Formulaire de modification des services financiers - Transamerica ...

FORMULAIRE DE MODIFICATION DESSERVICES FINANCIERS(pour les polices en vigueur seulement)IP416FR 1/11

1. RENSEIGNEMENTSSUR LE CONTRATCette partie doit être remplieau complet.Formulaire de modification desservices financiers(pour les polices en vigueur seulement)Nom du propriétaire : Nº de police :Numéro d’assurance sociale : Nom du copropriétaire (le cas échéant) :Nom du bénéficiaire irrévocable (le cas échéant) : Nom du rentier (s’il n’est pas le propriétaire) :5000, rue YongeToronto (Ontario) M2N 7J8www.transamerica.ca1-800-797-2643Dans le présent formulaire, par « vous », « votre » et « vos », on entend le propriétaire ou le détenteur des droits aux termes du contrat. Par « nous », « notre », « nos » et « Transamerica »,on entend la Transamerica Vie Canada.2. TYPE DE RÉGIME3. DÉPÔT / TRANSFERT-ENTRÉEPrière de fournir les instructionsd’affectation à la section 8.4. RACHAT / TRANSFERT-SORTIEPrière de fournir les instructionsd’affectation à la section 8.Déclaration accompagnant lademande de versement des fondsimmobilisés en somme forfaitaire.5. PROGRAMMESSYSTÉMATIQUES6. PROGRAMME DEPRÉLÈVEMENTSAUTOMATIQUES (PPA)Si le propriétaire n’est pas le payeur, cedernier doit remplir le formulaired’autorisation PPA (IP1308FR).Ne s’applique pas aux CRI, RERI, FRR,FRV, FRRP, REIR, FRVR ou IntéRevenu.Pour les contrats Cinq à Vie : Le montantminimum PPA est de 100 $ (50 $ parfonds).Pour les contrats FPG Transamerica, FPGimaxx, PPT et CIG : Le montant minimumPPA est de 50 $, soit 25 $ par fonds.Vous comprenez que le PPA ne prendraeffet que si un chèque personnalisépréimprimé annulé est fourni.Le chèque doit porter le numéro del’établissement financier, de lasuccursale et du compte indiqué commeétant le compte PPA.7. RENSEIGNEMENTS SUR LEPROGRAMME SYSTÉMATIQUELa fréquence pour les comptes CIG ne peut êtreque mensuelle, trimestrielle, semestrielle ouannuelle et les dates de prélèvement sont limitéesau 7, 14, 21 et 28 de chaque mois.Tous les versements indiqués seront traitéscomme des montants bruts.Si la date du prélèvement ou du versement tombeun jour non ouvrable, le PPA ou PRS sera effectuéle jour d’évaluation suivant.Si les versements personnalisés sont sélectionnés,le montant de ces versements doit être plus élevéque le montant minimum FERR et moins élevéque le montant maximum FRV/FRVR pour lespolices FRV/FRVR.Prière de fournir les instructions d’affectation à lasection 8.❍ Non enregistré ❍ CELI ❍ RERI, CRI ou REIR ❍ RER ou RER de conjoint ❍ FRR, FRV, FRRP, FRRI ou FRVR❍ Versement complémentaire seulement__________________________ $❍ Chèque libellé à l’ordre de la Transamerica Vie Canada❍ Transfert d’un autre établissement________ ❍ Transfert d’une autre police Transamerica : _______________________________❍ Intégral ❍ Partiel❍ Valeur de la prestation ❍ Versementà l’échéance____________________________ $complémentaire àl'échéance seulement❍ Brut❍ Net❍ Date d’échéance : ________ (Instructions à traiter à cette date si elles sont reçues à l’avance)❍ Chèque à envoyer à l’adresse indiquée dans le dossier❍ Chèque à envoyer au distributeur/courtier❍ TEF (Polices de fonds distincts seulement - Non offert aux termes des polices CIG/CIQ ou SGI)En ce qui a trait aux demandes de rachat visant les fonds immobilisés en raison 1) d’une somme minime 2) d’une difficulté financière ou 3) d’uneespérance de vie réduite, veuillez noter que chaque province ou juridiction fédérale a établi ses propres lois régissant les régimes de retraite et sesformulaires aux fins de retraits à partir des comptes immobilisés. Les types de retraits, tels qu’ils sont décrits dans les présentes, peuvent ne pasêtre offerts dans toutes les juridictions.❍ Prélèvements préautorisés (PPA) – remplir les sections 6, 7 et 8 ❍ Changement des renseignements existants❍ Retraits systématiques (PRS) – remplir les sections 7 et 8 ❍ Achats périodiques par sommes fixes – remplir la section 10Par la présente, vous autorisez la Transamerica à débiter le compte auprès de l’établissement financier indiqué sur le spécimen de chèque annuléci-joint (compte PPA) du montant et selon la fréquence précisés à la section 7 pour les dépôts dans la police. Aux fins de la présente autorisation,vous convenez que tous les débits préautorisés seront réputés personnels. Vous renoncez à l’exigence de préavis en ce qui a trait à la dateà laquelle le premier PPA est effectué. Vous certifiez que toutes les personnes dont la signature est requise pour l’autorisation des débits dansle compte PPA ont signé la présente autorisation. Vous attestez que tous les renseignements fournis relativement au compte PPA sont exacts. Vousfournirez à la Transamerica un nouveau spécimen de chèque annulé en cas de changement du compte PPA (doit être reçu au moins 10 jours avantla date de prélèvement). Vous consentez également à la divulgation de tout renseignement personnel indiqué dans cette autorisation à toute tiercepartie aux fins du traitement du PPA. Vous comprenez et acceptez toutes les modalités et conditions y afférentes.Annulation de l’autorisation PPA - Vous pouvez annuler l’autorisation PPA en tout temps sur préavis écrit d’au moins 10 jours à la Transamerica.Vous pouvez obtenir le formulaire d’annulation auprès de votre établissement financier ou en visitant le site Web de l’Association canadienne despaiements à www.cdnpay.ca.Révocation du droit de l’utilisation du PPA - La Transamerica peut révoquer votre droit de vous prévaloir du PPA :a) immédiatement si un prélèvement automatique n’est pas honoré par l’établissement financier en raison de provisions insuffisantes dans votrecompte ou pour toute autre raison empêchant le transfert des fonds; oub) en vous envoyant un préavis écrit de 10 jours.Les droits en vertu de la police ne sont pas touchés par l’annulation de l’autorisation PPA ou l’annulation du droit de se prévaloir du PPA.Vous pouvez exercer certains droits si un débit n’est pas conforme aux modalités de l’autorisation PPA. Par exemple, vous avez droit auremboursement de tout débit qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas conforme aux modalités de ladite autorisation. Pour en savoir plus sur vosdroits de recours, veuillez communiquer avec votre établissement financier ou visiter le site Web www.cdnpay.ca.Compte bancaire du ou des payeurs :❍ Chèque ❍ ÉpargneVEUILLEZ JOINDRE UN CHÈQUE PERSONNALISÉ PRÉIMPRIMÉ ANNULÉFréquence : ❍ Hebdomadaire ❍ Mensuelle ❍ Annuelle❍ À la quinzaine ❍ Trimestrielle ❍ SemestrielleDate du premier retrait - (du 1 er au 28 du mois) :JJ/MM/AAAA :MONTANT TOTAL : $Pour le programme de retraits systématiques (PRS) :Montant du versement : Retenue d’impôt :❍ Minimum FRR, FRV, FRRP, FRRI, FRVR❍ Minimum❍ Montant du retrait viager garanti (MRVG) annuel ❍ Pourcentage précisé par le client : ______________% - Fédéral❍ Maximum FRV, FRRI, FRVR______________% - Provincial (résidents❍ Paiements personnalisésdu Québec seulement)*FRM-IP416*IP416FR 1/11

5000, rue YongeToronto (Ontario) M2N 7J8www.transamerica.caMDTransamerica et le symbole de la pyramide sont des marques déposées de la Corporation Transamerica.La Transamerica Vie Canada est autorisée à utiliser ces marques.IP416FR 1/11