様式第１（第３条関係） 特定施設設置（使用、変更）届出書 平成 ... - 長岡市

様 式 第 1( 第 3 条 関 係 )
特 定 施 設 設 置 ( 使 用 、 変 更 ) 届 出 書
長 岡 市 長
平 成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日
様
届 出 者
長 岡 市 幸 町 2 丁 目 1 番 1 号
○○○○○ 株 式 会 社
代 表 取 締 役 長 岡 太 郎
( 電 話 ××-××××)
印
水 質 汚 濁 防 止 法 第 5 条 第 1 項 又 は 第 2 項 ( 第 6 条 第 1 項 又 は 第 2 項 、 第 7 条 )の 規 定 により、 特 定 施 設 に
ついて、 次 のとおり 届 け 出 ます。
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 ○○○○○ 株 式 会 社 ※ 整 理 番 号
工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 長 岡 市 幸 町 2 丁 目 1 番 1 号 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日
第
5
条
第
1
項
関
係
特 定 施 設 の 種 類
△ 特 定 施 設 の 構 造
△ 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法
△ 汚 水 等 の 処 理 の 方 法
△ 排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量
65 酸 又 はアルカリによ
る 表 面 処 理 施 設
別 紙 1のとおり。
別 紙 2のとおり。
別 紙 3のとおり。
別 紙 4のとおり。
※ 施 設 番 号
※ 審 査 結 果
※ 備 考
△ 排 出 水 の 排 水 系 統 別 の 汚 染 状 態 及 び 量
別 紙 5のとおり。
△ 排 出 水 に 係 る 用 水 及 び 排 水 の 系 統
別 紙 6のとおり。
第
5
条
第
2
項
関
係
有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 の 種 類
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 の 構 造
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法
△ 汚 水 等 の 処 理 の 方 法
△ 特 定 地 下 浸 透 水 の 浸 透 の 方 法
別 紙 7のとおり。
別 紙 8のとおり。
別 紙 9のとおり。
別 紙 10のとおり。
△ 特 定 地 下 浸 透 水 に 係 る 用 水 及 び 排 水 の 系 統
別 紙 11のとおり。
備 考 1 特 定 施 設 の 種 類 の 欄 及 び 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 の 種 類 の 欄 には、 令 別 表 第 一 に 掲 げる 号 番 号
及 び 名 称 ( 指 定 地 域 特 定 施 設 にあつては、 名 称 )を 記 載 すること。
2 △ 印 の 欄 の 記 載 については、 別 紙 によることとし、かつ、できる 限 り、 図 面 、 表 等 を 利 用 す
ること。
3 ※ 印 の 欄 には、 記 載 しないこと。
4 排 出 水 の 排 水 系 統 別 の 汚 染 状 態 及 び 量 については、 指 定 地 域 内 の 工 場 又 は 事 業 場 に 係 る 届 出
書 に 限 つて 欄 を 設 けること。
5 変 更 届 出 の 場 合 には、 変 更 のある 部 分 について、 変 更 前 及 び 変 更 後 の 内 容 を 対 照 させること。
6 届 出 書 及 び 別 紙 の 用 紙 の 大 きさは、 図 面 、 表 等 やむを 得 ないものを 除 き、 日 本 工 業 規 格 A4
とすること。
7 氏 名 ( 法 人 にあつてはその 代 表 者 の 氏 名 )を 記 載 し、 押 印 することに 代 えて、 本 人 ( 法 人 にあ
つてはその 代 表 者 )が 署 名 することができる。

別 紙 1
特 定 施 設 の 構 造
設 置 している 特 定 施 設 の「 通 し
番 号 と 任 意 の 名 称 」をお 書 きく
ださい。
工 場 又 は 事 業 場 に
おける 施 設 番 号
特 定 施 設 号 番 号 及 び 名 称
1 酸 洗 浄 装 置 2 脱 脂 装 置
65 酸 又 はアルカリによる 表 面 処 理 施
設
65 酸 又 はアルカリによる 表 面 処 理 施
設
型 式 高 速 処 理 長 岡 型 連 続 式 長 岡 型
構 造 ステンレス 製 2 槽 構 造 鋼 板 製
主 要 寸 法
900×1,800×850(mm)
1,200×1,300×900(mm)
能 力 30m3/ 日 30m3/ 日
配 置 添 付 A-1 図 のとおり 添 付 A-1 図 のとおり
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
工 事 完 成 予 定 年 月 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
その 他 参 考 と
なるべき 事 項
備 考 配 置 の 欄 には、 当 該 特 定 施 設 及 びこれに 関 連 する 主 要 機 械 又 は 主 要 装 置 の 配 置 を 記 載 すること。

別 紙 2
特 定 施 設 の 使 用 の 方 法
工 場 又 は 事 業 場 に
おける 施 設 番 号
特 定 施 設 号 番 号
及 び 名 称
1 酸 洗 浄 装 置 2 脱 脂 装 置
65 酸 又 はアルカリによる 表 面 処 理 施
設
65 酸 又 はアルカリによる 表 面 処 理 施
設
設 置 場 所 添 付 A-1 図 のとおり 添 付 A-1 図 のとおり
操 業 の 系 統 添 付 A-2 図 のとおり 添 付 A-2 図 のとおり
使 用 時 間 間 隔 8:30~17:00 8:30~17:00
1 日 当 たりの 使 用 時 間 8 時 間 8 時 間
使 用 の 季 節 的 変 動 なし なし
原 材 料 ( 消 耗 資 材
を 含 む。)の 種 類 、
使 用 方 法 及 び1 日
当 たりの 使 用 量
硫 酸 500kg
水 酸 化 ナトリウム250kg
種 類 ・ 項 目 通 常 最 大 通 常 最 大
汚
水
等
の
汚
染
状
態
pH
BOD
COD
SS
Cu
2.5~4.0
15
150
40
20
300
60
10.5~11.3
10
200
30
10
20
400
50
20
汚 水 等 の 量
(m 3 / 日 )
通 常 最 大 通 常 最 大
15 30 15 30
その 他 参 考 と
なるべき 事 項
備 考 汚 水 等 の 汚 染 状 態 の 欄 には、 当 該 特 定 事 業 場 の 排 出 水 に 係 る 排 水 基 準 に 定 められた 事 項 について
記 載 すること。

別 紙 3
汚 水 等 の 処 理 の 方 法
工 場 又 は 事 業 場 に
おける 施 設 番 号
No、1( 工 程 排 水 処 理 施 設 ) No、2( 生 活 排 水 処 理 )
処 理 施 設 の 設 置 場 所 別 添 図 のとおり 別 添 図 のとおり
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
工 事 完 成 予 定 年 月 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
種 類 及 び 型 式 自 動 式 合 併 処 理 浄 化 槽 (50 人 槽 )
構 造 鋼 板 製 ( 一 部 コンクリート 製 ) コンクリート 製
主 要 寸 法 別 添 図 のとおり 別 添 図 のとおり
能 力 60m3/ 日 20m3/ 日
処 理 の 方 式 中 和 + 凝 集 沈 殿 + 砂 ろ 過 接 触 ばっ 気
処 理 の 系 統 別 添 図 のとおり 別 添 図 のとおり
集 水 及 び 導 水 の 方 法 別 添 図 のとおり 別 添 図 のとおり
使 用 時 間 間 隔 連 続 連 続
1 日 当 たりの 使 用 時 間 12 時 間 24 時 間
使 用 の 季 節 変 動 なし なし
汚
水
等
の
汚
染
状
態
及
び
量
消 耗 資 材 の
1 日 当 たりの
用 途 別 使 用 量
種 類 ・ 項 目
pH
B0D
C0D
SS
Cu
大 腸 菌 群 数
水 酸 化 ナトリウム7kg
PAC 15kg
次 亜 塩 素 酸 カルシウム0.6kg
通 常 最 大 通 常 最 大
処 理 前 処 理 後 処 理 前 処 理 後 処 理 前 処 理 後 処 理 前 処 理 後
1.0 6~8
5~9 6~8
15 8 20 10
200 20
200 8 300 10
200 25
35 8 55 10
150 20
10 不 検 出 20 1

別 紙 4
排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量
工 場 又 は 事 業 場 にお
ける 施 設 番 号
排 水 口 A
排 水 口 B
種 類 ・ 項 目 通 常 最 大 通 常 最 大
排
出
水
の
汚
染
状
態
pH
BOD
COD
SS
Cu
大 腸 菌 群 数
5.8~8.6
8
10
8
不 検 出
10
15
10
1
5.8~8.6
20
25
20

別 紙 6
用 水 及 び 排 水 の 系 統
用 水 及 び 排 水 の 系 統
上 水 道
(45m3/ 日 )
上 水 道
(10 m3/ 日 )
(30 m3/ 日 )
金 属 表 面
処 理 施 設
(15 m3/ 日 )
冷 却 水
( 循 環 ブロー 水 )
生 活 排 水
( 合 併 処 理 浄 化 槽 )
(30 m3/ 日 ) (10 m3/ 日 )
(10 m3/ 日 )
排 水 処 理 施
設
(40 m3/ 日 )
排 水 口 A
(40m3/ 日 )
排 水 口 B
(10m3/ 日 )
用 途 別
用 水 使 用 量
用 途 使 用 水 用 水 使 用 量 (m 3 / 日 )
製 品 処 理 洗 浄 水 上 水 道 30
冷 却 水 上 水 道 15
生 活 系 用 水 上 水 道 10

総 務 省 の 日 本 標 準 産 業 分 類 によ
るものを 記 入 してください。
参 考 事 項
資 本 額 円 従 業 員 数 人
主 要 製 品
産 業 分 類
( 細 分 類 )
操 業 時 間
番 号 業 種 名 敷 地 面 積 m2
建 物 面 積
m2
付 近 見 取 図
( 案 内 図 )
担 当 部 課 名
下 図 のとおり
電 話 番 号
担 当 者
届 出 に 係 る 履 歴
施 設 番 号 届 出 の 根 拠 受 付 年 月 日 届 出 の 概 要