Guide_enfance_en_danger_1er_degre-14-15
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RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS CONCERNANT L'ENFANT<br />
Nom et prénom :........................................................................Sexe : …........................................<br />
Né(e) le :........................à..................................................................................................................<br />
Adresse habituelle de l'<strong>en</strong>fant :...........................................................................................................<br />
….......................................................................................................................................................<br />
Si l'<strong>en</strong>fant ne vit pas chez ses par<strong>en</strong>ts, précisez : …..........................................................................<br />
…........................................................................................................................................................<br />
Nom – Prénom du père :<br />
….......................................................................................................................................................<br />
Adresse, si différ<strong>en</strong>te de celle de l'<strong>en</strong>fant :..........................................................................................<br />
….......................................................................................................................................................<br />
Nom – Prénom de la mère :<br />
….......................................................................................................................................................<br />
Adresse, si différ<strong>en</strong>te de celle de l'<strong>en</strong>fant :<br />
….......................................................................................................................................................<br />
Situation de famille : Mariage<br />
Séparation<br />
Divorce<br />
Autorité par<strong>en</strong>tale : Conjointe père-mère<br />
Père<br />
Mère<br />
Autre Autre :<br />
Non r<strong>en</strong>seigné<br />
Fratrie :<br />
Nom (s) et prénom (s)<br />
Établissem<strong>en</strong>t scolaire fréqu<strong>en</strong>té si connu<br />
Autre (s) membre(s) de la famille ou personnes(s) vivant au domicile :<br />
…........................................................................................................................................................<br />
…........................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
…........................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
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...........................................................................................................................................................<br />
C<strong>en</strong>tre de ressources Protection de l'Enfance D.S.D.E.N 64 Mise à jour décembre 20<strong>14</strong>
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