Mme Allard - OMéDIT Basse-Normandie
Mme Allard - OMéDIT Basse-Normandie
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Médicaments et dialyse<br />
Bénédicte <strong>Allard</strong><br />
ECHO Nantes<br />
Etablissement de dialyse<br />
1.300 patients<br />
En collaboration avec le service ICAR
Définition internationale de l’insuffisance rénale<br />
Comment évaluer la fonction rénale ?<br />
De façon « classique »<br />
Formule<br />
de Cockcroft & Gault (1)<br />
ClCr (ml/min) = k x [(140-Âge) x Poids] / SCr<br />
(µmol/l)<br />
Homme k = 1,23 et Femme k = 1,04<br />
En pratique clinique<br />
Formule abrégée MDRD (1)<br />
(aMDRD)<br />
<br />
<br />
Cockcroft DW and Gault MH. Nephron 1976<br />
Levey AS et al. Ann Intern Med 1999<br />
Froissart et al. J Am Soc Nephrol 2005<br />
Stevens LA et al. J Am Soc Nephrol 2007<br />
Valide chez :<br />
• l’adulte “jeune”<br />
• le sujet âgé (> 65 ans)<br />
• L’obèse<br />
N.Janus-ICAR
Définition internationale de l’insuffisance rénale<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
≥ <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
DFG : débit de filtration glomérulaire<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
N.Janus-ICAR
Métabolisme chez le patient IRC<br />
Le métabolisme intestinal est diminué<br />
Le métabolisme rénal est diminué<br />
Le métabolisme hépatique peut être ralenti :<br />
certaines réductions, acétylations, oxydations<br />
Le captage hépatique est altéré<br />
Le métabolisme des médicaments peut être<br />
modifié par l'insuffisance rénale
Adaptation des prescriptions pour patient IRC<br />
Méthode de la dose –Méthode de l’intervalle-Méthode mixte<br />
N.Janus-ICAR
Excrétion Rénale et Médicaments<br />
% des médicaments pour lesquels<br />
l’excrétion urinaire est majoritaire<br />
Anticancéreux 55 %<br />
Antibactériens 87 %<br />
Antifongiques et Antiparasitaires 48 %<br />
Antiviraux 65 %<br />
Neurologie 57 %<br />
Toutes les classes thérapeutiques sont<br />
concernées
Contexte pathologique de l’IRCT : Comorbidités<br />
Principalement les maladies cardiovasculaires avec comme<br />
principaux facteurs de risque<br />
•dits « classiques » :<br />
– l'hypertension artérielle et artériosclérose : 1 ère cause<br />
d’IRTC,<br />
– le diabète : 20 à 30% des patients,<br />
– les dyslipidémies : 30% des patients,<br />
– le tabagisme,<br />
– l'obésité (IMC > 30),<br />
– l'absence d'activité physique,<br />
– l'âge avancé et<br />
– le sexe masculin (15).<br />
•Autres facteurs de risque : l'inflammation (CRP à analyser<br />
régulièrement chez le patient dialysé) et le stress oxydatif
1/ Anémie<br />
Complications des patients en IRCT dialysés<br />
2/ Ostéodystrophie rénale<br />
3/ Acidose métabolique<br />
4/ Troubles hydroélectrolytiques<br />
Hypocalcémie + Hyperphosphorémie+<br />
hyperparathyroidie II<br />
Surcharge eau + ions sodium<br />
- hypervolémie avec œdème<br />
- Élévation PA<br />
- Prise de poids rapide<br />
HyperKaliémie (>5,2 mmol/l)<br />
5/Hyperuricémie<br />
6/Dénutrition protéinoénergétique<br />
7/ Autres complications<br />
Liée à l’avancée du stade urémique<br />
Liée à la dialyse elle-même<br />
Liée à l’inflammation chronique<br />
Signes hémorragiques, troubles<br />
endocriniens, neurologiques risques<br />
d’infections, cancers, faible réponse à la<br />
vaccination
Analyse qualitative prescription<br />
• Les classes thérapeutiques principalement prescrites sont :<br />
– Liées aux complications de l’IRCT<br />
• anémie (pour 89% des patients)<br />
• Troubles Minéral Osseux :ostréodystrophie<br />
– Hypocalcémie + Hyperphosphorémie+<br />
hyperparathyroidie II<br />
• Troubles hydro-electrolytiques<br />
– Hyperkaliémie (>5,2 mmol/l)<br />
• Hyperuricémie<br />
• Troubles du système nerveux central (anxiolytiques,<br />
hypnotiques)<br />
– Liées aux comorbidités<br />
o l'hypertension artérielle: 1 ère cause d’IRTC<br />
o les dyslipidémies: 30% des patients<br />
o le diabète: 20 à 30% des patients
Analyse quantitative prescription<br />
– Prescription pour un dialysé (1)<br />
• Le nombre moyen de spécialités prescrites est de 10<br />
• Une moyenne de 13 comprimés par jour<br />
Rapporté à :<br />
– Prescription de médecin généraliste pour la population générale,<br />
• Une moyenne de 3 spécialités<br />
• Avec un maximum de 6 spécialités pour des patients en ALD<br />
autres<br />
– Résultats comparables à ceux obtenus dans d’autres pays<br />
(Etats-Unis, japon)<br />
(1) Référence : RIEMER.E; WERLING.E; KRIBS.M<br />
Néphrologie et thérapeutique, Analyse critique des prescriptions médicamenteuses m<br />
en hémodialyse, h<br />
volume 1 numéro 4;<br />
P 234-240; 240; octobre 2005
Analyse qualitative: complexe<br />
• Des prescriptions parfois difficiles pour les néphrologues<br />
– Prescriptions souvent non validées en dialyse :<br />
“ce qui n’est n<br />
pas interdit est permis…”<br />
– Peu d’études cliniques<br />
– Nouveaux outils disponibles : service ICAR pour un conseil<br />
sous 24H,GPR livre ou le site GPR<br />
• La non observance médicamenteuse<br />
– Proportionnelle au nombre de prises médicamenteuses +++<br />
– Liée aux affections chroniques<br />
– Liée aux modifications fréquentes du traitement<br />
– Liée au critère « âge » de la population<br />
• âge médian des dialysés : 70 ans<br />
• 65% de plus de 60 ans et 35% de plus de 75 ans (2)<br />
• Les risques d’interactions médicamenteuses<br />
– Plus de trois médicaments, les interactions ne sont plus<br />
prévisibles<br />
Intervention d’un<br />
pharmacien<br />
(2) Rapport réseau r<br />
REIN 2008<br />
Toulouse<br />
4 juin 2010
Traitement des comorbidités -HyperTension Artérielle<br />
Recommandations KDOQI<br />
PA prédialytique < 140/90mm Hg<br />
PA postdialytique < 130/80 mm Hg<br />
Prise en charge HTA du dialysé<br />
1/ Restriction sodée<br />
2/ médication<br />
Médicaments 1 ère intention<br />
IEC<br />
Antagoniste récepteurs<br />
Angiotensine II (ARAII)<br />
Autres classes thérapeutiques<br />
fonction comorbidités<br />
associées<br />
Béta Bloquants<br />
Inhibiteurs calciques avec<br />
précautions
Traitement des comorbidités -HyperTension Artérielle<br />
Prise en charge médicamenteuse de l’HTA<br />
• Si PA 160/100 mm Hg<br />
IEC + Inhibiteur calcique<br />
ou<br />
ARAII + inhibiteur calcique<br />
• Si PA > 160/100 mm Hg<br />
avec (IEC + Inhibiteur calcique) ou<br />
(ARAII + inhibiteur calcique)<br />
Associer Béta Bloquant
Adaptation des doses<br />
Anti Hypertenseur Posologie en dialyse Dialysable<br />
Acébutolol (Beta<br />
Bloquant)<br />
Aténolol (Beta<br />
Bloquant)<br />
Bisoprolol (Beta<br />
Bloquant)<br />
Amlodipine (Inhibiteur<br />
Calcique)<br />
Nicardipine (Inhibiteur<br />
Calcique)<br />
Diltiazem (Inhibiteur<br />
Calcique)<br />
Nifédipine (Inhibiteur<br />
Calcique)<br />
Candesartan<br />
(ARAII)<br />
Valsartan<br />
(ARAII)<br />
Irbesartan<br />
(ARAII)<br />
Perindopril<br />
(IEC)<br />
Ramipril<br />
(IEC)<br />
N.Janus-ICAR<br />
Traitement des comorbidités -HyperTension Artérielle<br />
300 mg/j en per os Oui*<br />
25 mg/jour Oui*<br />
Commencer à 1,25 mg par jour, augmenter par la<br />
suite en fonction de la réponse thérapeutique (max<br />
5 mg/jour<br />
Dose usuelle<br />
Dose usuelle<br />
Posologie initiale minimale<br />
2 mg/j per os et 0,4 mg/kg/j en IV<br />
Dose usuelle (attention la réponse hypotensive<br />
peut-être plus marquée chez les dialysés, débuter<br />
à la dose la plus faible)<br />
Dose usuelle<br />
Débuter par 40 mg/jour puis augmenter à 80<br />
mg/jour si nécessaire et si la tolérance est bonne<br />
Dose usuelle<br />
Oui*<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
2 mg, 3 fois par semaine, les jours d’HD Oui*<br />
Débuter à 1,25 mg/j, ne pas dépasser 5 mg/j<br />
Oui*<br />
* A administrer après les séances de dialyse
Traitement des comorbidités -HyperTension Artérielle<br />
Diurétiques<br />
• Si diurèse résiduelle >500ml/24H Laisser le<br />
diurétique<br />
• Si diurèse résiduelle
Traitement des comorbidités -Diabète<br />
• Contre-indications<br />
si DGF
Traitement des comorbidités -Diabète<br />
Adaptation des doses<br />
Insuline<br />
Le métabolisme rénal de l’insuline est altéré<br />
du fait de la perte de la fonction rénale<br />
•Il est suggéré des interactions potentielles entre les<br />
toxines urémiques et le métabolisme de l’insuline.<br />
•d’après les études cliniques<br />
Il n’est pas recommandé d’adapter la dose<br />
18
Traitement des comorbidités -Diabète<br />
point sur les sulfamides<br />
Sulfamides<br />
Posologie en dialyse Dialysable<br />
hypoglycémiants<br />
Carbutamine ND ND<br />
Glibenclamide Contre indiqué ND<br />
Glibornuride ND ND<br />
Glibornuride ND ND<br />
Gliclazide Contre indiqué ND<br />
Glimépiride Contre indiqué ND<br />
Glipizide Contre indiqué ND<br />
N.Janus-ICAR
Traitement des comorbidités : Dyslipidémies<br />
• Dyslipidémies rencontrées chez<br />
l’Hémodialysé<br />
LDL Cholestérol élevé<br />
HDL Cholestérol bas<br />
Triglycérides élevés<br />
Traitement de 1 ère intention<br />
Diététique
Traitement des comorbidités : Dyslipidémies<br />
Triglycérides élevés<br />
– Contre-indication<br />
Fibrate : CI dans les IRC,<br />
métabolisme non éliminé par hémodialyse<br />
– Médicaments<br />
recommandés<br />
1 ère intention : Acide nicotinique (DCI)<br />
Niaspan LP<br />
2 ème intention : statines (effet moindre sur les TG)<br />
Remarque:<br />
Avec les statines , les chiffres biologiques<br />
baissent mais à partir du stade 3 de l’IRC<br />
aucune statine n’a donné de bénéfice sur la<br />
morbimortalité
Traitement des comorbidités : Dyslipidémies<br />
Cholestérol élevé<br />
- 1 ère intention = Diététique<br />
- 2 ème intention = Médicament si échec au bout de 3 mois de la<br />
diététique<br />
Contreindication<br />
Fibrate : acide fénofibrique non<br />
éliminé par la dialyse<br />
Recommandé en 1 ère intention<br />
Avec surveillance (crampes et<br />
myalgies)<br />
ATORVASTATINE<br />
FLUVASTATINE<br />
ROSUVASTATINE<br />
PRAVASTATINE<br />
SIMVASTATINE<br />
à privilégier<br />
Si régime et statine insuffisante pour<br />
diminuer le LDL cholestérol ou<br />
si Hypercholestérolémie et<br />
Associer COLESTYRAMINE<br />
QUESTRAN ®diminution du LDL<br />
Cholestérol de 15 à 30%
Adaptation des doses<br />
Statines et<br />
Questran®<br />
Atorvastatine<br />
Fluvastatine<br />
Pravastatine<br />
Rosuvastatine<br />
Simvastatine<br />
Traitement des comorbidités : Dyslipidémies<br />
Posologie en dialyse<br />
Dose usuelle : 10 à 20 mg/jour<br />
Dose max usuelle : 80 mg/jour<br />
Dose usuelle : 20 à 40 mg/jour<br />
Dose max usuelle : 80 mg/jour<br />
Dose initiale usuelle : 10 mg/jour<br />
à augmenter par pallier mensuelle<br />
de 10 mg selon la tolérance et<br />
l’efficacité cliniques<br />
Dose initiale usuelle : 5 mg/jour<br />
Dose max réduite : 10 mg/jour<br />
Dose usuelle : 5 mg/jour<br />
Dose maximale : 10 mg/jour<br />
Dialysable<br />
Non<br />
Non<br />
non<br />
ND*<br />
ND*<br />
Colestyramine Dose usuelle : 4 g/jour Non<br />
N.Janus-ICAR
Traitement des complications Anémie<br />
Equivalence à retenir<br />
Si hématocrite = 50%<br />
1g de fer = 2l de sang<br />
Besoin en fer et supplémentation en fer<br />
Perte annuelle de sang en Hémodialyse<br />
jusqu’à 6l de sang/an<br />
• jusqu’à 3g de fer/an soit 20mg/séance<br />
• en cas de coagulation de circuit => 300mg/séance<br />
Supplémentation par voie IV<br />
Perte annuelle de sang en Dialyse Péritonéale<br />
jusqu’à 2l de sang/an (3 fois moins qu’en hémodialyse)<br />
•1g de fer/an<br />
Supplémentation par voie orale en 1ère intention
Traitement des complications : Anémie<br />
Différents types de carence martiale et d’anémie ferriprive<br />
Fer Réserve<br />
Normal<br />
Carence<br />
Martiale<br />
Absolue<br />
Anémie par<br />
Carence<br />
Martiale<br />
Carence<br />
Martiale<br />
Fonctionnelle<br />
Anémie par<br />
Carence<br />
Martiale<br />
Fer Transport<br />
Fer Fonctionnel<br />
Blocage Hepcidine<br />
Ferritine (µg/L) 100 60 < 100 < 100 > 100 > 100<br />
Coef Saturation<br />
Transferrine (%)<br />
35 15 normal < 20 < 20 < 20<br />
Hb (g/dL) 12 normal < 12 normal < 12
Traitement des complications Anémie<br />
Supplémentation en fer<br />
• Si ferritinémie < 100µg/L<br />
et/ou<br />
• saturation transferrine < 20%<br />
• Si ferritinémie < 200µg/L chez les patients traités<br />
par ASE<br />
Et Surveillance régulière<br />
• Fer sérique<br />
• Saturation de la transferrine<br />
• CRP<br />
Si CRP élevé ,résultat ininterprétable<br />
Utiliser Récepteur soluble de la<br />
transferrine
Traitement des complications : Anémie<br />
Le fer « oral »<br />
Pour être absorbé, le fer oral doit être sous sa forme soluble<br />
:<br />
le fer ferreux (Fe 2+ )<br />
Les sels ferreux composant les préparations orales de fer<br />
sont les suivants :<br />
Gluconate ferreux<br />
Sulfate ferreux<br />
Fumarate ferreux<br />
Succinate ferreux …
Posologie,<br />
mode d’administration d<br />
du fer non héminique h<br />
Nom Quantité<br />
per os Principe actif<br />
Rembourseme<br />
commercia de fer / Posologie<br />
Mode d’administration<br />
1<br />
nt<br />
l unité<br />
Ascorbate<br />
ferreux<br />
chlorure ferreux<br />
tétrahydraté<br />
Sulfate ferreux,<br />
acide ascorbique<br />
Sulfate ferreux,<br />
acide ascorbique<br />
Sulfate ferreux<br />
Ferédétate de<br />
sodium<br />
Ascofer®<br />
Fer UCB®<br />
Fero-Grad<br />
vitaminé ®<br />
Timoferol®<br />
Tardyferon<br />
®<br />
Ferrostrane<br />
®<br />
33 mg/gél<br />
50 mg/amp<br />
105 mg/cp<br />
50 mg/gél<br />
80 mg/cp<br />
34<br />
mg/c.à.c<br />
Fumarate ferreux Fumafer® 66 mg/cp<br />
Succinate<br />
ferreux, acide<br />
succinique<br />
Fer, manganèse,<br />
cuivre<br />
Traitement des complications : Anémie<br />
Inofer®<br />
Tot’hema®<br />
32,5 mg/cp<br />
50 mg/amp<br />
100 à 200 mg de<br />
fer/j<br />
(3 à 6 gélules)<br />
100 à 200 mg de<br />
fer/j<br />
(2 à 4 amp/j)<br />
100 à 200 mg de<br />
fer/j<br />
(1 à 2 cp/j)<br />
100 à 200 mg de<br />
fer/j<br />
(2 à 4 gélules)<br />
80 à 160 mg de fer/j<br />
(1 à 2 cp/j)<br />
100 à 200 mg de<br />
fer/j<br />
(3 à 6 c.café/j)<br />
100 à 200 mg de<br />
fer/j<br />
(2 à 3 cp/j)<br />
100 à 200 mg de<br />
fer/j<br />
(3 à 6 cp/j)<br />
100 à 200 mg de<br />
fer/j<br />
(2 à 4 amp/j)<br />
Avant les repas<br />
(à adapter selon la tolérance<br />
digestive)<br />
À jeun le matin ou avant déjeuner<br />
(à adapter selon la tolérance<br />
digestive)<br />
Avec un verre d’eau, avant ou<br />
pendant les repas, selon la<br />
tolérance digestive)<br />
Avant les repas<br />
(à adapter selon la tolérance<br />
digestive) fractionner en plusieurs<br />
prises quotidiennes<br />
Horaire et répartition selon la<br />
tolérance digestive, fractionner en<br />
plusieurs prises quotidiennes<br />
Ampoules diluées dans l’eau<br />
(sucrée ou non) ou autre boisson<br />
non alcoolisée<br />
Remb séc soc<br />
65%<br />
Non remboursé<br />
Remb séc soc<br />
65%<br />
Remb séc soc<br />
65%<br />
Remb séc soc<br />
65%<br />
Remb séc soc<br />
65%<br />
Remb séc soc<br />
65%<br />
Remb séc soc<br />
65%<br />
Non remboursé
Traitement des complications : Anémie<br />
Les complexes de fer injectables<br />
La galénique 5 :<br />
Les solutions injectables de fer pour la voie intraveineuse se présentent sous<br />
forme d’un complexe qui associe l’hydroxyde de fer (de type ferrique : Fe(III) + )<br />
et une coque de carbone qui l’entoure.<br />
Cette structure est analogue à celle de la ferritine<br />
(protéine de stockage du fer)<br />
Ce sont des préparations de fer trivalent<br />
à usage parentéral.<br />
La coque de carbohydrates (ligands) :<br />
stabilise l’hydroxyde ferrique<br />
régule le relargage du fer bioactif
Traitement des complications : Anémie<br />
Les différentes formes de complexe<br />
Les différents ligands des complexes d’hydroxyde ferrique :<br />
le saccharose<br />
l’isomaltose<br />
le carboxymaltose<br />
le polyglucose sorbitol carboxyméthylester<br />
le dextran haut poids moléculaire (HPM)<br />
le dextran bas poids moléculaire (BPM)<br />
le gluconate<br />
donc différentes propriétés physico chimiques<br />
Pour un même complexe :<br />
différences de comportement<br />
différences de tolérance<br />
Ce sont tous des médicaments différents<br />
Il n’y a pas de GENERIQUE!
Fer injectable pour anémie<br />
par carence martiale en France 6-22<br />
Nom du<br />
complexe<br />
COMPLEXE<br />
HYDROXYDE<br />
FERRIQUE<br />
DEXTRAN<br />
FAIBLE POIDS<br />
MOLECULAIRE<br />
Traitement des complications : Anémie<br />
Nom<br />
commercial<br />
Ferrisat®<br />
Classe pharmacologique<br />
Préparation antianémique<br />
B03AC06<br />
complexe oxyde ferrique<br />
dextran<br />
Forme - présentation<br />
Ampoules 50mg/ml<br />
amp 2ml : 100mg de f<br />
amp 5ml : 250mg de fer<br />
Générique<br />
ou<br />
équivalent<br />
thérapeutiqu<br />
e<br />
Néant 6<br />
Laborat<br />
oire<br />
HAC<br />
Pharma<br />
COMPLEXE<br />
HYDROXYDE<br />
FERRIQUE<br />
SACCHAROSE<br />
Venofer®<br />
Fer Mylan®<br />
Préparation antianémique<br />
B03AC02<br />
oxyde de fer sucré<br />
Préparation antianémique<br />
B03AC02<br />
oxyde de fer sucré<br />
Ampoules 20mg/ml<br />
(amp 5ml : 100mg de fer)<br />
Ampoules 20mg/ml<br />
(amp 5ml : 100mg de fer)<br />
Néant 6<br />
Néant 6<br />
Vifor<br />
Pharma<br />
Mylan<br />
FER ISOMALTOSE<br />
FER<br />
CARBOXYMALTOSE<br />
Ferumoxytol<br />
(polyglucose sorbitol<br />
carboxyméthylester)<br />
Monofer®<br />
Ferinject®<br />
Préparation antianémique<br />
B03AC06<br />
Préparation<br />
antianémique<br />
B03AC01 fer<br />
carboxymaltose<br />
Ampoules 100mg/ml<br />
(1, 2, 5 et 10ml contenant<br />
100, 200, 500 et 1000mg)<br />
50mg/ml<br />
(flacons 2 et 10ml)<br />
-<br />
-<br />
HAC<br />
Pharma<br />
Vifor<br />
Pharma<br />
Feraheme® - Flacon de 510 mg/17 ml - Takeda
Traitement des complications : Anémie<br />
Doses test et maximum injectable 6<br />
Nom du complexe Nom commercial Dose-test<br />
Maximum<br />
injectable<br />
Conditions de démarrage de traitement<br />
par voie IV<br />
Complexe<br />
hydroxyde ferrique<br />
dextran BPM<br />
Ferrisat®<br />
Oui : 25mg<br />
en 1 heure<br />
(1/2ml de<br />
solution)<br />
20mg/kg<br />
Taux d’hémoglobine < 13,5g/dl<br />
Complexe<br />
hydroxyde ferrique<br />
saccharose<br />
Venofer®<br />
Non<br />
(oui au RU)<br />
300mg<br />
Fer Mylan® Non 300mg<br />
Ferritinémie
Toxicité 14<br />
Traitement des complications : Anémie<br />
Réactions<br />
allergiques<br />
<br />
<br />
<br />
Fer carboxymaltose<br />
<br />
<br />
Toxicité du<br />
fer libre
Traitement des complications : Anémie<br />
Posologie suivant le mode<br />
d’administration en pré-dialyse et dp 6<br />
Nom du<br />
complexe<br />
Nom<br />
commercial<br />
Posologie/patient<br />
quelque soit le mode<br />
d’administration<br />
IV direct ou<br />
IV en bolus<br />
Posologie /patient selon mode<br />
administration<br />
Perfusion dose<br />
totale<br />
Perfusion<br />
goutte à<br />
goutte<br />
Complexe<br />
hydroxyde<br />
ferrique dextran<br />
BPM<br />
Ferrisat®<br />
Calcul de la posologie selon<br />
le taux d’hémoglobine et le<br />
poids avec un maximum de<br />
20mg/kg<br />
100 à 200<br />
mg<br />
20 mg de fer<br />
/kg de poids<br />
corporel 1 fois<br />
toutes les 4 sem.<br />
100 à 200<br />
mg<br />
Complexe<br />
hydroxyde<br />
ferrique<br />
saccharose<br />
Venofer®<br />
Fer Mylan®<br />
Induction : 2 à 4mg/kg de<br />
fer/sem (100 à 200mg de fer<br />
pendant 4à12sem)<br />
Entretien : 1amp (2mg/kg)<br />
1à2x/mois*<br />
Fer isomaltose<br />
Monofer®<br />
100 à 200<br />
mg jusqu’à<br />
3x/sem en<br />
bolus<br />
dose totale<br />
jusqu’à 20mg/kg<br />
200 à<br />
1000mg en<br />
perfusion<br />
lente<br />
Fer<br />
carboxymaltose<br />
Ferinject®<br />
jusqu’à<br />
200mg/jour<br />
max 3x/sem<br />
en bolus<br />
jusqu’à 1000mg<br />
en perfusion dose<br />
unique ou dose<br />
totale 15mg/kg<br />
max
Traitement des complications : Anémie<br />
Mode d’administration d<br />
en hémodialyseh<br />
6<br />
Nom du<br />
complexe<br />
Nom<br />
commercial<br />
Mode administration et dilution<br />
Débit<br />
d’injection<br />
Administratio<br />
n<br />
En hémodialyse<br />
: où et quand<br />
Complexe<br />
hydroxyde<br />
ferrique dextran<br />
faible poids<br />
moléculaire<br />
Ferrisat®<br />
Perfusion<br />
dilution dans :<br />
- 10 à 20 ml de solution :<br />
-de chlorure de sodium à 0,9%<br />
-ou de solution de glucose à 5%<br />
Débit :<br />
Max perf :<br />
5mg/min 4<br />
Injection<br />
intraveineuse<br />
lente dans le<br />
circuit sanguin<br />
extracorporel<br />
directement dans le<br />
versant veineux du<br />
dialyseur, selon les<br />
mêmes modalités que<br />
pour l'administration IV<br />
Complexe<br />
hydroxyde<br />
ferrique<br />
saccharose<br />
Venofer®<br />
Fer Mylan®<br />
Perfusion<br />
dilution immédiatement avant la perfusion<br />
1 ampoule (100 mg de fer) diluée dans un<br />
maximum de 100 ml de solution pour<br />
perfusion de NaCl à 0,9 %<br />
exclusivement dans une solution de chlorure<br />
de sodium à 0.9%<br />
Possibilité de préparation jusqu’à 3 ampoules<br />
dans 300ml<br />
Débit : 3.5ml/min<br />
en au moins<br />
1,5h<br />
Max perfusion :<br />
20mg/min<br />
(durée)<br />
Voie<br />
intraveineuse<br />
stricte en<br />
perfusion lente<br />
En milieu de séance<br />
directement dans le<br />
pôle veineux du circuit<br />
sanguin extra corporel<br />
dans les mêmes<br />
conditions que pour une<br />
perfusion<br />
Quid de l’hémodialyse<br />
quotidienne?<br />
Fer isomaltose<br />
Fer<br />
carboxymaltose<br />
Monofer®<br />
Ferinject®<br />
Bolus<br />
dilution dans 10 à 20 ml de solution de<br />
chlorure de sodium à 0,9%<br />
en bolus : non dilué jusqu’à 200 mg<br />
en perfusion<br />
dilution dans une solution de chlorure de<br />
sodium à 0,9% : max 50ml pour 2à4ml de<br />
ferinject ; 100ml pour 4à10ml et 250ml pour 10<br />
à 20ml de ferinject<br />
Max perfusion :<br />
50mg/min<br />
Voie<br />
intraveineuse en<br />
bolus<br />
Bolus<br />
directement<br />
dans la ligne<br />
veineuse du<br />
dialyseur ou par<br />
perfusion IV<br />
directement dans le<br />
retour veineux des<br />
dialyseurs<br />
A tout moment lors de<br />
la séance<br />
Directement dans la<br />
ligne veineuse du<br />
dialyseur ou par<br />
perfusion IV<br />
Modalités d’administration différentes entre Ferrisat et Venofer Risque de mésusage du fait de la dilution et de la vitesse<br />
Perfusion en milieu de séance car le Venofer est dialysable (petit PM) !!Techniques convectives
Traitement des complications Anémie<br />
Les Agents Stimulants de l’Erythropoïèse<br />
posologie en dialyse<br />
ASE en HD Phase correctrice Palier Posologie en phase<br />
d’entretien<br />
Epoétine alfa<br />
Eprex® et<br />
biosimilaire<br />
Epoétine beta<br />
Néorecormon®<br />
50 UI/kg, 3 fois par semaine 25 UI/kg 3 fois par semaine<br />
(par palier d’au moins 4 semaine)<br />
3x20 UI/kg/semaine (SC)<br />
40 UI/kg, 3 fois par semaine<br />
3x20 UI/kg/semaine en SC<br />
20 UI/kg, 3 fois par semaine en IV<br />
(palier de 4 semaines)<br />
75-300 UI/kg, 3 fois par semaine<br />
720 UI/kg par semaine (max)<br />
Darbépoétine<br />
alfa<br />
Aranesp®<br />
0,45 µg/kg/semaine 20% de la dose<br />
(palier de 4 semaines)<br />
Double de la dose hebdomadaire<br />
précédente toutes les 2<br />
semaines<br />
MéthoxyPolyéthylè<br />
ne Glycol-époétine<br />
beta<br />
Mircera®<br />
Natif : 0,6 µg/kg toutes les 2<br />
semaines<br />
25% de la dose<br />
(palier de 4 semaines)<br />
Si Hb>10<br />
Dose mensuelle double de la<br />
dose bi mensuelle précédente<br />
N.Janus-ICAR
Traitement des complications Ostéodystrophie rénale<br />
Hypocalcémie + Hyperphosphorémie+ hyperparathyroidie II<br />
Prévention de l’hyper sécrétion de PTH repose sur correction<br />
hypocalcémie et hyperphosphorémie<br />
Objectif<br />
KDIGO<br />
2009<br />
• Calcémie dans les normes du laboratoire<br />
• Phosphorémie dans les normes du laboratoire<br />
• PTH
Traitement des complications Ostéodystrophie rénale<br />
hyperparathyroïdie secondaire<br />
Points clefs<br />
Augmenter la calcémie et réduire la PTH<br />
•En premier lieu,<br />
restaurer les réserves en Vit D3 40-60 µg/l<br />
Colecalciférol (vit D3) UVEDOSE ®<br />
•En second lieu ,<br />
calcimimétique<br />
Cinacalcet MIMPARA ®<br />
Mais Induction d’une hypocalcémie
Traitement des complications Ostéodystrophie rénale<br />
hypocalcémie<br />
En cas d’ hypocalcémie,il est possible d’utiliser<br />
Les analogues de la vitamine D<br />
•Calcitriol R0CALTROL® :<br />
normalisation de la Calcémie et<br />
Phosphorémie<br />
•Alfacalcidol UN ALPHA ® :<br />
précurseur du Calcitriol,<br />
les Chélateurs du phosphate contenant du calcium<br />
permettent d’augmenter le calcium • Carbonate de calcium<br />
et<br />
• Eucalcic ®ou CALCIDIA®<br />
freiner la sécrétion de parathormone<br />
qui entraine une baisse de la phosphorémie<br />
• 1 g CaCO3 = 0,4g Ca 2+
Traitement des complications Ostéodystrophie rénale<br />
Hyperphospohorémie isolée<br />
Chélateurs de phosphore non calciques<br />
• Sevelamer RENAGEL®:2 sachets de 2,4g/jour DOSE<br />
USUELLE<br />
1 g chélate 156 mg de phosphate sans réabsorption de<br />
calcium<br />
•Carbonate de lanthane FOSRENOL®<br />
Absorption de phosphate au niveau digestif<br />
(Risque d’aggravation acidose métabolique préexistante)<br />
•Carbonate de calcium:1 sachet de 4,2g /jour<br />
1 g chélate 43 mg de phosphate avec réabsorption intestinale de 20<br />
à 30%<br />
Association des chélateurs calciques et non calciques possible<br />
si hyperphosphorémie < 5,5 mg/dl avec traitement
Traitement des complications Ostéodystrophie rénale<br />
Hypocalcémie + Hyperphosphorémie+ hyperparathyroidie II<br />
Divers Posologie en dialyse Dialysable<br />
Calcimimétique<br />
Cinacalcet<br />
Hypocalcémie<br />
Dose initiale usuelle : 30 mg/j<br />
A adapter selon dosage PTH intacte<br />
Dose maximale : 180 mg/j<br />
ND<br />
Calcitriol<br />
0,25 à 1 µg/jour<br />
Arrêter en cas d’hypercalcémie<br />
Alfacalcidol<br />
IV : 0,5 à 1 µg IV, 3 fois par<br />
semaine<br />
Per Os : 0,5 à 1 µg/j puis 1 à 2 µg/j<br />
Hyperphosphorémie isolée<br />
ND<br />
Après la dialyse<br />
Lanthane<br />
Sévélamer<br />
Dose usuelle.<br />
A adapter selon la phosphorémie<br />
Dose usuelle<br />
A adapter selon la phosphorémie<br />
ND mais peu absorbé<br />
ND mais peu absorbé<br />
N.Janus-ICAR
Traitement des complications hyperkaliémie<br />
Si Kaliémie > 6 mmol/l<br />
malgré dialyse et règles diététiques<br />
Divers Posologie en dialyse Dialysable<br />
Polystyrène sulfonate<br />
de sodium<br />
Dose usuelle : 15 g, 1-4 fois par<br />
jour<br />
ND mais peu absorbé
Traitement des complications hyperuricémie<br />
1/ Règles d’hygiène alimentaire<br />
2/ Traitement médicamenteux<br />
uniquement des hyperuricémies<br />
symptomatiques<br />
Allopurinol ZYLORIC®<br />
exceptionnel en fin de séance de<br />
dialyse avec dose < 200 mg par<br />
séance
Traitement des complications hyperuricémie<br />
Hypo-Uricémiants Posologie en dialyse Dialysable<br />
Allopurinol 100 mg toutes les 24 à 48h Oui*<br />
Colchicine 0,5 mg/jour Non<br />
Fébuxostat ND ND<br />
* A administrer après les séances de dialyse<br />
N.Janus-ICAR
Médicaments et dialyse<br />
• Les patients dialysés sont en majorité<br />
âgés
Excrétion Rénale et Médicaments<br />
% des médicaments pour lesquels<br />
l’excrétion urinaire est majoritaire<br />
Anticancéreux 55 %<br />
Antibactériens 87 %<br />
Antifongiques et Antiparasitaires 48 %<br />
Antiviraux 65 %<br />
Neurologie 57 %<br />
Toutes les classes thérapeutiques sont<br />
concernées
Adaptation des doses<br />
Antibiotiques chez le dialysé<br />
Antibiotiques Posologie en dialyse Dialysable<br />
Amoxicilline 75% de réduction de doses Oui*<br />
Amoxicilline+Acide<br />
75% de réduction de doses Oui*<br />
Clavulanique<br />
Oflaxicine 75% de réduction de doses Oui*<br />
Sulfamethoxazole+trimethopri 75% de réduction de doses Oui*<br />
me<br />
Pristinamycine ND ND<br />
Cloxacilline Dose usuelle Non<br />
Ciprofloxacine ND Non<br />
Azithromycine Dose usuelle ND<br />
Imipénème+cilastatine<br />
En IV : 250-500 mg toutes les 12 heures<br />
Posologie maximale : 12,5 mg/kg/jour<br />
Gentamicine Dose initiale réduite : 1,5-2 mg/kg Oui*<br />
Oui*<br />
i<br />
* A administrer après les séances de dialyse<br />
N.Janus-ICAR
Benzodiazépine à demi vie<br />
longue<br />
Médicaments Potentiellement Inappropriés chez la personne âgée<br />
Vingt-deux benzodiazépines – ou apparentées - sont actuellement<br />
commercialisées en France<br />
Demi-vie courte < 10 h :exemple : midazolam, temezepam, clotiazepam<br />
.<br />
Demi-vie intermediaire 10-24 h : exemple : alprazolam, bromazepam,<br />
clobazam, estazolam,lorazepam, nitrazepam, tetrazepam<br />
.<br />
Demi-vie longue > 24 h.<br />
Rapport AFSSAPS janvier 2012 ETAT DES LIEUX DE LA CONSOMMATION DES BENZODIAZEPINES EN France
Benzodiazépine demi-vie longue ou intermédiaire 20 h,<br />
Choix pour être en cohérence avec les médicaments inappropriés chez le sujet âgé<br />
Substance active<br />
Anxiolytiques<br />
Nom des spécialités<br />
commercialisées®<br />
Classe Demi-vie (h) Recommandations pour les<br />
patients âgés dialysés<br />
Clobazam Urbanyl Anxiolytique 20<br />
Clorazepate<br />
potassique<br />
Tranxene Anxiolytique 30-150 arrêt définitif<br />
Diazepam Valium Anxiolytique 32-47<br />
Ethyl loflazepate Victan Anxiolytique 77<br />
Nordazepam Nordaz Anxiolytique 30-150 arrêt définitif<br />
Prazepam<br />
Hypnotiques<br />
Lysanxia et<br />
génériques<br />
Anxiolytique 30-150 arrêt définitif<br />
Flunitrazépam Rohypnol,<br />
Hypnotique 16-35<br />
Narcozep<br />
Nitrazépam Mogadon Hypnotique 16-48<br />
Anticonvulsivant<br />
Clonazépam Rivotril Antiépileptique 20-60 prescription initiale pédiatre ou<br />
neurologue qui devront la<br />
renouveler chaque année<br />
Rapport AFSSAPS janvier 2012 ETAT DES LIEUX DE LA CONSOMMATION DES BENZODIAZEPINES EN France
BZD<br />
Anxiolytique<br />
Anticonvulsiv<br />
ant<br />
Nom<br />
spécialités<br />
commercialisée<br />
s®<br />
à demi vie longue ou intermédiaire 20H<br />
Posologie en dialyse<br />
Dialysable<br />
Clobazam Urbanyl Dose initiale minimale : 5 mg/jour<br />
A augmenter progressivement selon la tolérance et l’efficacité<br />
clinique<br />
Diazepam Valium Dose initiale minimale : 2 mg/jour (per os) et 0,4 mg/kg/jour en IV<br />
A augmenter progressivement selon la tolérance et l’efficacité<br />
clinique<br />
Clonazépa<br />
m<br />
Rivotril<br />
à demi-vie courte ou intermédiaire 20H<br />
Dose initiale minimale : 0,05 mg/kg/jour (per os) et 0,25 mg toutes<br />
les 4-6 heures en IV<br />
A augmenter progressivement selon la tolérance et l’efficacité<br />
clinique<br />
ND*<br />
ND*<br />
Oui*<br />
Bromazepam Lexomil<br />
Dose usuelle : 3 à 6 mg/jour<br />
Dose maximale réduite : 18 mg/jour<br />
ND*<br />
Lorazépam Temesta<br />
Dose usuelle : 2 à 7,5 mg/jour Non<br />
Oxazépam<br />
ND ND*<br />
N.Janus-ICAR<br />
* A administrer après les séances de dialyse
Médicaments chez patients dialysés<br />
• Prescriptions complexes<br />
• Circuits de dispensation multiples<br />
Les médicaments de séance-anticoagulant<br />
Délivrés par l’établissement de soin<br />
Les médicaments du patient en ambulatoire pour les<br />
comorbidités et les complications de l’IRC<br />
Délivrés par l’officine<br />
En rétrocession hospitalière<br />
L’hospitalisation du patient en cas d’autres pathologies<br />
• L’influence majeure de l’alimentation<br />
• Nécessité d’une collaboration dans le parcours de soin avec tous<br />
les acteurs de santé et dans l’information du patient<br />
Le dossier pharmaceutique accessible à tous les acteurs
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