Bulletin de participation

BULLETIN DE PARTICIPATION
,
à retourner avec l’album réalisé avant le mercredi 15 novembre 2000 à :
Concours
Le Public Système
40, rue Anatole France – 92594 Levallois-Perret Cedex
Région :
Si vous souhaitez obtenir des précisions supplémentaires,
vous pouvez contacter : Diane-Isabelle Sidobre au 01 41 34 22 07
Département (en toutes lettres) :
Académie :
Nom de l’établissement :
Adresse complète :
Code postal : Ville :
Tél. : Fax :
Concours
CARTE D’IDENTITÉ DE L’ÉTABLISSEMENT
Indiquez pour chaque niveau le nombre de classes et d’élèves :
classes élèves classes élèves classes élèves
CE2 CM1 CM2
La campagne “Ma ville ça me regarde” est placée sous le haut patronage du ministère de l’Education nationale,
de la Recherche et de la Technologie et du ministère de l’Aménagement du territoire et de l’Environnement.

PARTIE RÉSERVÉE À L’ENSEIGNANT
Nom : Prénom :
Tél. où vous pouvez être joint facilement :
Domicile : Portable :
E-mail :
Cochez la case correspondant au niveau de classe participant au concours :
CE2 CM1 CM2
Nombre d’élèves de votre classe :
PARTIE RÉSERVÉE AU DIRECTEUR
Nom : Prénom :
Si l’une des classes de votre établissement gagne au concours
MAVILLEçameregarde, êtes-vous d’accord pour accueillir le bus de la Fondation,
sachant que son installation nécessite une surface minimum de : 14 m x 7 m.
Oui
Non
Si oui,
devant l’école
autres lieux proches de l’école et facilement accessibles aux
enfants :
dans la cour de votre école (uniquement si le stationnement du Bus
n’est pas possible dans un autre lieu).
Signature
de l’enseignant
Signature du directeur
de l’établissement
Fait à , le Cachet de l’établissement