Douleur neuropathique

PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA DOULEUR
Dr Pascale Vergne-Salle

Définition de la douleur
« Expérience sensorielle et émotionnelle
correspondant à une lésion tissulaire, réelle
ou potentielle, ou décrite comme telle ».
• Ne pas réduire la notion de douleur aux seules
causes lésionnelles.
• Si la plainte se fait en termes d’un désordre
physique, même si celui-ci ne peut être prouvé,
il s’agit malgré tout d’une authentique douleur.
• séparer les différentes composantes de la
douleur

Composantes de la douleur
• composante sensorielle :
Mécanismes neurophysiologiques qui permettent le
décodage de la qualité (ex : brûlure, torsion,…), de la
durée (brève, continue), de l’intensité et de la
localisation de la douleur.
• composante affectivo-émotionnelle :
Elle confère à la douleur sa tonalité désagréable,
pénible, agressive, difficile ou non à supporter.
Déterminée par la cause, mais surtout durée et contexte
dans lequel évolue la douleur.
Cette composante affective peut évoluer vers des états
voisins de l’anxiété ou de la dépression.

Composantes de la douleur
- composante cognitive :
Ensemble de processus mentaux susceptibles
d’influencer la perception de la douleur : processus
d’attention et de diversion de l’attention,
interprétations et valeurs attribuées à la douleur,
anticipation, références à des expériences
douloureuses antérieures, …
- composante comportementale :
Ensemble des manifestations verbales et non verbales
observables chez la personne qui souffre (ex : postures
antalgiques, impossibilité de maintenir un comportement
normal,…).

Douleur aiguë
Douleur chronique
transitoire
Signal d’alarme
Utile et protecteur
Participe au diagnostic
unifactorielle
symptôme
Traitement étiologique
et curatif
> 3 à 6 mois
Inutile
destructrice
plurifactorielle
Douleur-maladie
Stratégie plurimodale
Traitement réadaptatif

Douleur aiguë
A chaque étape, il existe des
mécanismes d’amplification de
l’influx douloureux, mais
également de frein physiologique

NOCICEPTEURS PERIPHERIQUES
• Nerf sensitif : fibres de la sensibilité normale
(épicritique, proprioceptive) et fibres véhiculant
essentiellement des messages douloureux.
• Fibres sensibilité normale: grosses fibres Aα
et Aβ myélinisées:
– Déclenchement automatique
– Nature, intensité et lieu d’origine de l’info sensitive
– Conduction rapide
– Projection dans les couches profondes (III et IV) de la
corne post de la moelle

NOCICEPTEURS PERIPHERIQUES
• Fibres nociceptives:
Terminaison libre = nocicepteur
– Fibres Aδ: petit diamètre, peu myélinisée, influx généré par des
stimuli intenses mécaniques, vitesse de conduction lente
Douleur localisée et précise
– Fibres C: de plus petit diamètre, non myélinisées, vitesse encore
plus lente
Douleur diffuse plus tardive
60 à 90 % des fibres cutanées et la quasi-totalité des fibres viscérales

SUBSTANCES CHIMIQUES AU NIVEAU
DU NOCICEPTEUR
• Différentes substances sont libérées au sein des
tissus endommagés (bradykinine, histamine,
sérotonine, PGs, ions H+ et K+) d’origine
vasculaire (plaquettes, neutrophiles,
lymphocytes, macrophages, …)
• Ces substances agissent:
– Par activation directe des nocicepteurs
– Par sensibilisation des nocicepteurs (abaissement du
seuil d’activation) à différents stimuli
• Conséquences: inflammation, œdème,
vasodilatation avec afflux d’autres cellules
sanguines de l’inflammation

Terminaison libre
d’une fibre C
Lésion
&
inflammation
kallicréine
H +
K +
ATP
kininogènes
Phospholipides
membranaires
Dégranulation
des mastocytes
Agrégation
plaquettaire
Acide
arachidonique PGE 2 , PGI 2
COX-2
bradykinine
Histamine
sérotonine
TNF-α→ IL-1, IL-6, IL-8
SP, CGRP
Leucotriènes
NGF

CONTRÔLE DE LA DOULEUR
AU NIVEAU MEDULLAIRE
• Relais avec un 2 nd neurone au niveau de la corne post de
la moelle.
• Le 2 nd neurone croise la ligne médiane et forme différents
faisceaux: spino-thalamique et spino-réticulo-thalamique.

• Médiateurs mis en jeu dans la moelle:
– Nombreux peptides: substance P (mais aussi
CGRP, somatostatine, neuropeptides,
galanine, VIP, CCK, neurokinines A et B, …)
– Acides aminés excitateurs: Aspartate,
glutamate
– Acides aminés inhibiteurs: GABA et glycine
– Le monoxyde d’azote: NO
– Les métabolites de l’acide arachidonique:
prostaglandines et leucotriènes
– Les opioïdes endogènes
– Les mono-amines: sérotonine et
noradrénaline

FILTRATION DU MESSAGE
DOULOUREUX AU NIVEAU MEDULLAIRE
• Message douloureux = filtré de façon constante
⇒ théorie de la porte ou « gate control »
(Melzack et Wall)
• Stimulations des fibres Aδ et C peu importantes:
blocage du message douloureux dans la corne
post de la moelle
• Au-delà d’un certain seuil d’excitation des fibres
de la douleur: le filtrage est dépassé et
transmission du message douloureux
• Mécanisme: les fibres Aα et β bloquent le
passage du message douloureux par
l’intermédiaire d’interneurones inhibiteurs

SCHEMA DU CONTRÔLE DE LA PORTE
I = interneurone inhibiteur
T = cellule de transmission
ou neurone secondaire
Aα, Aβ
Système du GATE CONTROL
Afférences
+
I
-
+
T
Aδ, C
-
-
+

VOIES SUPRASPINALES ET CEREBRALES
• Les neurones secondaires croisent la ligne
médiane de la moelle et remontent en formant
différents faisceaux:
– Fibres rejoignant directement le thalamus: faisceau
spino-thalamique
– Fibres rejoignant indirectement le thalamus après un ou
plusieurs relais dans le tronc cérébral ou mésencéphale:
faisceaux spino-réticulo-thalamique ou spinomésencéphalique
• Les fibres aboutissent dans le thalamus latéral
(aspect sensori-discriminatif de la douleur) ou
thalamus médian (aspect émotionnel de la douleur
et réactions motrices)

VOIES SUPRASPINALES ET CEREBRALES
Au niveau cortical,
projections des
neurones vers:
– Cortex somesthésiques
primaire et secondaire:
aspect sensoridiscriminatif
– Les cortex cingulaire,
insulaire et le système
limbique: rôle dans les
aspects affectifs et
émotionnels de la
douleur

LES CONTRÔLES INHIBITEURS
DESCENDANTS
• Neurones monoaminergiques et
peptidergiques provenant du tronc cérébral
(noyau du raphé magnus, locus coeruleus,
substance grise périaqueducale) et
descendant dans chaque segment de
moelle
• Inhibition de la transmission du message
douloureux dans la corne post de la moelle
• Intervention de la sérotonine et
noradrénaline (mécanisme d’action des
antidépresseurs)

Douleur chronique

Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaire
Sensibilisation centrale
Récepteur
métabotropiqueProtéine G
Expression de gènes
Afférence
nociceptive
+
Glutamate
Peptides:
Substance P
CGRP
AMPA
NMDA
NK1
Ca 2+
PGs
NO
WINDUP
Hyperalgésie
Neurone secondaire
de la corne dorsale

Altération des mécanismes
de contrôle de la douleur

Deux grands types de douleur
A - Douleur par excès de nociception
Augmentation du message douloureux dans un système
nerveux normal
Le filtrage médullaire est dépassé
ex : - hyperstimulation cutanéo-muqueuse (coupure)
- contraction de la paroi d’un viscère (douleur viscérale)
- compression tumorale
- ischémie musculaire
Conséquences thérapeutiques :
- blocage du message nociceptif (morphine) :↓ du seuil
de décharge des neurones de la corne postérieure
- antagoniser les substances algogènes (ex : AINS,
antalgiques)

Deux grands types de douleur
B - Douleur neuropathique
a) correspond à une lésion du système nerveux
périphérique avec une levée d’inhibition des grosses
fibres détruites.
Plus de filtrage médullaire.
ex : douleurs des neuropathies périphériques, mb fantôme,
névralgie du V, névrome, douleurs post-zostériennes, ...
Conséquences thérapeutiques :
- stimuler les grosses fibres du voisinage
(neurostimulation)
- utilisation des anti-épileptiques (diminution du seuil
d’excitabilité neuronale)
- utilisation des anti-dépresseurs

ETAT BASAL = ABSENCE DE DOULEUR

DOULEUR NEUROPATHIQUE
Système excitateur > Système inhibiteur

Deux grands types de douleur
B - Douleur neuropathique
b) Les lésions du système nerveux peuvent être
centrales :
- douleurs cordonnales postérieures par atteinte de la
moelle
- douleurs thalamiques par lésions du thalamus
ex :
SEP
AVC thalamique
paraplégie.

Caractéristiques des douleurs
neuropathiques
• Survenue après un intervalle libre variable, de
quelques jours à plusieurs années, après la lésion
causale
• Topographie douloureuse systématisée: tronculaire,
radiculaire …
• Caractéristiques séméiologiques propres
• souvent associées à un déficit sensitif systématisé
• Traitements spécifiques

Topographie systématisée de
la douleur
Exemple d’une lésion
médullaire

Caractères séméiologiques communs
Douleur spontanée
Douleur provoquée
Continue
Paroxystique
Allodynie
Hyperalgésie
Superficielle
Brûlure
Profonde
Étau
Décharges électriques
Coups de poignard
Élancements
Dynamique
(frottement cutané)
Statique
(pression)
Thermique
Chaud
Froid
Piqûre
Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies