Fiche d'inscription - Devenir agriculteur en région centre
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<strong>Fiche</strong> Candidat<br />
à l’installation<br />
Cette fiche doit être r<strong>en</strong>voyée à la Chambre d’Agriculture dans les meilleurs délais afin de<br />
valider votre inscription à la session d’information du :<br />
4 avril à 9h 29 avril à 9h 6 juin à 13h30<br />
LE CANDIDAT<br />
NOM : ....................................................................................................................... Prénom : .........................................................................................................................................................<br />
Adresse : .............................................................................................................................................................. : ......................................................................................................................<br />
.............................................................................................................................................................. portable : ................................................................................................<br />
Date prévisionnelle d’installation : ………………………………………………………………<br />
Exploitation <strong>en</strong> vue : oui non (<strong>en</strong> recherche)<br />
Si oui : exploitation des par<strong>en</strong>ts/beaux- par<strong>en</strong>ts<br />
autre famille .................. Hors Cadre Familial<br />
Adresse exploitation : ……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
Forme de l’installation : individuelle sociétaire ne sait pas<br />
En cas d’installation <strong>en</strong> société : création société remplacem<strong>en</strong>t d’un associé nouvel associé<br />
Envisagez-vous de conserver un emploi après votre installation oui non<br />
Production principale <strong>en</strong>visagée (2 réponses possibles) :<br />
Viticulture .......... Horticulture / maraîchage Arboriculture Grandes cultures<br />
Bovins viande ..... Bovins lait Bovins mixtes Caprins<br />
Ovins viande ..... Ovins lait Autres herbivores Equins<br />
Porcins ........ Volailles Autres (à préciser) ……………………………………………<br />
Production <strong>en</strong> agriculture biologique : oui non<br />
E-mail : ................................................................................................<br />
Date de naissance : ___/___/____ Situation de famille : célibataire divorcé(e) veuf(ve)<br />
Lieu de naissance : concubin(e) marié(e) PACS<br />
Situation actuelle : élève, étudiant Diplôme agricole obt<strong>en</strong>u : ……………………………………….……..<br />
salarié agricole<br />
salarié non agricole Diplôme général obt<strong>en</strong>u : ……………………………….……………..<br />
autre statut agricole (exploitant, conjoint d'exploitant, aide familial…)<br />
<strong>en</strong> recherche emploi<br />
autre préciser : ……………..<br />
LE PROJET<br />
Chambre d’Agriculture – Pôle Exploitation – 38 rue Augustin Fresnel – BP50139 – 37171 CHAMBRAY-Lès-Tours CEDEX<br />
Tél : 02.47.48.37.13 – Fax : 02.47.48.17.36 – installation@cda37.fr
EXPERIENCE<br />
Études et activités professionnelles agricoles ou non (remplir le tableau ou joindre un CV)<br />
Employeur / c<strong>en</strong>tre de formation<br />
adresse<br />
Nature de l’activité<br />
Période<br />
Du ---------- au -----------<br />
ENVIRONNEMENT FAMILIAL<br />
Origine agricole (Par<strong>en</strong>ts ou beaux-par<strong>en</strong>ts exploitants) : oui non<br />
Par<strong>en</strong>ts<br />
Bx-Par<strong>en</strong>ts<br />
(si agri)<br />
Date de naissance Nbre<br />
Profession<br />
Si <strong>agriculteur</strong>s<br />
Mr Mme <strong>en</strong>fants Mr Mme Surface exploitée Ori<strong>en</strong>tation<br />
Chambre d’Agriculture – Pôle Exploitation – 38 rue Augustin Fresnel – BP50139 – 37171 CHAMBRAY-Lès-Tours CEDEX<br />
Tél : 02.47.48.37.13 – Fax : 02.47.48.17.36 – installation@cda37.fr
DESCRIPTION DU PROJET<br />
Veuillez décrire <strong>en</strong> quelques lignes votre projet : votre parcours, vos motivations, vos interrogations<br />
Lieu choisi, types de production, surfaces, modes de commercialisation, moy<strong>en</strong>s humains et financiers…<br />
Comm<strong>en</strong>t avez-vous connu le point info installation <br />
journaux internet OPA c<strong>en</strong>tre de formation MSA autre<br />
Chambre d’Agriculture – Pôle Exploitation – 38 rue Augustin Fresnel – BP50139 – 37171 CHAMBRAY-Lès-Tours CEDEX<br />
Tél : 02.47.48.37.13 – Fax : 02.47.48.17.36 – installation@cda37.fr
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