Les grands syndromes: Endoscopie trachéo-bronchique - ammppu
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<strong>Les</strong> <strong>grands</strong> <strong>syndromes</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong><br />
trachéo-<strong>bronchique</strong><br />
Professeur D. ANTHOINE<br />
CHU de NANCY<br />
1
<strong>Endoscopie</strong> souple<br />
avec pince et brosse<br />
(fibroscopie)<br />
2
<strong>Endoscopie</strong><br />
Arbre <strong>bronchique</strong><br />
normal<br />
Bifurcation trachéo<strong>bronchique</strong><br />
3
<strong>Endoscopie</strong><br />
Aspect normal du lobe<br />
moyen et du LID<br />
4
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> laryngée<br />
Cancer végétant d’une<br />
corde vocale<br />
5
<strong>Endoscopie</strong><br />
Trachéopathie d’Aschoff<br />
(Trachéopathia ostéoplastica)<br />
Schéma endoscopique et coupe<br />
histologique<br />
Notez ici l’abondance du<br />
cartilage <strong>bronchique</strong><br />
6
<strong>Endoscopie</strong><br />
Papillomatose<br />
hémorragique endo-<br />
trachéale<br />
7
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> endotrachéale<br />
Cancer épidermoïde<br />
végétant du tiers<br />
inférieur de la trachée<br />
8
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> <strong>bronchique</strong><br />
Elargissement notable<br />
de l’éperon trachéo-<br />
<strong>bronchique</strong><br />
Carcinome <strong>bronchique</strong><br />
à petites cellules<br />
9
<strong>Endoscopie</strong><br />
Cancer <strong>bronchique</strong><br />
végétant de type<br />
épidermoïde sténosant le<br />
tronc souche gauche<br />
10
<strong>Endoscopie</strong><br />
Cancer <strong>bronchique</strong><br />
végétant de type<br />
épidermoïde de la<br />
lobaire moyenne<br />
11
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> <strong>bronchique</strong><br />
Aspect caractéristique<br />
d’un cancer végétant de<br />
type épidermoïde du<br />
tronc souche droit<br />
(aspect en « névé »)<br />
12
<strong>Endoscopie</strong><br />
Volumineux bourgeons<br />
endo-<strong>bronchique</strong>s de<br />
type épidermoïde<br />
13
<strong>Endoscopie</strong><br />
Carcinome<br />
<strong>bronchique</strong><br />
épidermoïde à<br />
forme végétante.<br />
14
<strong>Endoscopie</strong><br />
Cancer <strong>bronchique</strong><br />
de type<br />
épidermoïde à<br />
forme plurimamelonnée.<br />
15
<strong>Endoscopie</strong><br />
Tumeur<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
maligne à forme<br />
végétante,<br />
hémorragique.<br />
Cette image<br />
confirme le<br />
caractère<br />
sémiologique<br />
essentiel de<br />
l’hémoptysie.<br />
16
Cytologie endo<strong>bronchique</strong><br />
Cancer épidermoïde<br />
différencié mature<br />
Cellule « têtard »<br />
caractéristique (Tatpole<br />
cell)<br />
17
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> endo<strong>bronchique</strong><br />
Carcinome<br />
<strong>bronchique</strong> microcellulaire<br />
Rétrécissement<br />
concentrique de la<br />
lumière <strong>bronchique</strong><br />
dû à<br />
l’envahissement<br />
sous-muqueux<br />
18
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> trachéo<strong>bronchique</strong><br />
Cancer micro-cellulaire<br />
Aspect dit en « museau<br />
de tanche » au niveau<br />
de l’extrémité inférieure<br />
de la trachée<br />
19
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> endo<strong>bronchique</strong><br />
Cancers microcellulaires<br />
Aspect dit en « museau<br />
de tanche »<br />
20
Cytologie endo<strong>bronchique</strong><br />
Cancer micro-cellulaire<br />
Aspect en « grains<br />
d’avoine » caractéristique<br />
21
<strong>Endoscopie</strong><br />
En haut : cancer <strong>bronchique</strong><br />
épidermoïde végétant<br />
(aspect en « névé »<br />
En bas : cancer <strong>bronchique</strong><br />
micro-cellulaire infiltrant<br />
22
<strong>Endoscopie</strong><br />
Bronchographie<br />
lipiodolée : défect du<br />
tronc intermédiaire dû à<br />
la présence du<br />
carcinoïde <strong>bronchique</strong><br />
23
<strong>Endoscopie</strong><br />
Photo endo-<strong>bronchique</strong><br />
Enorme carcinoïde<br />
obstruant totalement<br />
l’orifice de la bronche<br />
lobaire moyenne<br />
Le carcinoïde<br />
<strong>bronchique</strong>, considéré<br />
en général comme une<br />
tumeur bénigne, se<br />
présente comme une<br />
tumeur lisse et<br />
régulière ( aspect de<br />
« cerise » endo<strong>bronchique</strong>)<br />
24
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> <strong>bronchique</strong><br />
Autre image de<br />
carcinoïde volumineux<br />
25
<strong>Endoscopie</strong><br />
Coupe histologique<br />
Cylindrome <strong>bronchique</strong><br />
Il s’agit ici d’une autre<br />
variété de tumeur endo<strong>bronchique</strong><br />
bénigne<br />
26
Coupes histologiques<br />
Lipome endo-<strong>bronchique</strong><br />
Il s’agit là aussi d’une autre<br />
variété de tumeur<br />
<strong>bronchique</strong> bénigne<br />
27
<strong>Endoscopie</strong><br />
RT de face et de profil droit :<br />
atélectasie du lobe moyen<br />
coupe histologique :<br />
amyloïdose <strong>bronchique</strong><br />
28
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>bronchique</strong><br />
« Bronche<br />
cardiaque » au<br />
cours d’une<br />
insuffisance<br />
ventriculaire<br />
gauche, qui<br />
s’est manifestée<br />
par des crachats<br />
hémoptoïques.<br />
29
<strong>Endoscopie</strong><br />
Tuberculose<br />
<strong>bronchique</strong><br />
végétante,<br />
confirmée par la<br />
biopsie, située<br />
au niveau de<br />
l’arbre<br />
<strong>bronchique</strong><br />
droit<br />
30
<strong>Endoscopie</strong><br />
<strong>Endoscopie</strong> <strong>bronchique</strong><br />
Fistules <strong>bronchique</strong>s<br />
post-pneumonectomie<br />
dues à des « lâchages »<br />
de sutures<br />
31
Autofluorescence endo<strong>bronchique</strong><br />
Professeur D. ANTHOINE et<br />
Docteur O. MENARD<br />
CHU de NANCY<br />
<strong>Les</strong> clichés histologiques sont empruntés à<br />
l’article du Professeur L. THIBERVILLE paru dans<br />
Imagerie des Cancers broncho-pulmonaires<br />
Astrazeneca 2004)<br />
32
L’auto-fluorescence en<br />
fibroscopie <strong>bronchique</strong><br />
Il s’agit d’une nouvelle technique de dépistage<br />
précoce des anomalies de la muqueuse <strong>bronchique</strong><br />
(états pré néoplasiques ou néoplasiques au début)<br />
33
L’auto-fluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
La technique est celle de toute endoscopie<br />
<strong>bronchique</strong> :<br />
– Soit anesthésie générale<br />
– Soit locale après prémédication importante<br />
Coût du matériel : actuellement 75 000 à 90 000 €<br />
34
L’auto-fluorescence en<br />
fibroscopie <strong>bronchique</strong><br />
Rappel des stades successifs de dégénérescence<br />
<strong>bronchique</strong> :<br />
1 - Stades de « bas grades de malignité » :<br />
– a - hyperplasie cellulaire (cellules normales)<br />
– b - métaplasie cellulaire (cellules modifiées)<br />
– c - dysplasie légère et modérée (apparition des premiers<br />
critères de malignité).<br />
35
Dysplasie légère<br />
Coupe<br />
histologique de<br />
biopsie<br />
<strong>bronchique</strong> au<br />
niveau d’une<br />
zone suspecte<br />
en fluorescence.<br />
36
L’auto-fluorescence en<br />
fibroscopie <strong>bronchique</strong><br />
2 – Stades de « hauts grades de malignité :<br />
– a - dysplasie sévère<br />
– b - carcinome « in situ » ou intraépithélial<br />
– c - carcinome invasif<br />
Cette classification concerne les carcinomes<br />
épidermoïdes<br />
37
Dysplasie sévère<br />
Coupe<br />
histologique de<br />
biopsie<br />
<strong>bronchique</strong> au<br />
niveau d’une<br />
zone suspecte<br />
en fluorescence.<br />
38
Carcinome in-situ<br />
Coupe<br />
histologique de<br />
biopsie<br />
<strong>bronchique</strong> au<br />
niveau d’une<br />
zone suspecte<br />
en fluorescence.<br />
39
L’auto-fluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Principe de la technique :<br />
On illumine la muqueuse <strong>bronchique</strong> à l’aide d’une<br />
lumière blanche de 442 nm.<br />
On induit alors une autofluorescence de cette<br />
muqueuse.<br />
Il y a excitation des fluorophores.<br />
<strong>Les</strong> zones suspectes sont hypo-fluorescentes et<br />
apparaissent en vert foncé.<br />
40
L’auto-fluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Ce phénomène est dû à la diminution des<br />
fluorophores dans la zone incriminée.(baisse de 20%<br />
de la fluorescence).<br />
On biopsie au niveau des zones suspectes.<br />
La sensibilité de cette technique va de 60 à 98%.<br />
La spécificité de 50 à 75%.<br />
41
L’auto-fluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Cette technique en cours de développement<br />
s’applique aux populations à « hauts risques » :<br />
– Fumeurs<br />
– Professions exposées (fer, amiante)<br />
Rendement : on découvre ainsi<br />
– 10% de lésions de « haut grade » de malignité<br />
– 60% de lésions de « bas grade »<br />
42
L’auto-fluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Elle permet aussi le dépistage d’anomalies<br />
endo<strong>bronchique</strong>s au cours des cancers<br />
oesophagiens ou ORL<br />
Cette technique peut être couplée à d’autres<br />
techniques (PET-SCAN)<br />
<strong>Les</strong> biopsies effectuées permettent de faire des<br />
recherches de marqueurs mutants, ou<br />
immunohistochimiques.<br />
43
L’auto-fluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Autres indications de cette technique :<br />
– En préopératoire d’un cancer <strong>bronchique</strong> unilatéral,<br />
Recherche de lésions controlatérales à traiter.<br />
Dans la surveillance d’un cancer <strong>bronchique</strong> traité,<br />
recherche de l’apparition secondaire d’autres<br />
lésions.<br />
44
L’auto-fluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Il y a peu de faux négatifs.<br />
<strong>Les</strong> « faux positifs » peuvent s’observer au niveau<br />
des zones hémorragiques, des zones de<br />
remaniements inflammatoires (BPCO par exemple)<br />
45
L’auto-fluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
<strong>Les</strong> examens itératifs ont montré<br />
– Que les lésions de « bas grade » étaient peu évolutives.<br />
– Que celles de « haut grade » (dysplasies sévères et cancer<br />
« in situ ») pouvaient régresser après arrêt de l’exposition<br />
toxique.<br />
46
L’autofluorescence<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Conduite à tenir :<br />
– <strong>Les</strong> lésions de « bas grade » doivent être surveillées tous<br />
les deux ans<br />
– <strong>Les</strong> lésions de « haut grade » doivent être revues à 3 mois :<br />
si elles persistent ou s’aggravent, il faut les traiter<br />
(cryothérapie ou PDT).<br />
47
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
LSD: aspect normal<br />
48
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
Pyramide basale<br />
gauche: aspect normal<br />
49
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
Plancher lobaire<br />
supérieur droit<br />
50
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
LSG: pétéchies (artefacts)<br />
51
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
Hyper vascularisation<br />
de l’éperon de la LSD<br />
52
Autofluorescence<br />
<strong>bronchique</strong><br />
Éperon entre les<br />
basales du lobe<br />
inférieur gauche<br />
53
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
Dysplasie<br />
sévère de<br />
l’éperon lobe<br />
moyen/ LID<br />
54
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
Carcinome in-situ du<br />
LID<br />
55
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
Lobaire supérieure gauche :<br />
Carcinome in-situ<br />
56
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
lobaire supérieure gauche<br />
Carcinome invasif<br />
57
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
Tronc intermédiaire.<br />
Extrémité inférieure<br />
Cancer invasif<br />
58
Autofluorescence <strong>bronchique</strong><br />
Tumeur du tronc<br />
intermédiaire avec<br />
aspect normal du LID<br />
59
Laser endo<strong>bronchique</strong><br />
Light<br />
Amplification by<br />
Stimulated<br />
Emission of<br />
Radiation<br />
60
Laser endo<strong>bronchique</strong><br />
61
Laser<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
schémas techniques<br />
62
Laser<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Traitement par<br />
LASER YAG d’un<br />
cancer épidermoïde<br />
végétant obstruant la<br />
lumière du tronc<br />
souche droit.<br />
63
Laser<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Traitement par LASER<br />
YAG d’un cancer<br />
épidermoïde végétant<br />
obstruant la lumière du<br />
tronc souche droit<br />
64
Laser<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Traitement par<br />
LASER YAG d’un<br />
cancer épidermoïde<br />
végétant obstruant la<br />
lumière de la<br />
bronche lobaire<br />
supérieure droite.<br />
65
Laser<br />
endo<strong>bronchique</strong><br />
Traitement par<br />
LASER YAG d’un<br />
cancer épidermoïde<br />
végétant obstruant la<br />
lumière du tronc<br />
intermédiaire droit.<br />
66
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