Le traitement endodontique des dents primaires dans les cabinets ...

I recherche _ endo dents primairesLe traitement endodontiquedes dents primaires dans lescabinets dentaires généralistesAuteur_ Dr Robert Teeuwen, AllemagneTotal 1 VitA 2 Dev/MoA 3 MoA 4 r.c.f./Fist 5 r.c.f. kons Total 3–5 Total 2–5n % n % n % n % n % n % n % n %Total 559 460 29 37 22 11 70 99Auteur 216 38,6 170 37,0 11 37,9 14 37,8 19 86,4 2 18,2 35 50,0 46 46,5Docteur adjoint 343 61,4 290 63,0 18 62,1 23 62,2 3 13,6 9 81,8 35 50,0 53 53,5Ne se sont pas présentésaprès le traitement66 11,8 47 10,2 8 27,6 7 18,9 2 9,1 2 18,2 11 15,7 19 19,2sans non-présentation 493 413 21 30 20 9 59 80Extraction 71 14,4 55 13,3 1 4,8 7 23,3 5 25,0 3 33,3 15 25,4 16 20,00–23 mois 17 23,9 11 20 – 2 28,6 3 60,0 1 33,3 6 40,0 6 37,5≥ 24 mois 54 76,1 44 80 1 5 71,4 2 40,0 2 66,7 9 60,0 10 62,5Échec 28 5,7 18 4,4 5 23,8 3 10,0 1 5,0 1 11,1 5 8,5 10 12,50–23 mois 22 78,6 14 78 4 80,0 2 66,7 1 1 4 80,0 8 80,0≥ 24 mois 6 21,4 4 22 1 20,0 1 33,3 – – 1 20,0 2 20,0Tableau I_Thérapie N2 des dentsprimaires 1992–1998.1 VitA = amputation vitale =pulpotomie ;2 Dev/MoA = amputation mortellepost-dévitalisation ;3 MoA = amputation mortelle desdents gangrenées ; seulement lachambre pulpaire est obturée au N2 ;4 r.c.f./Fist = obturation de canalradiculaire avec fistule artificielle ;5 r.c.f. kons = obturation de canalradiculaire, traitement conservateur)._Le traitement endodontique le plus courantdes dents primaires est la pulpotomie, qui est utiliséedans le cas de carie ou de lésion iatrogéniqueou traumatique de la pulpe. Une condition préalablepour cette procédure, selon le règlement de laSociété allemande de médecine dentaire buccaleet d’orthodontie (DGZMK), 1 est que le patient nedoit présenter aucun symptôme clinique. Conformémentaux lignes directrices britanniques 2 et àWeisshaar, 3 cette condition est encore respectéedans les cas d’inconfort temporaire ou de douleurcourte et spontanée.Divers matériaux sont utilisés pour la pulpotomieet la pulpectomie. La préparation standardpour la pulpotomie reste toujours le formocresol– 19 % de formaldéhyde, 35 % de cresol, 15 % deglycérine, 31 % d’eau distillée—utilisé dans une dilutionà 1:5. Weisshaar 3 a signalé qu’en 1989, 92,4% des dentistes pédiatriques au Canada et 76,8 %des dentistes pédiatriques dans le monde entier,utilisaient le formocresol pour la pulpotomie. Bienqu’il existe toujours des désapprobations quant àl’utilisation du formaldéhyde, Tagger et Tagger 4pensent que la pulpotomie avec le formocresolaide à la conservation des dents primaires et surpassetoute autre méthode actuelle.Dans son compte-rendu en 2002, la DGZMK aconseillé l’utilisation de l’hydroxyde de calcium–Ca(OH) 2 –pour la pulpotomie. 1 Toutefois, les lignesdirectrices britanniques de 2006, considèrent cetraitement comme étant inapproprié. 2 De plus, ellessoulignent que la pulpotomie avec 15,5 % de sulfatede fer (Astringedent, Ultradent), est aussi efficacequ’un traitement de cinq minutes avec le formocresol.Cependant, le sulfate de fer agit seulement demanière hémostatique, lorsqu’il est appliqué pendant15 secondes sur la pulpe qui saigne. Ensuite, lesulfate de fer est retiré de la cavité de la pulpe etl’oxyde de zinc–eugénol est appliqué directementaux canaux radiculaires. Les lignes directrices britanniquescitent une étude de cas où 55 % de larésorption interne – similaire au Ca(OH) 2 –et 71%d’oblitération du canal radiculaire de manière radiologiqueont pu être obtenus avec cette méthode14 Iroots1_2012

echerche _ endo dents primaires IFig. 1Fig. 2Fig. 3 Fig. 4de pulpotomie. 2 Peng et al. 5 ont obtenu des résultatséquivalents dans une méta-analyse de 11 étudescomparant les pulpotomies au formocresol et ausulfate de fer. Les pulpotomies au sulfate de fer ontmontré un taux de réussite clinique de 78 à 100 %et une réussite radiologique de 42 à 97 %. Dans lecadre de l’analyse, les dents devaient rester in situpendant au moins 12 mois, afin d’éliminer leséchecs précoces dans les études de base.Selon Einwag, 6 le taux de réussite clinique de90 à 100 %, des pulpotomies utilisant un cimentendodontique N2 (Ghimas), est le même que celuiobtenu avec la technique de cinq minutes deformocresol, ce qui n'est pas surprenant en raisonde leur composition similaire. Avant la certificationEU du 14 juin 1998, le N2 contenait 7 % deformaldéhyde, ce taux a ensuite été réduit à 5 %.Bürkle 7 a signalé une sensibilité techniquefaible et de bons résultats cliniques pour tous lesmatériaux contenant de l’aldéhyde, tels que leformocresol, le glutaraldéhyde et le N2._Matériaux et méthodesUne condition préalable au traitement était lapossibilité de restaurer les dents respectives. Uncritère d’exclusion était une mobilité accrue sans résorptionradiculaire avancée. Ainsi, les traitementsendodontiques suivants, effectués entre 1992 et1998, ont été documentés. Un contrôle radiologiqueétait seulement disponible pour les amputationsmortelles et les traitements de canal radiculaire desdents primaires gangrenées. Lorsque c’était possible,des radiographies de contrôle ont été prises.Les amputations vitales (pulpotomies), les amputationsmortelles et les obturations de canalradiculaire, ont été effectuées en utilisant unmatériau d’obturation N2, dans des conditions relativementsèches. Pour l’obturation du canal radiculaire,du N2 en poudre et du N2 liquide ont étémélangés en une consistance crémeuse et appliquésprès de l'apex, suite à une préparation avec un foretmanuel ou des limes endodontiques HERO 642(MICRO-MEGA).Figs. 1–4_Patient âgé de 11 ans.Traitement de la seconde molaireprimaire inférieure gangrenée.Fig. 1_19/06/1992 : Prétraitement.Fig. 2_19/06/1992 : contrôleradiographique de lar.c.f. incomplète.Fig. 3_12/10/1993 : radiographie decontrôle après 16 mois.Fig. 4_19/06/1992 : fistule à traversla gencive.roots1_2012I15

I recherche _ endo dents primairesFig. 7Fig. 5Fig. 8Fig. 6 Fig. 9Figs. 5–9_Patient âgé de 13 ans.Traitement de la première molaireprimaire gangrenée inférieure.Fig. 5_11/04/1995 : prétraitement .Fig. 6_11/04/1995 :post amputation mortelle.Fig. 7_11/04/1995 :fistule naturelle représentée.Fig. 8_11/04/1995 :saignement de la pulpe, chambrepulpaire obturée au N2.Fig. 9_17/04/1995 : la fistule a disparu(05/01/1996 : une radiographiepanoramique montre les dentstoujours in situ ; 30/01/1997 : la fichemontre l’éruption d’une premièreprémolaire).Pour les amputations vitales ou mortelles, le N2a été mélangé en une consistance relativement solide.D’abord, les caries profondes ont été éliminées avecune excavatrice. Les caries restantes ont été excavéesà l’aide d’une fraise sphérique épaisse sansrefroidissement par eau, puis la cavité a été préparéeen éliminant la pulpe coronale à l’aide d’une turbine.Fréquemment, la pulpe restante saigne à partirdes canaux. Un léger saignement peut être ignoré,mais le N2 doit être appliqué fermement sur la cavitépendant plusieurs minutes, dans le cas d’unsaignement plus important. Grâce au niveau deformaldéhyde, le saignement peut être interrompuassez rapidement. Le N2 rempli de sang est ensuiteretiré de la cavité et remplacé par du N2 de consistancesolide, fraîchement mélangé.Les amputations mortelles ont été attribuées àune dévitalisation avec l’agent Toxavit et au traitementdes dents gangrenées. Les dents dévitaliséesont été traitées de la même façon que les dents vitales.Les dents gangrenées ont été traitées avec desméthodes différentes. Des amputations mortellessimples ont été effectuées d’une manière similaire àune amputation vitale. Les canaux radiculaires (partielsou complets) ont été obturés avec une pâte.Dans certains cas, les racines ont été terminées avecune fistule artificielle, réalisée de manière interradiculaire– principalement avec un élévateur Cavitdans la muqueuse – et dans quelques cas,, après quela muqueuse ait été déplacée avec une fraise à turbine.Toutes les mesures endodontiques, y compris lesobturations, ont été effectuées lors d’une seule consultation.Des consultations supplémentaires ontseulement été nécessaires en cas de saignement important,lorsqu’une obturation en composite étaitrequise et dans les cas de dévitalisation. Dans lesdeux premiers cas, la cavité a été comblée avec unexcédent de N2 ou de l'oxyde de zinc-eugénol, aprèsl'application de N2. L’application de N2 et l’obuturationde la cavité avec un amagalme de scellementimmédiat sans matériaux de revêtement, est toujoursla méthode qui gagne le plus de temps. Dansdes cas exceptionnels, des couronnes en acier inoxydableont été utilisées pour une restaurationdéfinitive.16 Iroots1_2012

echerche _ endo dents primaires IFig. 10Fig. 11Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14_RésultatsUn total de 559 dents primaires ont été traitées demanière endodontique entre 1992 et 1998. J’ai traitéenviron 39 % de ces cas moi-même. Des pulpotomiesont été réalisées sur 460 molaires primaires, 29 avecdévitalisation avec l’agent Toxavit, suivies d’une amputationmortelle sur 29 molaires primaires. Sur les 70molaires primaires gangrenées, 37 ont été traitéespar simple amputation mortelle. Dans 22 cas, l’obturationou une amputation mortelle, a été suivied’une fistule artificielle. Le traitement du canalradiculaire des 11 molaires primaires gangrenées,a été effectué sans fistule. Ci-dessous, l'âgemoyen des patients ayant subi une pulpotomie estindiqué :première molaire maxillaire : 7 ans, 6 moisseconde molaire maxillaire : 7 ans, 5 moispremière molaire mandibulaire : 6 ans, 6 moisseconde molaire mandibulaire : 6 ans, 6 moisAprès le premier traitement, 11,8 % (n = 66) desjeunes patients ne sont pas revenus au cabinet, cequi a laissé seulement 88,2 % du groupe initial depatients (n = 493) pour évaluation au cabinet. Durantla période d’observation, des échecs cliniques(douleur, gonflement et fistules) ont été enregistréschez 5,7 % (n = 28) des patients. Les symptômesdes échecs cliniques sont apparus chez78,6 % des patients (n = 22), dans les 23 mois consécutifsau traitement . Chez un patient, ces symptômessont apparus seulement plusieurs heuresaprès la dévitalisation suivie d’une amputationmortelle. Sur les extractions réalisées, 76,1 pourcent (n = 54) sont apparues 24 mois ou plus aprèsle traitement. Des problèmes d’éruption de dentou de détérioration de l’émail sur les dents permanentes,n’ont pas été observés.En résumé, nous avons observé que le nombre d'extractionset les échecs dans la période d'observation,étaient deux fois plus élevés pour les dents nécrotiquescomparé à l’amputation vitale avec traitement desdents gangrenées (colonne 1 comparée aux colonnes3 à 5 dans le Tableau I)._DiscussionLe nombre de jeunes patients qui ne sont pasrevenus au cabinet dentaire après le traitementpeut être attribué à l'inconfort du traitement.Toutefois, le DMS III (Troisième étude allemandede santé buccale) a mis en évidence une relationétroite avec le dentiste (« toujours le même dentiste»), plafonnant à 92,5 % chez les patients âgésde 12 ans en Allemagne de l’Est, en 1997. 8 Il estpossible qu’un grand nombre de patients ne soientpas revenus au cabinet à cause d’échecs cliniquesqui auraient incité les parents à consulter un autredentiste, mais cela n’est guère probable.Huber 9 a analysé 179 amputations vitales auN2 chez 105 patients et noté un taux d’échec de9,5 %. L’âge de perte des dents correspondait àl’âge moyen de l’éruption prémolaire. Au cours decette étude, les pulpotomies au N2 présentaientun faible taux d’échec de 4,4 %. Ceci a été confirmépar Einwag, qui rapporte un taux de réussite cliniquede 90 à 100 % 6 pour des pulpotomies au N2.Figs. 10–14_10-year-old patient.Pulpotomy of upper first andsecond primary molar.Fig. 10_07.04.1992 :post cavity-preparation :slight bleeding of first molar,moderate bleeding of second molar.Fig. 11_07.04.1992 :post N2-application.Fig. 12_07.04.1992 : prétraitement.Fig. 13_07.04.1992 :post treatment (N2, Amalgam-filling).Fig. 14_15.04.1993 :12 months after vital-amputation.roots1_2012I17

I recherche _ endo dents primairesBien que cet élément ne soit pas présenté endétail dans cette étude, l’anamnèse de la douleursemble négligeable pour déterminer la réussited'une pulpotomie au N2. Des exacerbationsaiguës, souvent observées après une pulpotomieau Ca(OH) 2 , n’ont jamais été observées après unepulpotomie au N2. Dans ce contexte, il est incompréhensibleque les universités allemandes continuentà défendre les pulpotomies auCa(OH) 2 . Àcet égard, les lignes directrices britanniques sontplus en avance. 2Il est important pour les cabinets dentaires queles résultats d’un traitement soient garantis, quele jeune patient et le dentiste soient à l’aise l’unavec l’autre, que les dents traitées restent in situjusqu’au développement des dents permanenteset que les dents permanentes ne soient pasabîmées.Le chirurgien-dentiste Garry 10 décrit parfaitementl’utilisation du N2 pour le traitement endodontiquedes dents primaires et reflète monopinion personnelle : « Lorsqu’un traitement endodontiqueest conseillé pour les dents primaires,le concept de ‘sélection rigoureuse des cas’ estsouvent utilisé pour empêcher le dentiste detraiter les dents gangrenées. La technique mentionnéeici n’exige pas de ‘sélection rigoureuse’pour le traitement […]. Le but d’une interventionendodontique sur des dents primaires, n’est pasd’obtenir des images radiographiques qui répondentaux normes utilisées pour le traitement desdents adultes, mais de conserver les dents de laitle plus longtemps possible comme des entités propreset des soutiens d’espace »._Note de la rédaction : une liste des références estdisponible auprès de l’éditeur. Cet article est parudans la version anglaise de roots, numéro 3/2010._contactDr Robert TeeuwenBerliner Ring 10052511 GeilenkirchenAllemagneE-mail: robteeuwen@t-online.derootsADAbonnez-vous dès maintenant !Je m’abonne au magazine suivant pour la somme de 56 €:(4 magazines par an)rootsRenvoyez-nous impérativement votre coupon dûment rempli à l’adresse suivante :Dental Tribune International, 320 rue Saint Honoré, 75001 Paris,ou par fax au + 49 341 48474 173N’oubliez pas d’inclure votre chèque à l’ordre de Dental Tribune International ouenvoyez votre paiement avec Paypal à l’adresse suivante :subscription@dental-tribune.comNom, PrénomSpécialitéEts/Cabinet DentaireAdresseCode postal/Ville/PaysTéléphoneE-mailSignature obligatoireOffre valable pour un 1er abonnement et dans la limite des stocks disponibles. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifications aux données vous concernant. Il vous suffit de nous écrire ou envoyer un E-mailà : abonnement@dental-tribune.comVotre abonnement sera renouvelé automatiquement chaque année. Pour annuler ce renouvellement automatique vous devrez nous faire parvenirune demande d'annulation écrite au moins 6 semaines avant la date anniversaire de l'abonnement initial.DENTAL TRIBUNE INTERNATIONALDental Tribune International, 320 rue Saint Honoré, 75001 Paris