FORMULAIRE D'AUTORISATION PARENTALE

Laval, le 07 août 2013
Aux parents des élèves de Poly-Jeunesse
Objet : Fête d’accueil du 30 août 2013
Cette année encore, l’école Poly-Jeunesse souhaite accueillir en grand les élèves qui animeront
notre école pour les dix prochains mois. C’est dans cet esprit que nous avons organisé une
journée bien spéciale qui se déroulera le vendredi 30 août 2013. L’horaire de cette journée
respectera l’horaire habituel de l’école, soit de 08h50 à 15h25. Voici la sortie proposée à votre
enfant :
1 ère secondaire
PR2
Plage d’Oka
PR3
TC
2 e secondaire Beach Club de Pointe-Calumet
Les coûts associés à cette activité seront assumés par l’école. En conséquence, il s’agit d’une
activité obligatoire permettant à votre enfant de socialiser avec ses pairs ainsi qu’avec le
personnel qui l’encadrera tout au long de son parcours à notre école.
POUR PROFITER PLEINEMENT DE SA JOURNÉE, VOTRE ENFANT AURA BESOIN DE : Maillot de
bain, serviette de plage, crème solaire, chapeau ou casquette, carte d’assurance maladie, lunch
froid ou argent comptant (restaurant ouvert sur place), vêtements selon la température (l’activité
aura lieu même si des averses sont prévues).
Afin de mieux nous préparer à superviser cette activité, nous vous demandons de remplir la fiche
d’autorisation afin d’obtenir des renseignements importants sur votre enfant. Les règlements et
les mesures de sécurité des sites seront sous peu disponibles sur notre site internet. Nous
vous invitons à en prendre connaissance avec votre enfant dès que ce sera le cas. Nous
espérons rendre cette journée inoubliable pour nos élèves. L’école Poly-Jeunesse vous souhaite
la plus chaleureuse des rentrées scolaires !
La direction

AUTORISATION PARENTALE
INFORMATIONS RELATIVES À L’ACTIVITÉ :
ACTIVITÉ : Fête d’accueil de l’école Poly-Jeunesse
ENDROIT : Plage d’Oka (PR2, PR3, EG1, TC) ou Beach Club de Pointe-Calumet (EG2)
MOYEN DE TRANSPORT : Autobus
DATE : 30 août 2013 HEURE DE DÉPART: 8h50 HEURE D’ARRIVÉE : 15h25
COÛT DE L’ACTIVITÉ : Gratuit (activité obligatoire dont les coûts sont défrayés par l’école)
J’autorise mon enfant ___________________________________________à participer à l’activité décrite.
Nom et prénom de l’enfant en lettres moulées
Niveau : PR2 PR3 S1 S2 TC
Signature du parent : _______________________________________________ Date : __________________
En conséquence, je vous transmets les informations suivantes relatives à mon enfant :
No d’assurance maladie : ___________________________________
Votre enfant souffre-t-il de maladie, d’allergie ou de problème particulier OUI _____ NON _____ Si oui, précisez :
_____________________________________________________________________________________________________
Prise de médicaments : OUI _______ NON _______ Si oui, précisez : ________________________________________
Description des capacités de mon enfant relativement aux activités aquatiques (cochez une seule case) :
N’a jamais pratiqué cette activité
Débutant (Nage d’endurance moins de 15 mètres, flottaison en eau profonde moins de 5 s, ne se maintient
pas à la surface en eau profonde pendant plus de 20 s, éprouve des difficultés à plonger en position assise)
Intermédiaire (Nage d’endurance de 15 mètres, flottaison en eau profonde 5 s, se maintient à la surface
en eau profonde pendant 20 s, capable de plonger en position assise)
Expert (Nage d’endurance pendant plus de 30 mètres, flottaison en eau profonde pendant plus de 10 s, se
maintient à la surface en eau profonde pendant plus de 40 s, capable de plonger)
Particularités ou commentaires:
_____________________________________________________________________________________________________
Nom de la personne à contacter en cas d’urgence lors de l’activité : (cette personne doit être disponible pour
répondre au téléphone et se déplacer pour venir chercher l’enfant si nécessaire)
Nom et prénom : ______________________________________ Lien avec l’enfant : __________________________
Numéros de téléphone : ________________________________