EPP prescription médicamenteuse chez sujet âgé - omedit-basse ...

LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE
CHEZ LE SUJET AGE
Isabelle Besnard
Interne en pharmacie
COMEDIMS 29/06/10

Méthode
● Sélection des patients :
65 ans et plus si polypathologiques et 75 ans et plus
100 patients
3 services
● Formulaire de recueil des données :
4 parties
7 classes thérapeutiques étudiées :
● Méthodologie :
Recueil de manière rétrospective
Dossier Prima Patient et dossier papier
Médicaments du SCV
Anticoagulants
Psychotropes
AINS
Antidiabétiques
Statines
Médicaments de la démence

Résultats : Données générales
● Caractéristiques des patients :
Age moyen des patients
75 ans
Sex ratio (F/H) 1.22
Durée moyenne de séjour 9.39
Nombre moyen de médicaments 12.3
● Bilan biologique :
Examens biologiques
% de patients
concernés
Ionogramme sanguin 98
Dosage de la créatinine 98
Estimation du débit de filtration glomérulaire
(calcul de la clairance de la créatinine)
22 30% d’insuffisants rénaux
● Bilan clinique :
Examens clinico-biologiques
% de patients
concernés
Evaluation de l’état nutritionnel 75
Surveillance tensionnelle 70
Evaluation de l’état cognitif 98
49% de dénutrition
(sévère ou modérée)

Indication
HTA
Rétention hydro-sodée
Résultats : Médicaments du SCV
53% des patients
29 patients sous diurétiques
Cl créat ≥ 30mL/min : thiazidique
Cl créat < 30mL/min : furosémide
Furosémide
4/9
2/2
20/20
Surveillance Troubles hydro-électriques / Fonction rénale 29/29
Co-prescriptions IEC, ARA II, AINS 12/29
Surveillance
Co-prescriptions
21 patients sous IEC ou ARA II
Fonction rénale
Kaliémie
Diurétique épargneur potassique
Diurétique hypokaliémiant / AINS
21/21
21/21
1/21
12/21
Diurétiques
Surveillance ionogramme, fonction rénale, état d’hydratation
IEC / ARA II
Surveillance fonction rénale et kaliémie

Résultats : Médicaments du SCV
53% des patients
2 patients sous digitaliques
Posologie Réduite de moitié 2/2
Surveillance Symptômes de surdosage Dosage plasmatique 1/2
Co-prescriptions
Co-prescriptions
Hypokaliémiant
Médicaments entraînant des troubles du rythme
21 patients sous bêtabloquants
Digitalique, vérapamil, diltiazem
Amiodarone, anticholinestérasique
Hypoglycémiant
Arrêt du traitement Arrêt progressif 0/3
2/2
2/2
2/21
3/21
2/21
Digitaliques
Posologie réduite de moitié chez le sujet âgé
Surveiller les symptômes à type de bradycardie ou de troubles digestifs (surdosage)
Surveiller la kaliémie
Bêta-bloquants
Surveiller les troubles du rythme (co-prescriptions)
Attention en cas d’association à des médicaments hypoglycémiants

Résultats : Médicaments du SCV
53% des patients
16 patients sous inhibiteurs calciques dont 1 sous vérapamil ou diltiazem
Co-prescriptions Anti-arythmiques, bêta-bloquants, digitaliques 0/1
4 patients sous dérivés nitrés
Co-prescriptions Vasodilatateurs, diurétiques, anti-hypertenseurs 4/4
7 patients sous antiarythmiques
Amiodarone : 71% des patients
Surveillance TSH ?
Co-prescriptions
AVK
Bêtabloquant
Autres antiarythmiques : 29% des patients
Modalités d’utilisation Si IR sévère : début à dose diminuée NC
0/5
3/5
Inhibiteurs calciques
Vérapamil et diltiazem fortement bradycardisants
Dérivés nitrés
Effet hypotenseur +++
Réévaluer le traitement au long cours

Résultats : Anticoagulants
61% des patients
Surveillance
thrombopénie
60 patients sous héparine
Traitement < 1 mois : 2 fois / semaine 70%
Traitement ≥ 1 mois : 1 fois / semaine 100%
HBPM : 98% des patients
Traitement préventif :
CI relative IR sévère 1/42
Traitement curatif :
CI absolue
CI relative
Surveillance
IR sévère
IR modérée
HNF : 3% des patients
Traitement curatif :
TCA quotidien
Activité anti-Xa
0/17
5/17
1/2
0/1
0/1
Surveillance de la fonction rénale Choix de l’héparine
Surveillance du taux de plaquettes En fonction de la durée de traitement
Traitement curatif par HNF : surveillance TCA et activité anti-Xa

Résultats : Anticoagulants
61% des patients
4 patients sous AVK
Début de traitement
INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation sur 2
contrôles successifs
0% (0/1)
Traitement en cours INR au moins 1 fois par mois 100% (3/3)
PE IRC sévère 25% (1/4)
Instauration de traitement : contrôle de l’INR jusqu’à stabilisation sur 2 contrôles
Traitement en cours : contrôle mensuel de l’INR

Résultats : Psychotropes
55% des patients
45 patients sous anxiolytiques et/ou anxiolytiques
Molécule BZD à action prolongée 7/45
Modalités d’utilisation Traitement prolongé 29/45
Arrêt du traitement Arrêt progressif 0/12
16 patients sous antidépresseurs
Molécule
Surveillance
ISRS
Antidépresseur tricycliques
ISRS : natrémie
Antidépresseurs tricycliques : clinique
63% (10/16)
19% (3/16)
10/10
3/3
Arrêt du traitement Arrêt progressif 0/1
Anxiolytiques
Eviter les molécules à demi-vie longue (TRANXENE ® , LYSANXIA ® …)
Privilégier les traitements de courte durée
Arrêt du traitement : progressif
Antidépresseurs
Eviter les antidépresseurs imipraminiques
Arrêt du traitement : progressif

Résultats : Psychotropes
55% des patients
9 patients sous neuroleptiques
Indication
Surveillance
Co-prescriptions
Agitation
Nausées, vomissements
Douleurs
Espace QT à l’ECG
Effets anticholinergiques
Médicaments dépresseurs du SNC
Médicaments anticholinergiques
Neuroleptiques cachés
3/4
4/9
2/9
1/9
0/3
9/9
3/9
6/9
AFSSAPS : Emploi réservé aux seuls symptômes psychotiques chez le sujet âgé
Attention à la potentialisation d’effets indésirables

Résultats : AINS
10% des patients
Utilisation
déconseillée
Cardiopathie sous-jacente 20%
Surveillance
Co-prescriptions
Fonction rénale
Etat d’hydratation
Tolérance digestive
IPP
IEC, ARA II ou diurétique
Antiagrégant plaquettaire
Anticoagulant
100%
70%
100%
100%
10%
10%
40%
Utilisation limitée chez le sujet âgé
Surveillance de la tolérance digestive et de la fonction rénale
Surveillance du risque hémorragique en cas d’association aux anticoagulants /
antiagrégants plaquettaires

Résultats : Antidiabétiques
10% des patients
Surveillance Glycémie 100%
Co-prescription Bêtabloquant 2/10
8 patients sous insuline
Surveillance Fonction rénale 100%
4 patients sous biguanide
Surveillance Fonction rénale 75%
2 patients sous sulfamide
CI Clairance créatinine < 30mL/mn 0/2
1 patient sous glitazone
CI Insuffisance cardiaque de stade III ou IV 0/1
Suivi de la glycémie et adaptation thérapeutique
Suivi de la fonction rénale : risque de surdosage Hypoglycémie, acidose lactique
Attention à l’association médicament hypoglycémiant / bêtabloquant

Résultats : Statines
16% des patients
Effet secondaire Douleur musculaire 0%
Indication ?
56% des patients en prise en charge
palliative
Intérêt du maintien du traitement chez les patients en soins palliatif

Discussion
● « Faux positifs » :
Les examens demandés dans le cadre du suivi des chimiothérapies augmentent artificiellement le
pourcentage de conformité du suivi des thérapeutiques à visée non oncologique.
● Autogestion des traitements :
Exhaustivité des traitements relevés ?
Source d’erreur dans les prises (redondances)
Risque iatrogénique augmenté et mal connu
● Elaboration de recommandations
Exemple :
Examen
Créatininémie
Estimation du débit de
filtration glomérulaire :
Clairance de la
créatinine
…
Surveillance de la fonction rénale
En
oncologie
Hors
oncologie