Examen neuropsychologique - Dr Anne Bellmann Thiran

Le rôle de l’examen neuropsychologique dans
l’évaluation des maladies et accidents
professionnels et dans le retour au travail
Dr Anne Bellmann Thiran
Psychologue spécialiste en neuropsychologie FSP
Responsable de l’Unité de Neuropsychologie de la
CRR-SUVA
CHUV - le 6 juin 2013

PLAN
1. Qu’est-ce qu’un examen neuropsychologique
• Evaluation ciblée
• Quantification
• Interprétation
2. Son rôle dans les maladies et accidents professionnels
• Evaluation
Exemple de l’intoxication chronique aux solvants
• Retour au travail
Exemple du traumatisme crânio-cérébral (TCC)
3. Conclusion
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1. Qu’est-ce qu’un examen neuropsychologique
Une observation du comportement (au sens large) d’un
patient. Cette observation est dirigée et structurée par nos
connaissances des relations cerveau-comportement et du
fonctionnement cognitif, et quantifiée grâce à l’utilisation
d’outils psychométriques.
Une interprétation de cette observation en fonction des
connaissances actuelles et en fonction du contexte
(comparaison inter-tests, prise en compte du contexte
personnel, social, psychologique, médical, médicamenteux,
évolutif…)
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Unité de neuropsychologie
Nom, prénom : Tartampion Luigi Date de naissance : 03.07.1952 N o 31526
Adressé par :
Copie à :
Anamnèse médicale
Examen neuropsychologique du
Description du patient et de son comportement
Coopération. Plaintes spontanées et sur demande
Langage :
Données médicales
Observations
cliniques
Questionnaires
Praxies :
Gnosies :
Mémoire :
Données neuropsychologiques
Fonctions exécutives :
Attention :
Raisonnement :
CONCLUSION :
Interprétation
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1. Qu’est-ce qu’un examen neuropsychologique
«…. Cette observation est dirigée et structurée…»
Evaluation ciblée
On ne va pas faire le même examen à tous les patients. Nos outils nous
permettent de cibler l’évaluation sur des fonctions spécifiques qui
pourraient être particulièrement touchées dans un contexte spécifique.
«… et quantifiée grâce à l’utilisation d’outils
psychométriques…»
Evaluation quantifiée
• Utilisation de tests validés et normés (pondération par rapport à l’âge et
au niveau de formation)
Déficit sévère = résultat inférieur au centile 1
Déficit modéré = résultat entre le centile 1 et le centile 6
• Possibilité de préciser la gravité de l’atteinte et de mesurer l’évolution
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1. Qu’est-ce qu’un examen neuropsychologique
«…. Une interprétation de cette observation …»
Une prise de position argumentée
Les résultats aux tests psychométriques ≠ reflet direct du fonctionnement
cérébral.
Facteurs confondants:
- contexte psychiatrique (dépression, PTSD)
- contexte somatique (douleurs, fatigue)
- médication
- aspects linguistiques et culturels
- situation d’examen
- motivation et effort alloué (volontairement ou non)
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1. Qu’est-ce qu’un examen neuropsychologique
«…. Une interprétation de cette observation …»
Une prise de position argumentée (suite)
⇒ Le neuropsychologue évalue la validité des résultats
Les tests mesurent-ils ce qu’ils sont sensés évaluer
Le tableau est-il cohérent
⇒ Se prononce sur la ou les causes des déficits
Compatible avec une atteinte neurologique
⇒ Peut prendre position sur diverses répercussions
fonctionnelles (retour au travail, besoin de curatelle, conduite
automobile, …)
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PLAN
1. Qu’est-ce qu’un examen neuropsychologique
• Evaluation ciblée
• Quantification
• Interprétation
2. Son rôle dans les maladies et accidents professionnels
• Evaluation
Exemple de l’intoxication chronique aux solvants
• Retour au travail
Exemple du traumatisme crânio-cérébral (TCC)
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2. Rôle de l’examen neuropsychologique dans
les maladies et accidents professionnels
2.1. Evaluation
- existe-t-il un déficit cognitif
- de quelle nature
- de quelle gravité
- est-il compatible avec la maladie ou
l’accident professionnel présumé
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Evaluation ciblée
Connaître les vulnérabilités liées aux différentes étiologies
Maladie/accident Structures vulnérables Déficits cognitifs les plus fréquents
TCC
Anoxie
Encéphalopathie
aux solvants
Lobes frontaux et
temporaux antérieurs
(contusions). Matière
blanche (lésions
axonales)
Ganglions de la base,
structures temporales
internes, régions
postérieures
Matière blanche
(axonopathie,
démyélinisation) +
atteintes spécifiques
liées au type de solvant
Conscience des troubles
Fonctions exécutives (organisation, incitation,
inhibition, flexibilité, raisonnement, cognition
sociale)
Mémoire
Attention (sélective, divisée)
Reconnaissance des émotions
Mémoire
Gnosies visuelles
Ralentissement psychomoteur
Dextérité
Mémoire
Attention
Fonctions exécutives
Organisation visuo-spatiale
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Evaluation ciblée
• Les solvants présentent des propriétés neuro-toxiques
(Hydrocarbures aliphatiques, Cétones, alcools, hydrocarbures aromatiques, hydrocarbures aliphatiques
chlorés, Factsheet SUVA 2013)
• Intoxications aiguës: comparable à la prise d’alcool
• Intoxication chronique (≥10 ans). 3 stades OMS (1985):
Stades (OMS) Symptômes caractéristiques
Syndrome affectif
organique
Encéphalopathie
toxique modérée
Encéphalopathie
toxique chronique
sévère
Changement d’humeur
(irritabilité, dépression)
Tr sommeil, plaintes
concentration, mémoire
Asthénie, troubles de
l’humeur, de la mémoire, de
l’attention, de la libido
Syndrome démentiel
Graves tr affectifs et de
personnalité
Subjectif
Tests psychométriques normaux
Réversible
Tests psychométriques perturbés
Réversibilité incertaine ou partielle
Détérioration intellectuelle
objectivée
Anomalies examen physiol; IRM
cérébrale
Irréversible
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Evaluation ciblée
• Recueil des plaintes (+ questionnaire spécifique Euroquest)
• Examen neuropsychologique focalisé sur 6 domaines:
• Vitesse perceptivo-motrice (ex: TMT-A, code WAIS)
• Dextérité (ex: Purdue)
• Mémoire (mémoire de travail, mémoire à long terme)
• Organisation visuo-spatiale (ex: Hooper, copie figure de Rey)
• Fonctions exécutives (ex: TMT-B, stroop)
• Fonctions attentionnelles (ex: attention sélective et divisée)
(Réf: Geens et al. 09,Bast-Petterson 09, Akila et al. 06, van Hout et al. 06, Boillat 04)
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Evaluation quantifiée
L’examen neuropsychologique est une des clés de voûte du
diagnostic: le recours à des tests normés et validés est
nécessaire, entre autres, pour poser un diagnostic
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Interprétation
Attention, les tests psychométriques ne suffisent pas! Ces
déficits sont peu spécifiques! Il faut encore pouvoir
argumenter qu’ils ne sont pas liés à une autre maladie
organique ou psychiatrique ou qu’ils ne sont pas la
conséquence d’un manque d’effort volontaire ou non
⇒ questions spécifiques (TCC, OH, dépression)
⇒ analyse de la cohérence du tableau
⇒ s’il y a un doute, s’aider d’outils spécifiques de validation
de symptômes (Ex: TOMM)
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2. Rôle de l’examen neuropsychologique dans
les maladies et accidents professionnels
2.2. Retour au travail
- existe-t-il un déficit cognitif
- de quelle nature
- de quelle gravité
- Avec quelles répercussions
fonctionnelles
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2.2. Retour au travail
- Quelles répercussions fonctionnelles
⇒ connaître les spécificités relatives aux différentes
pathologies et leurs répercussions possibles
⇒ contexte d’examen ≠ vie professionnelle
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2.2. Retour au travail
Spécificités des traumatisés crânio-cérébraux (TCC)
- Anosognosie
- Troubles exécutifs (organisation, incitation, flexibilité,
inhibition)
- Troubles du comportement et de la cognition sociale
- Troubles mnésiques
- Troubles attentionnels
- Fatigue
De nombreuses études montrent une corrélation négative
entre ces déficits (en particulier les 3 premiers) et la reprise du travail
Pour une revue de la littérature: Vuadens, Arnold & Bellmann (2006) ‘Return to work after a traumatic brain injury: a
difficult challenge’ In Gobelet & Franchignoni ‘Vocational Rehabilitation’, Paris: Springer
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2.2. Retour au travail
Spécificités des traumatisés crânio-cérébraux (TCC)
• Connaître les déficits de mauvais pronostic pour une
reprise du travail permet d’évaluer ces aspects de façon
plus détaillée et appropriée (ex: anosognosie, troubles du
comportement et tr dysexécutifs nécessitent des investigations particulières qui
dépassent le cadre des tests psychométriques traditionnels)
• Mais aussi d’informer l’employeur et les collègues
• et anticiper les difficultés (adaptations du post de travail, moyens
substitutifs, etc…)
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2.2. Retour au travail
contexte d’examen ≠ vie professionnelle
• Bureau silencieux
• Pas de distractions
• Examen structuré (tâches données l’une
après l’autre, incitation et instructions précises
données par l’examinateur)
• Interactions sociales limitées
• Effort intellectuel restreint dans le temps
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contexte d’examen ≠ vie professionnelle
• Des performances réalisées sur une courte durée n’impliquent
pas que le même résultat peut être atteint sur le long terme
- Fatigue chez 72% TCC –Ponsford et al. (1995)
- Riese et al.(1999) : indices psychologiques (sensation de stress) et
physiologiques (pouls, tension artérielle) de la fatigue sur tâche de
simulateur de conduite pdt 50 min. Malgré absence de
détérioration, sensation de stress plus élevée et augmentation
anormale de la tension chez les TCC
• Les troubles exécutifs apparaissent précisément dans les
situations non structurées, où les patients sont soumis à un flot de
stimulations et distractions, doivent identifier par eux-mêmes ce
qu’ils doivent faire, générer des hypothèses, faire des choix,
sélectionner et planifier une stratégie, l’accomplir sans perdre le
but de vue, réaliser plusieurs choses en parallèle, etc…
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contexte d’examen ≠ vie professionnelle
A l’inverse…
En accomplissant des activités complexes mais
familières dans la vie réelle, on bénéficie:
• d’habiletés procédurales
• de connaissances antérieures
• de la multiplication des indices propres
aux situations complexes
(redondances)
• d’une motivation autre (concret!)
• et d’une confiance en soi liée à
l’accomplissement de tâches pour
lesquelles on se sait compétent
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contexte d’examen ≠ vie professionnelle
Pour établir un trait d’union entre bureau et vie réelle:
Nécessité d’ajouter à l’examen psychométrique classique
• des tâches plus écologiques où le patient se trouve face à un
ensemble de tâches et doit s’organiser seul en respectant des
règles données telles que:
- le « Six elements task » (Shallice et Burgess, 91)
- test d’errances multiples
• des discussions avec la famille pour évaluer le comportement
(questionnaires)
• recueil d’informations sur le fonctionnement antérieur
• recueil d’informations sur le poste de travail et la fonction
précise occupée par le patient
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Conclusion
Confronté à un patient victime d’un accident ou d’une maladie
professionnel(e) de nature à engendre une atteinte cérébrale,
le neuropsychologique va:
• Cibler son évaluation sur les fonctions susceptibles d’être
atteintes
• Appliquer des tests validés et normés permettant de définir,
quantifier et au besoin ‘monitorer’ l’évolution du déficit
• Se prononcer sur la cohérence du tableau et si possible sur le
lien avec l’accident ou la maladie présumé(e)
En ce qui concerne le retour au travail après une atteinte
cérébrale, le neuropsychologue
• Définit clairement les aptitudes déficitaires versus préservées
• Se prononce sur les répercussions fonctionnel (en tenant compte
des différences entre contexte d’examen et vie réelle, et en sachant repérer
les comportements susceptibles d’avoir un impact particulier, positif ou
négatif, sur la reprise professionnelle)
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