIQUES Oui Non
Emphysème
Bronchite chronique
Asthme allergique
Asthme (prise de pompe à tous les jours)
4. DIABÈTE Oui Non
Avec médication orale
Avec insuline
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PROBLÈMES DE SANTÉ COCHEZ RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
5. MALADIES CARDIAQUES Oui Non
Infarctus (crise cardiaque)
Pontage
Installation de stents
Angine
Insuffisance cardiaque
6. CANCER Oui Non
Cancer : ___________________________________
Avec traitements de radiothérapie
Avec traitements de chimiothérapie
Rémission
7. TOXICOMANIE ET/OU ALCOOLISME Oui Non
Toxicomanie active
Alcoolisme actif
8. VIH / SIDA OU HÉPATITE C Oui Non
VIH / SIDA
Hépatite C
9. MALADIES DÉGÉNÉRATIVES Oui Non
Maladie d’Alzheimer
Sclérose en plaques
Parkinson
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
10. MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES Oui Non
Maladie de Crohn
Colite ulcéreuse
Arthrite rhumatoïde
Lupus
11. MALADIES NÉCESSITANT DES ANTICOAGULANTS Oui Non
Coumadin
Pradax
12. AUTRES PROBLÈMES DE SANTÉ Oui Non
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Insuffisance rénale
Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH)
Cholestérol
HTA (haute pression)
Hypothyroïdie
Cholestérol
Autres : ___________________________________
13. MÉDICATION Oui Non
Prenez‐vous des médicaments tous les jours?
Si oui, combien de médicaments différents : ______
Téléphone de la pharmacie : ___________________
Vous pouvez joindre la liste de vos médicaments si vous le désirez.
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CONSENTEMENT
J’autorise le Guichet d’accès à conserver les renseignements me concernant dans une banque centrale sécurisée,
le tout dans le respect des règles de confidentialité. J’autorise la transmission d’informations au médecin qui
acceptera la prise en charge de mon suivi médical.
Signature : _________________________________________
Date : _____________________________
RETOURNER VOTRE FORMULAIRE
Voici les choix qui s’offrent à vous :
- Par la poste :
Centre intégré de service de première ligne de l’ouest de l’Île (CISPLOI)
4250, boul. Dagenais Ouest Laval QC H7R 1L4
À l’attention : Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille
- Directement à la réception du CLSC de votre quartier ou au CISPLOI (à l’adresse indiquée ci‐dessus).
- Par télécopieur : 450 627‐2706 (assurez‐vous que le formulaire ne soit pas recto‐verso)
Un formulaire d’inscription est aussi disponible sur notre site Web : www.cssslaval.qc.ca/gaco
Pour toute autre information, communiquez avec le personnel du guichet d’accès : 450 627‐2532.
Veuillez noter qu’aucune inscription ne se fait par téléphone et
qu’aucune information n’est donnée concernant les délais d’attente.
Si votre état de santé nécessite une assistance immédiate, communiquez avec Info‐Santé
au 811 ou présentez‐vous dans une clinique médicale sans rendez‐vous.
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