Prise en charge pré-hospitalière de l'IDM - Présentation Power Point

Prise en charge préhospitali
hospitalière
de l’infarctus l
myocardique avec
sus-décalage du segment ST
G de Gevigney
Hôpital cardiologique
Lyon, France

Problématique de l’IDM l
en pré-hospitalier
Délais
+ contre-indications
lais (appel, Tt, transfert)
Thrombolyse
Angioplastie
. Préhospitalière
. Hospitalière
Autres médicationsm
(aspirine, clopidogrel, anticoag., anti-GP IIB – IIIA)

Tout patient souffrant d’un infarc tus av ec sus-déc alag e S T
doit bénéfic ier d’une reperfusion.
La thrombolyse permet u n e réd u cti on i mportan te d e la mortali té
13,2%
8
14 Placebo
12
Sk + Asp
p < 0,001
10
%
8
6
4
2
2,9 %
p < 0,001
1,8 %
0
ISIS 2, L a n c e t 1 9 8 7
M o r t a l i t é
1 m o i s
Réc i d i v e d ’i n f a r c t u s
1 m o i s

M
D eux élém ents c onditionnent c ette réduc tion de m ortalité
1 / O bten i r u n f lu x n ormal à la f i n
d e la thrombolyse
10 %
o r t a l i t é
à 1 m o i s
5%
9 , 9
9 , 2
7, 9
4 , 3
80
60
40
20
2/ A d mi n i strer le
thrombolyti q u e le plu s tô t
possi ble
Réd u c t i o n a b so l u e
d e m o r t a l i t é p o u r
1 0 0 0 p a t i e n t s t r a i t és
0
T I M I -0 T I M I -1 T I M I -2 T I M I -3
F lu x d a n s la c o r o n a i r e r e s p o n s a b le d e l’I DM
a u d éc o u r s i m m éd i a t d e la t h r o m b o ly s e
GUSTO-I a n g i o g r a p h i c s u b s t u d y ; C i r c u l a t i o n 1 9 9 5
0
0
3 6 9 12 15 18 21 24
Déla i e n t r e la t h r o m b o ly s e e t le d éb u t
d e la d o u le u r t h o r a c i q u e ( h e u r e s )
B o e r s m a , L a n c e t 1 9 9 6

La réd u c t i o n d e m o rt al i t é e s t t rès i m p o rt an t e d an s l e s 3
p re m i ère s h e u re s . E l l e e s t b e au c o u p p l u s f ai b l e au d e l à.
>80
réduction
absolue de
la mortalité
pour 1000
patients
traités
6 0
4 0
2 0
0
0 3 6 9 1 2
Déla i d e t r a i t e m e n t / d éb u t d e s s y m p t o m e s ( H )
< 3 heures 3-1 2 heures
B o e r s m a , L a n c e t 1 9 9 6

A A l’hl
h ôô pital, le délai d
d’admd
inistration de la th rom boly se
reste très s long ,,
près de 33 hh eures.
EE n 11 00 ans, il n’a n a pas év v olué !
1 9 9 0 -9 3
1 9 9 3 -9 5
1 9 9 5 -9 7
1 9 9 7 -9 8
20 0 0 -0 1
20 0 0 -0 1
G U S T O I
G U S T O I I
G U S T O I I I
A S S E N T -2
G U S T O V
A S S E N T -3
h o u r s h o u r s h o u r s
0 1 2 3
Median
Welsh Am Heart J 2 0 0 3

La prise en c h arg e des patients s’insc rit dans une c h aîne.
D u tem ps est perdu à c h aq ue étape.
T h r o m b o ly s e
d ans le S A U
1 5 ’
S i
tr ans f er t
v er s U S I C
+45’
80’ 1 5 ’
Le patient
3 0’ 4 0’ 1 8’
A r r P r
d u c h g
S A M U T r f
iv ée is e en
ar e
initiale ans er t
T h r o m b o ly s e
d ans l’U S I C
E M I P F r e n c h s u b s t u d y , E u r H e a r t J 1 9 9 7

U
L’adm inistration préh o s pi t a l i ère de la th rom boly se
perm et un g ain de tem ps d’env iron 1 h eure
Thrombolyse
d a n s le S A U
1 5 ’
S i
tr ans f er t
v er s U S I C
+45’
80’ 1 5 ’
L e p a t i e n t A r r i v ée
d u
S A M
3 0’ 4 0’ 1 8’
P r i s e e n T r a n s f e r t T h r o m b o ly s e
c h a r g e
d a n s l’U S I C
i n i t i a le
60’
E M I P F r e n c h s u b s t u d y , E u r H e a r t J 1 9 9 7

m
La thrombolyse préhospitali
hospitalière
rapproche la médiane m
de
traitement vers la 2 ème
heure après s le début d
de la douleur
Ramener la médiane vers 2 heures amplifie le
bénéfice de la thrombolyse
>80
réd u c t i o n
a b so l u e d e
o rt a l i t é
p o u r 1 0 0 0
p a t i e n t s
t ra i t és
6 0
4 0
2 0
P opu lati on thrombolysée en préhospi tali er
P opu lati on thrombolysée à l’hô pi tal
0
0 3 6 9 1 2
Déla i d e t r a i t e m e n t / d éb u t d e s s y m p t ô m e s ( H )

3 études très différentes ont comparé l’effet de la
thrombolyse préhospitalière sur la mortalité (1)
M i li eu ru ral
• 3 1 1 pati en ts
• Méd e c i n g énér a li s t e
• A n i streplase
• Étu d e d e f ai sabi li té
• Réd u cti on d u d élai : 1 3 0 ’
= 4 5 ’ d e tran sport
+ 8 5 ’ i n tra-hospi tali er
20
1 5
1 0
5
0
P < 0 . 0 5
8 %
P ré-H
1 5 %
H
GREAT
R a w l e s B M J 1 9 9 2

3 études très différentes ont comparé l’effet de la
thrombolyse préhospitalière sur la mortalité (2)
U S A , mi li eu u rbai n
• 3 6 0 pati en ts
• I nf i r m i e r s p éc i a li s é
e t t élét r a ns m i s s i o n
• A lteplase
• C r i t èr e s d e j u g e m e n t :
f racti on d ’éj ecti on , d écès,
tai lle d e l’i n f arctu s
• Réd u cti on d e d élai : 3 3 ’
• T h r o m b o ly s e P -H v s H : p a s d e d i f f ér e nc e
• ≤ 7 0 mi n u tes v s > 7 0 mi n u tes
ID M % V G M ortali té
≤ 7 0 ’
1 5
%
1 0
5
>7 0 ’ ≤ 7 0 ’ >7 0 ’
W e a v e r J A M A 1 9 9 3
MITI

3 études très différentes ont comparé l’effet de la
thrombolyse préhospitalière sur la mortalité (3)
Europe, SAMU, milieu urbain
• 5 4 6 9 pati en ts
• Éq u i p e s m o b i le s m éd i c a li s ée s
• A n i streplase
• M ortali té à 1 moi s
• Réd u cti on d e d élai : 5 5 ’
d on t tran sport : 4 0 ’
Mortalité à 1 m ois ( % )
15
10
5
0
Pré-H
P=0.06
H
EMIP
Leizorovicz N E n g l J M ed 1 9 9 3

Mét a -a n a l y se d e s e ssa i s r a n d o m i sés
EMIP
MIT I
G R EA T
Schofer
C a s t a i g n e
E n f a veu r d e l a
t h rom b ol y s e
préh o s pi t a l i ère
E n f a veu r d e l a
t h rom b ol y s e
h os p it a l ière
Odds Ratio
an d 9 5 % C I
R R 1 7 % ; p = 0 , 0 3
0 , 0 0 , 5 1, 0 1, 5
2, 0
Leizorovicz N E n g l J M ed 1 9 9 3

T ous les pat ient s pris en c h arg e en préh ospit alier à la ph ase aig uë
d’un inf arc t us du my oc arde dev raient ê t re t ranf érés direc t ement v ers
un c ent re de c ardiolog ie int erv ent ionnelle.
8
Thrombolyse préhospitalière
puis transfert et rescue
p=0.06
Transfert
et angioplastie primaire
p=0.4 7
6
5.7
5.9
MORTALITE
% à 3 0 j o u r s
2
2 .2
3 .7
0
< 2 h eu res / d éb u t d e
l a d ou l eu r t h ora ciq u e
Steg C A P T I M , C i r c u l a ti o n 2 0 0 3
> 2 h eu res / d éb u t d e
l a d ou l eu r t h ora ciq u e

Angioplastie ou thrombolyse
< 3 heures 3-12 heures
STOPAMI 1-21
MITRA et MIR registres
PRAGUE 2
CAPTIM
i g C i r l a t i o n 2 0 0 3
Z a A m H e a r t J 2 0 0 1
P R A G U E 2 E u r H e a r t J 2 0 0 3
C A P T I M C i r l a t i o n 2 0 0 3
Schöm cu
hn
cu

PRAGUE 2
>80
6 0
4 0
2 0
1 8
1 6
%
0 3
3 6 9 1 2
S K h o s p i t a l i èr e A n g i o p l a s t i e p r i m a i r e
1 5.3
P < 0.02
% 3 0 j o u r s
6
4
2
0
7 .4
7 .3
6
< 3h > 3h
P R A G U E 2 , E H J 2 0 0 3

C A P T I M
>80
6 0
4 0
2 0
0 3
3 6 9 1 2
8
T h r o m b o l y s e p r éh o s p i t a l i èr e
t r a n s f e r t e t r e s c u e
p=0.06
A n g i o p l a s t i e p r i m
p=0.4 7
a i r e
6
5.7
5.9
% 3 0 j o u r s
2
2 .2
3 .7
0
< 2h > 2h
C A P T I M , C i r cu l a t i o n 2 0 0 3

Bénéfice angioplastie / tPA :
le prix du temps
Absolute Risk Difference in Death (%)
-5 0 5 10 15
Circle sizes =sample size of the
individual study
Solid line = weighted meta-regression
P = 0.006
62 MIN Benefit
0 20 40 60 80 100
Favors PCI
Harm
Favors Lysis
PCI-Related Time Delay (door-to-balloon - door to needle)
For Every 10 min delay to PCI: 1% reduction in mortality difference towards lytics
Nallamothu BK, Bates ER. Am J Cardiol. 2003;92:824-6

Prise en charge initiale (1)
Age
Antécédents
Examen clinique
ECG
Examens de laboratoire + enzymes cardiaques
Premières res mesures de routine
Appréciation des délais d
et des risques
Délai début d
symptômes
Délai vers centre angioplastie + disponibilité
Risque de l’IDMl
Risque hémorragiqueh
Antman et al. JACC 2004;44:677-9.

Prise en charge initiale (2)
Douleur thoracique < 12 h
Contre-indication thrombolyse
. ATCD hgie intracrânienne
. Lésion vasc. ou néopl. cérébrale
. AVC dans les 3 mois
. Diathèses hémorragiques
. Hémorragie active
. HTA sévère
. Suspiçion dissection aortique
. Trauma crânien < 3 mois
Angioplastie primaire

3 heures 3-1 2 heures
Stratég g ii e e th ro mm
bb oo ll yy ss ee
+ Aspirine 500 mg IV
+ HNF
+ Clopidogrel 300 mg
(

Prise en charge initiale (3)
Douleur < 3 h Douleur 3 àà12 12 h
h
ATC
impossible
Pas centre
ATC
disponible
< 90 mn disponible
ATC
possible
< 90 mn sauf
si délai d
ATC
> 90 mn
Absence contre-indications
Thrombolyse
Angioplastie primaire

Quelle est la meilleure stratégie
Si présentation < 3 h et aucun délai pour ATC,
pas de préférence entre les 2 stratégies
Si présentation < 3 h et aucun délai pour ATC,
pas de préférence entre les 2 stratégies
Fibrinolyse préférable si :
• Présentation précoce < 3 h
. BBGC
• Stratégie invasive n’est pas une option
Labo cathé non disponible
Difficultés d’accès vasculaire
Absence labo cathé expérimenté
(D-B)
– (D-N) > 1 h
• Important délai pour stratégie invasive
Transport prolongé
Contact médical – ballon > 90 mn
Stratégie invasive préférable si :
• Labo cathé expérimenté disponible
Contact méd. - balloon time < 90 mn
Door-to Balloon –Door-to-needle < 1 h
• IDM à haut risque
Choc cardiogénique
Killip ≥ 3
• Contre-indications thrombolyse
• Présentation tardive > 3 h après
début symptômes
• Doute diagnostique
• Age > 75 ans
Adapted from Figure 3; Antman et al. JACC 2004;44:682.

CAPTIM : ATC I vs thrombolyse préhosp. (IDM < 6 h)
Percent
7.5
5.0
2.5
1Year Results; Sx to Treatment Analysis
2.2
Sx < 2 h
Death
P=0.057
5.7
10.0
7.5
5.0
2.5
5.9
Sx ≥ 2 h
Death
Death
P=0.47
3.7
0.0
Pre-hospital Lysis
Primary PCI
0.0
Pre-hospital Lysis
Primary PCI
Touboul P. Presented at: The 18th International Symposium on Thrombolysis and Interventional Therapy in
Acute Myocardial Infarction - George Washington University Symposium; November 16, 2002; Chicago, Ill.

MV Adjusted Odds of Death
2,2
1,8
1,4
1
0,6
0,2
NRMI 2: Primary PCI Door-
to-Balloon Time vs. Mortality
1,14 1,15
P=0.01
1,41
P=0.0007 P=0.0003
1,62 1,61
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412
Door-to
to-Balloon Time (minutes)

Délai entre début d
symptômes et traitement
prédit mortalité à 1 an après s ACT primaire
n=1791
Le risque relatif de la mortalité à 1 an augmente de
7,5% pour chaque 30 mn de délai
De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225

DANAMI-2: Results
Death
P=0.35
Recurrent MI
P

Aspirine
Classe I
Aspirine à mastiquer chez les pts sans aspirine
Dose initiale de 162 mg (niveau de preuve : A)
A 325 mg (niveau de preuve : C)
Absorption buccale plus rapide avec formules
d’aspirine sans enrobement gastro-protecteur
Antman et al. JACC 2004;44:680

Evolution de la reperfusion pharmacologique
TIMI 1
APRICOT
Occluded Infarct-Related
Artery (%)
60
50
40
30
20
10
57
90 mn 3 mois 3,5 jours
47% ↓
P

Clopidogrel pour tous
Angioplastie primaire
OUI
ESC : niveau Ic
Eur Heart J 2005
Thrombolyse
< 75 ans >75 ans
OUI NON
1 cp
• 600 mg
• Le plus tôt possible
• 300 mg
• Le plus tôt possible
CLARITY
NEJM 2005

Clarity / TIMI 28 : IDM thrombolys
Critère re jugement principal : art
IDM thrombolysé < 12 h
artère re occluse
Occluded Artery or Death/MI (%)
25
20
15
10
5
0
36%
Odds Reduction
15,0
Clopidogrel
300 mg
21,7
n=1752 n=1739
Placebo
Odds Ratio 0.64
(95% CI CI 0.53-0.76)
0.76)
P=0.00000036
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6
Clopidogrel
better
Placebo
better

Clarity / TIMI 28 : décès d s CV, IDM, récurrence
ischémique
→ Revasc. urgente
Percentage with endpoint (%)
0 5 10 15
Placebo
Odds Ratio 0.80
(95% CI 0.65-0.97)
0.97)
P=0.026
Clopidogrel
20%
0 5 10 15 days 20 25 30

D
A
Enoxaparine:
ASSENT-3 Trial Design
ST-Se Se gg mm ee nn t t EE ll ee vv aa tt ii oo n n AA MM I I (( 66 00 99 55 pp aa tt ii ee nn tt s s )
11 55 00
-3 3 22 55 mm g g AA ss pp ii rr ii n n (( dd aa ii ll y y )
RR aa nn dd oo mm ii zz ee dd
FF uu ll-D D oo ss e e TT NN KK
-t t PP AA
PP lu s s EE nn oo xx ap ar ii nn
Half-D D oo ss e e TT NN KK
-t t PP AA
PP lu s s AA bb cc ii xx ii mm ab
PP lu s s LL oo ww
-D oo ss e e He pp ar ii nn
FF uu D oo ss e e TT NN KK
t PP AA
PP s s WW
ee ii gg hh tt
dd jj uu ss tt ee dd
pp ii nn
ll-D -t
lu -A
He ar

ASSENT 3: Days to Death or Reinfarction
or Refractory Ischemia or ICH or Major Bleeding
Probability (%)
20
11 8
11 6
11 4
11 2
11 0
8
6
Unfractionated
Heparin
Abciximab
Enoxaparin
17.0%
14 .2 %
13.8%
4
2
0
0
LL oo gg
-r r an k k tt ee ss t t ::
P= = 00 .. 00 00 66 22
5 11 0 11 5 20 25 33 0
Days to Death or Reinfarction or Refractory Ischemia or ICH or Major M
Bleeding
Enoxaparine : 30 mg IV puis 1.0 mg/kg SC toutes les 12 heures
si < 75 ans, ténectt
nectéplase et absence insuffisance rénaler

Traitements non recommandés
Association ténectt
nectéplase mi-dose + abciximab
– Assent 3
– Mortalité identique + risque hgique (surtout > 75 ans)
Angioplastie primaire facilitée e par ténectt
nectéplase
Assent 4 (vs angioplastie primaire seule)
mortalité et risque hémorragiqueh
AVC et hgies cérébralesc
Abciximab seul (Timi-14), sauf si ATC primaire + stent (Admiral)
Ténectéplase + enoxaparine si > 75 ans (Assent 3 +)
Dose charge clopidogrel si CIV ou IM

Autres mesures en préhospitalier :
Β-bloquants
classe I (ACC/AHA)
voie orale
en absence de contre-indication, quelle que soit la
méthode de reperfusion. (Niveau(
de preuve: A)
Oxygène
si SaO 2 < 90%
Sulfate de morphine : 2 à 4 mg IV
Nitrés
< 90% (Niveau de preuve : B)
4 mg IV (Niveau preuve : C)
Per os (3 doses TNT sublinguale)
Puis IV si douleurs ischémiques, HTA, OAP
Sauf si contre-indications
(TA < 90 mm Hg,
π < 50 bpm ou > 100 bpm, suspiçion ion d’infarctus d
VD)
Niveau de preuve C
Antman et al. JACC 2004;44:680.

Conclusions
Délais et réduction r
délais d
lais (information public)
début douleur – contact médicalm
d’angioplastie primaire
Thrombolyse préhospitali
hospitalière +++
Thrombolyse ou angioplastie
Contre-indications
Age
Délais potentiels de reperfusion
Cartes sanitaires
Equipements locaux
Expérience
équipe et opérateurs