Fiche d'inscription Le participant - Wolfisheim
Fiche d'inscription Le participant - Wolfisheim
Fiche d'inscription Le participant - Wolfisheim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Fiche</strong> d’inscription<br />
<strong>Le</strong> <strong>participant</strong> :<br />
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Age : . . . . . . . . . .<br />
Date et lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse E-Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . .<br />
Responsable légal :<br />
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
N° de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Port : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Nom et numéro d’assurance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Numéro CAF ou MSA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Employeur du père : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Employeur de la mère : . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tarifs :<br />
<strong>Le</strong>s tarifs s’entendent avec la subvention du Conseil général.<br />
<strong>Le</strong>s communes de <strong>Wolfisheim</strong> et d’Eckbolsheim mettent à disposition les animateurs<br />
encadrant les séjours et subventionnent 30% du prix réel du séjour, pour vous<br />
proposer les tarifs suivants.<br />
Semaine<br />
Multi-sports<br />
Mini camp<br />
à Lalaye<br />
Prix du séjour 50 € 127 €<br />
Acompte / 60 €<br />
/<br />
12,50€<br />
Assurance annulation<br />
facultative ELVIA<br />
Cochez les semaines où vous inscrivez votre enfant :<br />
Semaine Multi-sport : du 13 au 17 juillet 2009<br />
Semaine Mini-Camp à Lalaye : du 20 au 25 juillet 2009<br />
Souscription à l’assurance annulation facultative ELVIA, formulaire à<br />
demander aux responsables des inscriptions.<br />
Je règle la somme de :………………€<br />
<strong>Le</strong> complément sera à verser lors de la réunion de préparation qui sera faite<br />
avec les jeunes et les animateurs présents sur le mini-camp. La date de cette<br />
réunion vous sera communiquée lors de la confirmation d’inscription.<br />
Autorisation parentale<br />
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise, en tant que représentant<br />
légal, mon fils/ma fille, (dont les renseignements figurent au verso) à participer<br />
à « Bouge ton été », Accueil de Loisirs organisé en partenariat avec les<br />
communes de <strong>Wolfisheim</strong> et d’Eckbolsheim, qui aura lieu du :<br />
Lundi 13 juillet au 25 juillet 2009<br />
J’autorise également les responsables à prendre toutes les dispositions qu’ils<br />
jugeraient utiles en cas d’urgence.<br />
Fait le : . . . ./ . . . . /2009 Signature :<br />
A : …………………….
Change language