Médecin de France n°1119 - 30 janvier 2009 - CSMF

CONVENTION : LA BRÈCHEobligatoire pour les médecins qui s’installeraientdans certaines zones. De son côté, le directeur del’Uncam rappelait que l’objectif du gouvernementétait d’encadrer les dépassements d’honoraires etque cet objectif passait aussi par une régulationdu secteur II. Du coup, la perspective d’un accordsur le secteur optionnel s’éloignait.Le troisième dossier portait sur les revalorisationstarifaires. Des revalorisations qui, en cequi concerne la médecine générale, sont dues auxpraticiens depuis mars 2007 lorsqu’elles ont étéactées par avenant. Des revalorisations structurantesen ce qui concerne les spécialitéscliniques, puisque la CSMF proposait qu’ellespréfigurent la classification commune des actesmédicaux en honorant les consultations longueset complexes de spécialités. Cette approcheintelligente est repoussée aux calendes grecqueset il n’est pas sûr, mais pas sûr du tout, qu’àterme, la collectivité et les comptes del’assurance maladie aient à gagner à ce report.Deux conceptions de la médecineL’on voit bien, là aussi, que ce sont deuxconceptions de la médecine qui s’affrontent. Dansson éditorial à la lettre de l’Umespe, Jean-François Rey met l’accent sur ce point. Pour lui,c’est toute la médecine spécialisée qui est remiseen cause et, à travers elle, la médecine libérale.« Avec la réforme de 2004, nous avons misl’accent sur l’importance du couple médecintraitant / médecin consultant préservant lasituation bipolaire en France d’une médecinespécialisée en ville et à l’hôpital, tout encorrigeant un système trop cloisonné.Actuellement, avec la volonté de mettre l’accentuniquement sur les soins primaires déléguant auxmédecins traitants un rôle régulateur, c’est lesystème anglais que l’on veut imposer à nosconcitoyens contre leur volonté. »Certes, on dira que le gouvernement a les moyensd’imposer ses vues. Le contrat « santé solidarité »version répression peut parfaitement être intégréà la loi « HPST », de même que les schémasd’organisation de la médecine de ville. Mais ilfaudra alors tirer un trait sur la maîtrisemédicalisée. Désabusés, ayant le sentiment dejouer les boucs émissaires, les médecins libérauxseront peu enclins à faire en sorte que les594 millions d’euros d’économies espérées deleur engagement dans la maîtrise soient aurendez-vous cette année. C’est en effet l’actuelleconvention qui a fait vivre la maîtrise médicalisée,laquelle a permis d’engranger déjà plus de2 milliards d’euros d’économies.En réalité, le gouvernement joue un jeudangereux. « Nous ne sommes pas loin d’unesituation qui rappelle 1995 », commente MichelChassang. Le projet HPST est loin de plaire à tousles médecins hospitaliers. Un certain nombred’entre eux se sont joints à la journée du 29janvier. « Nous avons de plus en plus de pointscommuns avec les praticiens hospitaliers »,constate le président de la CSMF. Une jonctionavec eux pour combattre le projet de loi n’est pasimpossible. De même avec les autres professionsde santé. Le prochain conseil du Centre nationaldes professions de santé se tient au début de cemois et décidera des actions à mener. Legouvernement aurait alors à se battre surplusieurs fronts. Il risque d’y laisser une partie desa crédibilité…Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p. 5

TAXE BACHELOTL’ENFERDOSSIER>DES BONNES INTENTIONSL’idée de demander à des médecins installés dans des territoires où l’offremédicale est largement suffisante, de prêter main forte à leurs confrèressurchargés, n’est pas mauvaise.En revanche, la façon dont le gouvernement entend la mettre en œuvreest non seulement détestable, mais contreproductive.Le gouvernement ne veut pasdémordre de son projetd’imposer une pénalité à ceuxdes médecins qui refuseraientde signer les futurs contrats« santé solidarité ». Il s’appuiesur MG France qui lui a apportéson soutien dans l’espoir de voirreprises ses idées dans la futureloi « Hôpital, patients, santé etterritoires ».Ainsi, les praticiens des zonessur denses seraient « invités »,soit à faire des remplacements,soit à installer un cabinetsecondaire, soit à participer à lapermanence des soins. Maispeut-on encore appeler« contrat » un accord passépour échapper à une pénalité ?Et ainsi présentée, cetteformule a-t-elle des chances deremédier au déséquilibre de ladémographie médicale ? Pourla CSMF Jeunes médecins, laréponse est clairement non.Cette contrainte donneraitplutôt envie aux médecins desterritoires sur dotés de prendreune retraite anticipée, tandisque les jeunes ne seraient guèreplus motivés pour s’installerdans les déserts médicaux.« Une telle solution seraitvécue comme une véritableagression par le monde médicallibéral, jeunes comme plusanciens », écrit FrançoisCharles Cuisigniez, président dela CSMF jeunes.Une taxation arbitraireet inefficacePour la CSMF, « en élaborantce type de taxation arbitraire,injuste et inefficace, la ministrede la Santé commet une erreurstratégique majeure, malheureusementavec le soutien d’unsyndicat mono catégoriel demédecins généralistes qui avendu le corps médical libéralen échange des États générauxde l’organisation de la santé. »Cette taxe ne résoudra rien,bien au contraire, elle enlisera« durablement » les problèmesde démographie en décourageantl’installation et favorisantles départs à la retraite.La question de la répartition del’offre médicale sur le territoirene peut se résoudre que par desmesures incitatives auxquellesil faut laisser le temps de faireleurs preuves, et ce n’estseulement qu’en cas d’échec deces mesures qu’il faudraenvisager de subordonnerl’installation dans les zones surdenses.Malheureusement, la CSMF n’apas été entendue par sespartenaires. Le président CFDTdu conseil de l’Union nationaledes caisses d’assurance maladiea fait savoir que le principede cette taxe avait son soutien.Son raisonnement est à peuprès le suivant : il est normal dedemander à une profession« solvabilisée par l’assurancemaladie » d’exercer là où abesoin d’elle ; le principe d’égalaccès aux soins est inscrit dansla constitution ; le renfort desconfrères des zones surdensesentre finalement dans le cadredu service public. En conséquenceil est « équitable » queles professionnels qui refuseraientde s’engager dans l’un oul’autre de ces missions deservice public versent une taxe« au titre de « prélèvementlibératoire » à la société. »Soit, mais l’énoncé de principes,fussent-ils louables, n’a jamaisrésolu concrètement lesproblèmes. Et mieux vaut lesrésoudre avec les intéressésque contre eux.p. 6 < Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009

MATINALES DU CNPSLA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ, ARBITREDU BON USAGE DES SOINS« Comment concilier le scientifique et l’économique ? ». Le thème des dernières« Matinales du CNPS » et la personnalité invitée à en débattre, le Pr Laurent Degos,président de la Haute autorité de santé, ne pouvaient que retenir l’attention desprofessionnels de santé. La maîtrise médicalisée, tant malmenée en ce moment dufait de la politique comptable du gouvernement, se trouve en effet au cœur du sujet.INTERPRO>D’emblée, Laurent Degos a tenu à lever lesambiguïtés : la Haute autorité de santérevendique son caractère scientifique qui luiconfère son indépendance et veut travailler entoute transparence et concertation. Pourautant, reconnaît-il, la HAS se trouve à lajonction entre le médical et l’économique, dontles approches ont toutes les chances d’entreren conflit. Notamment dès qu’il s’agit d’accéderà l’innovation. Le patient et son thérapeutesouhaiteront accéder de suite au nouveauproduit et en obtenir une efficacité maximale,tandis que la collectivité voudra s’assurer de son efficience,de sa sécurité, de la pertinence de l’introduire dansl’arsenal thérapeutique, par de longues évaluations.Pour trancher ce débat, la France se distingue de sesvoisins par une approche originale, procédant en deuxtemps : l’évaluation de l’amélioration du service médicalrendu qui permettra d’envisager le remboursement duproduit ou du dispositif médical, et d’en négocier le prix,puis une évaluation médico-économique de la stratégiethérapeutique dans lequel il s’insère, évaluation quidépasse largement le seul critère financier, mais abordeégalement les aspects sociaux, sociologiques, éthiques. Sicette évaluation, selon le Pr Laurent Degos, déboucherarement sur un déremboursement ou une baisse de prix(du moins pour les produits récents), en revanche elle a unimpact sur la pratique des professionnels.Associer les professionnels de santéà l’évaluationDes pays comme la Grande-Bretagne ou l’Allemagne ontune approche plus « raide», retenant essentiellement lecritère « coût/efficacité » pour admettre ou écarter duremboursement tel ou tel produit, dispositif,acte. La France établit une liste positive deproduits, alors que nos voisins établissent uneliste négative. L’approche française a le mérited’aborder la question de l’organisation dessoins. Certes, cette approche peut êtrepeaufinée, notamment en y associantdavantage les professionnels de santé euxmêmes.C’est précisément ce vers quoi tend laHaute autorité : « que la pratique professionnellesoit évaluée par les professionnels euxmêmes,que les professionnels s’approprienteux-mêmes les bonnes pratiques », assure en substanceLaurent Degos. C’est la raison pour laquelle la HAS afavorisé la constitution de collèges de spécialistes. C’estdonc un climat de confiance avec les professionnels que laHAS compte instaurer, comme elle souhaite d’ailleurségalement instaurer un dialogue avec les patients.Laurent Degos a également rappelé à ceux quis’impatientent de voir arriver sur la table des résultatsimmédiats que ce genre d’approche médico-économiquene se fait pas du jour au lendemain. « Nous rendrons unedizaine d’avis par an et ils ne porteront pas tous sur lemédicament », prévient-il.Interrogé sur les fameux contrats d’amélioration despratiques individuelles, le président de la HAS a estiméqu’ils suscitaient plusieurs questions : souhaite-t-onrécompenser les performances de quelques uns ou lesefforts de tous ? Quel rapport y aura-t-il entre ce contrat etl’évaluation des pratiques professionnelles ? Commentseront associées les professions de santé ? Quels critèresadopter pour le suivi de maladies chroniques : des critèresintermédiaires ou les résultats finaux, sachant qu’en lamatière les certitudes scientifiques ne sont pas toujoursstabilisées ? Quelle validation scientifique ?De ces échanges, on ressort un peu rassuré. D’ailleurs lePr Degos avait déjà eu l’occasion de le rappeler dans lapresse : « Notre responsabilité est de rationaliser l’offrede soins, pas de la rationner ». Puisse-t-il être entendupar le gouvernement.Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p. 7

LE MÉDIATEURSE PENCHESUR LA SANTÉCréée en 2006 au sein de la HAS, la Mission pour le développementde la médiation, de l’information et du dialogue pour la sécurité des soins(Midiss) a rejoint début 2009 les services du Médiateur de la République,et devient le Pôle Santé et Sécurité des soins. Il est dédié à l’informationet à la médiation entre patients et professionnels de santé.ÉVÉNEMENT>>Corollaire de droits plus importants pour lespatients, les tensions entre patients, professionnelsde santé et institutions de soinstendent à se multiplier depuis plusieursannées. Comme en témoignent les statistiquesdu Sou Médical, les mises en cause sur le planjudiciaire augmentent régulièrement, avecnotamment des réparations financières dontles montants s’accroissent de façon inquiétantepour les spécialités les plus à risque. Mêmecertaines spécialités cliniques, comme lamédecine générale, ne sont pas à l’abri decette « judiciarisation » de la médecine. Endehors de la problématique spécifique desaccidents médicaux, de nouveaux sujets dediscorde apparaissent, en termes d’accès auxsoins dans les zones déficitaires sur le plandémographique, de refus de soins aux titulairesde la CMU chez une minorité de praticiens, etde niveaux de dépassement tarifaire.A l’instar d’autres secteurs de l’économie, lasanté doit être en mesure de régler ces conflitsà l’amiable, par le biais de la médiation. C’estpourquoi il a été décidé que la Midiss, créée en2006 au sein de la HAS, s’adosserait désormaisaux services du Médiateur de la République.Elle va contribuer à fonder un « Pôle Santé etSécurité », dont l’objectif sera de recevoir et detraiter les réclamations qui concernent le nonrespectdu droit des malades, la qualité dusystème de santé, la sécurité des soins etl’accès aux soins. Le choix de ce rapprochementvise à mettre en place une démarchede conciliation indépendante du monde de lasanté. Rétablir la confiance entre usagers etprofessionnels, et participer à l’améliorationde la qualité des soins, telles sont les deuxmissions que s’assigne le Médiateur de laRépublique.“ JEAN-PAUL DELEVOYE, MÉDIATEUR DE LA RÉPUBLIQUEPourquoi la Midiss a-t-elle rejointvos services ?Jean-Paul Delevoye : C’est unedécision conjointe du président de laHAS, Laurent Degos, et de moimême,confirmée par la ministre de lasanté en novembre dernier. Il nous aparu naturel que cette mission soitmenée au sein de nos équipes, carelle correspond à notre culture de lamédiation. Je rappelle que notre rôlen’est surtout pas de juger ou deprendre partie, mais d’améliorer lacommunication et l’information entredeux parties, en rétablissant le dialogue et en dégageantdes points d’accord.Le fait d’être une institution extérieure au monde dela santé est-il un avantage ?Jean-Paul Delevoye : Oui, à la condition de disposer del’expertise adéquate, ce qui est le cas avec l’intégration dela Midiss. C’est un gage supplémentaire d’indépendanceet de neutralité, pour les patients comme pour lesprofessionnels.« Restaurer la confiance »La santé est-elle si concernée par les conflitsrelevant du Médiateur ?Jean-Paul Delevoye : On le voit, le moindreévénement dans le monde de la santé susciteun traitement disproportionné dans les medias,et provoque une vague d’inquiétude et demécontentement au sein du grand public. Nousvoulons contribuer à restaurer la confiance et lasérénité entre soignants et soignés, et à améliorerla qualité des soins. Soulignons qu’il y a environ10 000 événements indésirables graves par anà l’hôpital, et que 85% sont dus à des dysfonctionnements.Comment faire appel à vos services ?Jean-Paul Delevoye : En utilisant la plate-formetéléphonique dédiée, qui reçoit environ 40 à 50 appels parjour, dont 35% liées à des infections nosocomiales, et 65%à des demandes d’information, des litiges sur les prix. Ilest aussi possible de saisir l’un des 275 délégués présentssur le terrain. A ce jour, la totalité de ces conflits ont puse résoudre grâce à la médiation.Tél : 0810 455 455 - www.securitesoins.frLe Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p.9

VISITE ET FRAIS DE DEPLACEMENTINFOS PRATIQUES>MEMO EN JANVIER 2009Pour la visite (et non les actes techniquesréalisés seuls) des généralistes, lamajoration de déplacement (MD) peut secumuler avec les IK, sous conditions etaprès abattement.Lorsque c’est l’ID qui s’applique (actestechniques, visite des spécialistes autrequ’en médecine générale), un cumul avecles IK est possible sous conditions etaprès abattement.> Majoration de déplacement (MD) etVisite (V) du généralisteLorsque le médecin généraliste se rendau domicile d’un patient, la visite qu’ileffectue donne lieu, en sus des honoraires, etéventuellement des IK à une majoration de déplacement(MD), sous réserve des critères médicaux et environnementaux.Ex. : V (22 €) + MD (10 €) = 32 €> Indemnité forfaitaire de déplacement (ID) pour lesactes effectués à domicile autres que la visiteLorsque la résidence du malade et le domicileprofessionnel du médecin sont situés dans la mêmeagglomération ou lorsque la distance qui les sépare estinférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre enmontagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire : 3,50 €en métropole pour les généralistes et 3,81 € en métropole(5,34 € pour Paris, Lyon, Marseille) pour les spécialistes.Toutefois, l’ID ne s'applique pas à la visite au domicile dumalade effectuée par le médecin généraliste et désignéepar la lettre clé V.Ex. : VS (23 €) + ID (3,81 €) = 26,81 €QZJA017 (38,79 €) + ID (3,50 € pour le généraliste)= 42,29 € (Suture plaie 3 à 10 cm)> Indemnité horokilométrique (IK)Lorsque la résidence du malade et le domicileprofessionnel du praticien ne sont pas situés dans lamême agglomération et lorsque la distance qui les sépareest supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, lesfrais de déplacement sont remboursés sur la base d'uneindemnité horokilométrique).Pour les visites réalisées par les médecins généralistes,l'indemnité horokilométrique est remboursée à lacondition que la visite ouvre droit à la majoration d'urgence(MU) ou à la majoration de déplacement (MD). L’IK s'ajouteà la valeur propre de l'acte, avec un abattement de 2 km àl’aller et 2 km au retour.S'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de lavisite et non à celui de la consultation.Ex. : agglomération différente et distance12 km A R soit 8 km d’IK (= 12km – 4 kmd’abattement AR)V (22 €) + MD (10 €) + IK (4,88 €) = 36,88 €V (22 €) + MU (22,6 €) + IK (4,88 €) = 49,48 €Vs (23 €) + ID (3,81 €) + IK (4,88 €) = 31,69 €QZJA017 (38,79 €) + ID (3,5 € en médecine générale)+ IK (4,88 €) = 47,17 €Elle est calculée et remboursée dans les conditions ciaprès:1- L'indemnité due au praticien est calculée pour chaquedéplacement à partir de son domicile professionnel et enfonction de la distance parcourue sous déduction d'unnombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller queretour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et enhaute montagne.2- Le remboursement accordé par la caisse pour ledéplacement d'un praticien ne peut excéder le montant del'indemnité calculé par rapport au praticien de la mêmediscipline, se trouvant dans la même situation à l'égard dela convention, dont le domicile professionnel est le plusproche de la résidence du malade. Toutefois, lorsquel'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié, leremboursement n'est calculé par rapport au spécialiste demême qualification le plus proche que si l'intervention duspécialiste a été demandée par le médecin traitant, dans lecas contraire, le remboursement est calculé par rapport aumédecin omnipraticien le plus proche.L'arrêté du 27/03/1972 (JO 31 mars 1972) a intégrél'abattement de 2 km aller et 2 km retour à la NGAP. Or,en 1984, un avenant conventionnel a fait passer l'abattementà 6 km. Mais il n'y a jamais eu de modifications dela NGAP, et dès lors, même si conventionnellement c'estl'abattement de 6 km qui s'appliquait, c'est juridiquementcelui de 2 km qui était de vigueur, ce que certaines CPAMreconnaissent, d’autant qu’un TASS de 2008 nous a donnéraison.> Cumul Indemnité forfaitaire de déplacement (ID) etIndemnité horokilométrique (IK)Pour pouvoir cumuler l’IK et l’ID, il faut 2 conditions :1- Il faut que la résidence du patient et le cabinet dupraticien ne soient pas dans la même agglomération et deplus à une distance cabinet-patient supérieure à 2 km enplaine et à 1 km en montagne.2- On cumule l’IK et l’ID mais avec un abattement de 4 kmaller-retour en plaine et de 2 km aller-retour en montagne.> En maison de retraiteLorsque, au cours d'un même déplacement, le médecinintervient dans un établissement assurant l'hébergementdes personnes âgées, pour effectuer des actes sur plusd'un patient, les frais de déplacement ne peuvent êtrefacturés qu'une seule fois.> En Urgence le jour (Généralistes, Pédiatres) : MUIl s’agit de la majoration d’urgence (22,60 €) pour actesréalisés hors du cabinet le jour (« quitter le cabinet enurgence »), ne se cumulant pas avec la majoration dedéplacement ni avec l’ID, ajout des IK s’il y a lieu.> En Urgence la nuit, Dimanche et jours fériésLes différentes majorations sont reprises dans le tableauci après. La majoration F (férié) s’applique à partir dusamedi midi pour les visites justifiées.> Visite unique pour plusieurs maladesLorsque le praticien visite à domicile plusieurs malades dela même famille habitant ensemble, seul le premier acteest compté pour une visite ; les suivants sont considéréscomme des consultations, il ne peut être compté plus dedeux consultations en sus de la première visite. Les soinsdonnés à chaque malade doivent être notés sur une feuillede maladie spéciale à ce malade.p. 10 < Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009

EDITOChères consoeurs, chers confrères,L’ACFM vous adresse sesmeilleurs vœux pour cettenouvelle année qui ne serapas sans surprise et sansrebondissement dans le cadrede la mise en place de la loi« Hôpital, Patient, Santé,Territoire » (HPST). Celle-cipèsera sans aucun doute sur les règles de validationde l’obligation de FMC et d’EPP.Quoi qu’il en soit, en 2009, l’ACFM continue dedévelopper et de mettre à disposition des médecinsdes programmes de FMC et d’EPP validés,sans se préoccuper des évolutions législativesqui, de toute façon, prendront plus d’un an.Ainsi l’ACFM vous propose la liste d’actions quevous pourrez consulter également sur notre sitewww.acfm.fr. Vous pourrez les découvrir parrégion puis par thème. En cliquant sur une actionvous trouverez quelques indications sur la justification,les objectifs pédagogiques et/ou les intervenantset vous pourrez vous inscrire en ligne.Rappelons que l’ACFM est agréée par le CNFMCpour la FMC et par la HAS pour l’EPP. La FMC etl’EPP restent des obligations légales et déontologiquesque l’on inclut aujourd’hui dans le conceptglobale de Développement Professionnel etContinu (DPC).En 2009, pour éviter le « burn out », vous prendrezdes vacances, certes, mais prenez aussi letemps, avec l’ACFM, d’étudier, de comparer etd’améliorer, entre paires, vos connaissances etvos pratiques.Bernard ORTOLANDirecteur de l’ACFMFORMATION ÉVALUATION>Le Paiement à la Performance :des médecins de Ligue 1 et des médecins de Ligue 2 ?Le conventionnement individueldes médecins est un projetcaressé de longue date parles caisses d’assurance-maladie.Gilles Johanet en rêvait en 1999mais il a du y renoncer en raison del’échec de son fameux « plan stratégique».Dix ans après, les choses n’ont pas changé : les caissesveulent toujours contracter individuellement avec chaquemédecin et elles veulent toujours « tutelliser » l’hôpital,supportant de moins en moins le rôle de payeur aveugleque leur impose l’Etat.L’article 43 de LFSS pour 2008 a pu ainsi introduire le nouvelet fameux article L. 162-12-21 (CSS) qui dispose que :« Les organismes locaux d'assurance maladie peuventproposer aux médecins conventionnés […] d'adhérer à uncontrat […] » [comportant] « des engagements individualisésqui peuvent porter sur la prescription, la participationà des actions de dépistage et de prévention, des actionsdestinées à favoriser la continuité et la coordination dessoins, la participation à la permanence de soins, lecontrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration despratiques, de la formation et de l'information des professionnels.» [Le contrat] « détermine les contrepartiesfinancières, qui sont liées à l'atteinte des objectifs par leprofessionnel […]. »Rappelons nous le Plan Juppé. Comme des assureurs privés,les caisses auraient aimé à l’époque ne travaillerqu’avec un nombre limité de professionnels accrédités quiauraient souscrit des engagements de pratique médicalecourante. Un peu dans l’esprit du « médecin référent ».Mais le caractère monopoliste des caisses a rendu ce desseinimpossible. Que seraient en effet devenus les médecinsnon accrédités ? S’est finalement imposée l’idée quel’accréditation sélective était incompatible avec le monopoledes caisses. Au point que le MEDEF et la CFDT, poursuivantl’idée des réseaux, n’avaient pas hésité à proposer,dans le cadre des « ateliers de la refondation sociale», d’instaurer une pluralité opérateurs d’assurance maladie(les caisses publiques plus quelques autres privées, àbut non lucratif ou commerciales) mis en concurrence :chaque opérateur aurait constitué son réseau, un médecinnon agréé par l’un d’entre eux pouvant l’être par un autre.La question a été tranchée par défaut à l’occasion del’élection présidentielle de 2002 : aucun des candidats n’avoulu assumer ce qui serait apparu comme uneprivatisation de la Sécu.En 2008, l’ambiance a changé : le thème à la moden’est plus d’accréditation sélective mais le « paiementà la performance ».Le modèle, on le sait, est britannique et s’appelle QOFpour « Quality and outcome framework ». Mis en placeen 2004 il s’agit d’un schéma optionnel proposé auxcabinets de généralistes volontaires (les médecinsanglais n’exercent qu’en cabinet de groupe) qui lesamènent à obtenir des rémunérations supplémentairesen fonction de l’atteinte d’objectifs définis contractuellementdans quatre domaines 1 : la clinique, l’organisationdu cabinet, la satisfaction des patients et les services« additionnels ». Des indicateurs permettent desuivre la performance du cabinet dans chacun de cesdomaines et cette performance est synthétisée sous laforme d’une note sur 1000. Un cabinet peut par exemplerecevoir la note de 850 sur 1000 (soit 17/20) ! Letotal des points est ensuite converti en paiement parl’application d’un taux : £ 125 (soit près de 160 Euros)par point pour un cabinet moyen.Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p. 15

FORMATION ÉVALUATION>> LE PAIEMENT À LA PERFORMANCELa note globale est la somme des quatre notes partielles,la clinique étant notée sur 655, l’organisation sur 181, lasatisfaction des patients sur 108 et les services additionnelssur 38. 20 points bonus supplémentaires sanctionnentla performance globale des cabinets pour ceux quin’ont pas de points faibles (scores homogènes sur tousles domaines).Pour calculer la note on définit des objectifs, on chiffredes indicateurs et on mesure des degrés de réalisation.Sur la clinique, par exemple, sont définis 80 indicateursrelatifs à 19 domaines thérapeutiques ou préventifscomme l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle,l’asthme, la dépression, l’obésité, le tabagisme,etc. Un cabinet recevra 17 points si, pour plus de 50% despatients diabétiques, la dernière mesure de l’Hb1c estinférieure à 7,5.Dans le domaine organisation, il gagnera 25 points si unrésumé clinique actualisé figure dans au moins 60% desdossiers patients. La réalisation d’un sondage auprès despatients lui permettra de gagner 25 points et il aura20 points supplémentaires si le sondage débouche sur unplan d’action pour l’année suivante. La sommation detous ces items détermine sa note globale et sa prime.Quels sont les résultats du QOF, qui, soit dit en passant,suppose une énorme masse d’information sur chaquepatient du cabinet ?Première remarque : les généralistes anglais gagnentplus et travaillent moins que leurs confrères hexagonaux :leur revenu brut est égal à 3,8 fois le PIB par habitantcontre 2,9 en France pour un temps de travail hebdomadairede 44 heures contre 55 heures en France 2 .Deuxième remarque : le QOF n’y est pour rien ! L’écartdes revenus était antérieur à son instauration et il s’expliquepar des facteurs comme la démographie médicale, lemode de paiement (capitation), la politique générale dugouvernement britannique, dont l’objectif est de revaloriserla médecine générale et d’aligner les dépenses de santébritannique – qui ont longtemps été très inférieures àcelle des autres pays – sur le niveau moyen européen !Troisième remarque : si le QOF n’a pas créé la différencede revenu entre médecins britannique et français,il va l’accentuer: la note moyenne obtenue par les cabinetsbritanniques est supérieure à 980 sur 1000 : ilsperçoivent pratiquement tous l’intégralité de la prime aupoint que le coût budgétaire du dispositif a dépassé lesprévisions initiales (qui tablaient sur une note moyennede 750) ! Ce dernier point soulève un problème intéressantqui se posera également à la France si elle s’aventuraitdans cette direction.Le risque d’une logique de discriminationFaut-il fixer des objectifs à un niveau tel que la plupartdes praticiens sont en mesure des les atteindre – le choixdes britanniques – ou au contraire faut-il fixer des objectifsambitieux tels que par exemple 40% à 60% des praticiensse trouvent en « déficit de performance » ?Dans le premier cas, le système revient à distribuer une« prime » de manière peu sélective ; dans le deuxièmecas, les autorités de tutelle se trouvent devant le problèmede devoir laisser « fonctionner » des cabinets quiseront, selon leurs propres critères, qualifiés de « sousperformants» avec tout ce que cela implique vis-à-visdes praticiens et des patients. On aura alors des médecinsqui joueront en Ligue 1, bien payés et bien considérés,et des médecins de Ligue 2, moins bien payés etmoins biens considérés. Mais pourquoi des patientsiraient-ils — autrement que par ignorance — consulterdes médecins de Ligue 2 ?Dans cette question il convient de bien distinguer entreune logique d’amélioration des pratiques collectives – quipeut être associée à des incitations tarifaires pour orienterles efforts – et une logique de discrimination entre les« bons » et les « moins bons ».Le paiement à la performance – ou « à la qualité » selonla terminologie préconisée par les auteurs du rapportIGAS – n’a de sens que s’il a vocation à concerner TOUSles praticiens dans un effort collectif d’amélioration deleurs pratiques ; s’il est conçu comme instrument depilotage de cet effort collectif et non comme outil desanction de pratiques individuelles. Vu comme outil depilotage, son introduction peut en effet amener à uneréflexion intéressante sur les objectifs de la médecinegénérale, sur la mesure de l’activité des généralistes, surla notion de résultat et de qualité, sur les indicateurs desuivi des patients, sur la nature des informations àrecueillir, sur l’interprétation des évolutions et des différences,sur les actions correctrices à entreprendre, surles programmes de formation à mettre au point, etc.La rémunération supplémentaire vient alors ratifier uneélévation générale du niveau de pratique médicale etl’objectif est que tout le monde puisse y prétendre.Considéré au contraire de manière scolaire, comme unerécompense pour les uns et comme une sanction pourles autres, comme un instrument de discrimination des« bons » et des « mauvais élèves » le dispositif seraitsans doute contre-productif, sans doute décourageantpour ceux des praticiens de Ligue 2 qui, pour une raisonou pour une autre, jugeraient impossible la « montée enLigue 1 » et injuste, discriminatoire et même méprisantpour des patients qui consulteraient un médecin quiserait tout à la fois jugé « sous-performant » par rapportà ses collègues mais suffisamment bon pour ce typede patient auxquels on rembourserait à bas prix laconsultation !Claude LE PEN(1) (2) Voir l’excellent rapport que consacrent au QOF deux éminents Inspecteurs Généraux des Affaires Sociales, Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel :« Rémunérer les médecins à la performance : les enseignements des expériences étrangères », IGAS, Juin 2008.http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/084000596/0000.pdfCf. rapport IGAS, op.cit., p. 12. La mesure en termes de PIB par tête permet de corriger la variation des revenus de la variation des niveaux de vie.p. 16 < Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009

LES ACTIONS ACFM POUR 2009Association Confédérale pour la Formation et l’évaluation Médicale>CAHIERFORMATION ÉVALUATIONDate Intitulé Lieux27/02/09 L'accompagnement des femmes dans l'allaitement maternel RENNES12/03/09 Les contraceptions non hormonales RENNES13/03/09 Obésité de l'enfant : dépistage et prise en charge AGEN20/03/09 Complications cardiovasculaires du diabète : prévention et dépistage CAMBRAI27/03/09 Médicaments et grossesse RENNES27/03/09 Mieux suivre le patient diabétique de type II VILLEMOMBLE02/04/09 Suivi de la femme de 50 ans : facteurs de risque, prévention et dépistage LA REUNION03/04/09 Dépistage des perturbations des relations de l'enfant de moins de 3 ans RENNES04/04/09 Prescription des antibiotiques dans les situations courantes en médecine générale NICE10/04/09Les troubles du comportement alimentaire chez l'adolescent,notamment l'obésité : comment les aborder et les prendre en chargeLA REUNION17/04/09 Le généraliste face aux troubles du comportement de l'enfant de 6 à 12 ans LA REUNION17/04/09 Prise en charge du patient Alzheimer LA REUNION23/04/09Les troubles du comportement alimentaire chez l'adolescent,notamment l'obésité : comment les aborder et les prendre en chargeRENNES25/04/09Calendrier de surveillance de la grossesse à bas risqueet dépistage des facteurs de risques d’une grossesseLA REUNION15/05/09 Syndrome d'apnée du sommeil : dépistage, diagnostic et suivi du traitement VILLEMOMBLE28/05/09Le généraliste face à la législation de fin de vie :dilemmes éthique, déontologique, juridiqueRENNES29/05/09 Dépistage des perturbations des relations de l'enfant de moins de 3 ans PARIS06/06/09 L'accompagnement des femmes dans l'allaitement maternel LA REUNION11/06/09 Prise en charge du patient Alzheimer RENNES12/06/09 Contraception : information, choix, instauration et suivi NERIS LES BAINS12/06/09 Deuil normal et pathologique des adultes et des enfants : attitudes et prescriptions CAMBRAI12/06/09 La place du médecin généraliste dans le dépistage organisé des cancers LA REUNION12/06/09 Dépressions : place des anti dépresseurs et des psychotropes MARSEILLE12/06/09 Echographie foetale RENNES12/06/09 édicaments et grossesse VILLEMOMBLE18/06/09 Contraception : information, choix, instauration et suivi PLOEMEUR19/06/09 Education et prise en charge du patient asthmatique NICE19/06/09 Mieux suivre le patient diabétique de type II PARIS26/06/09 Sevrage tabagique et thérapies comportementales SAINT MALO11/09/09 Médicaments et grossesse CAMBRAI12/09/09Le généraliste face à la législation de fin de vie :dilemmes éthique, déontologique, juridiqueCAMBRAI18/09/09Calendrier de surveillance de la grossesse à bas risqueet dépistage des facteurs de risques d’une grossesseRENNES18/09/09 Contraception : information, choix, instauration et suivi VILLEMOMBLE02/10/09 Douleur de l'enfant dans la pratique quotidienne NICE08/10/09 Imagerie du cerveau foetal normal et pathologique RENNES15/10/09 Deuil normal et pathologique des adultes et des enfants : attitudes et prescriptions RENNES16/10/09Le généraliste face à la législation de fin de vie : dilemmes éthique, déontologique,juridiqueVILLEMOMBLE22/10/09 Addictions et grossesse RENNES13/11/09 Obésité de l'enfant : dépistage et prise en charge PARIS16/11/09 Contraception : information, choix, instauration et suivi LE HAVRE20/11/09 Réduire le risque cardio vasculaire prédictif VILLEMOMBLE21/11/09 Prescription des antibiotiques dans les situations courantes en médecine générale LE HAVRE26/11/09 Alimentation, poids et risques cardiovasculaires chez les femmes RENNES26/11/09Diagnostic anténatal au cabinet de médecine générale échographiespendant la grossesse, dépistage de la trisomie 21.RENNES27/11/09 Education et prise en charge du patient asthmatique PARIS28/11/09 Syndrome d'apnée du sommeil : dépistage, diagnostic et suivi du traitement NICE01/12/09 Education du patient diabétique BREST04/12/09 Le généraliste face aux troubles du comportement de l'enfant de 6 à 12 ans CAMBRAIDécembre 09 Mieux suivre le patient diabétique de type II RENNESFORMATION ÉVALUATION>Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p. 17

FORMATION ÉVALUATION>>SEMINAIRES FAF PML’ACFM vous propose également :> des formations à l’anglais médical notamment en immersion à LondresSEMINAIRES 2009 ACFM / FORMATIONS à l’ANGLAIS MÉDICALDATELIEUX28 et 29 mars SAINT-CÉRÉ18 et 19 avril PARIS25 et 26 avril BORDEAUX26 et 27 avril VIRE16 et 17 mai CAEN26 au 28 juin JERSEY29 et 30 août DINARD3 au 6 septembre MALTE9 au 11 octobre LONDRES30 octobre au 1er novembre LONDRES28 et 29 novembre PARIS4 au 6 décembre LONDRES12 et 13 décembre TOULOUSE> des formations informatiques à l’utilisation du dossier médicalsur logiciels structurants et communicants (niveau 1 et 2)NIVEAU 1Mercredi 25 MarsParisSamedi 4 AvrilParisMercredi 8 AvrilVendômeSamedi 18 Avril Clermont FerrandJeudi 23 AvrilParisMercredi 29 AvrilParisSamedi 16 MaiNiceMercredi 27 MaiLyonMercredi 3 JuinToulouseMercredi 10 JuinBordeauxJeudi 28 JuinStrasbourgMercredi 24 JuinPauJeudi 2 JuilletParisNIVEAU 2Samedi 28 MarsParisMercredi 1 AvrilParisSamedi 11 AvrilVendômeMercredi 15 Avril Clermont FerrandMercredi 22 AvrilParisMercredi 6 MaiParisMercredi 13 MaiNiceSamedi 30 MaiLyonJeudi 4 JuinToulouseSamedi 13 JuinBordeauxMercredi 17 Juin StrasbourgJeudi 25 JuinPauMercredi 1 JuilletParisDans le numéro de février, nous serons en mesure de vous communiquer nos actions EPPsous la forme d’un audit clinique ciblé avec repérage d’indicateurs de suivi au long cours.>L’EQUIPE ACFM :79, rue de Tocqueville 75017 PARISTél. 01 43 18 88 28 - Fax. 01 43 18 88 27 - contact@acfm.frJean-Paul DONZELPrésident>Bernard ORTOLANDirecteur GénéralINFORMATION ACFMwww.acfm.frAmina d’HAEYERResponsableadministrative01 43 18 88 26adhaeyer@acfm.frHélène RATComptable01 43 18 88 38hrat@acfm.frVanessa SAVARDChargée de formation,en charge des formationsindemnisées OGC et du FAF PM01 43 18 88 09v.savard@acfm.frp. 18 < Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009

INFOSOINSMODE D’EMPLOIEn 2007, l’Assurance Maladie a mis à la disposition de ses assurés un service permettant d’obtenir par téléphoneles coordonnées des professionnels de santé proches de chez eux mais aussi des informations sur les tarifs deleurs consultations. En juillet 2008, ce service a été mis en ligne sur le site ameli.fr, dans la rubrique « Adresseset tarifs » et complété avec les tarifs des actes dentaires. Depuis janvier 2009, les tarifs des actes techniquespratiqués sont désormais en ligne. Une centaine d’actes techniques parmi les plus courants sont répertoriés :scanners, échographies, chirurgie de la cataracte ou pose d’une prothèse de hanche, chirurgie du ménisque dugenou, endoscopies digestives …Cette action de l’Assurance Maladie s’inscrit dans le cadre de la Loi de réforme du 13 août 2004 qui lui confère lamission de « mieux informer les assurés pour leur permettre de mieux utiliser le système de soins».INFOS PRATIQUES>Pour chaque médecin, les actes qu’il pratiquele plus fréquemment sont présentés avec lestarifs correspondants.> Pour un médecin de secteur 1, les tarifs dans le cadre et endehors du parcours de soins sont précisés.> Dans le cas d’un praticien de secteur 2, une fourchette detarifs ainsi que celui le plus fréquemment pratiqué par lemédecin sont affichés.> Lorsque des actes d’imagerie ou d’anesthésie sontassociés à l’intervention, les tarifs habituels de ceux-cisont aussi indiqués.> Vérifier les informations portées sur la fiche détailléemise en ligne un par la CNAM. Celle-ci a été soumisepréala-blement à chaque médecin. Pour rectifier lesanomalies éventuelles, les signaler rapidement auservice de la relation avec les praticiens de la CPAM dulieu d’exercice, qui assurera le relais avec le servicenational chargé de la mise à jour des données du siteInfosoins.Comment vérifier vos données personnellesmises en ligne par l’Assurance Maladie ?> Les actes exclus du calcul : Les actes dont le tarif estinférieur au tarif conventionnel (y compris les actesgratuits), les actes facturés avec des modificateurs qui nesont appliqués qu’occasionnellement et dépendent descaractéristiques du patients (par contre les supplémentssystématique sont inclus), les actes associés au cours d’unmême acte et facturés à 50 % ou 75 % de leur valeur.> Périmètre des actes pris en compte : Régime généralhors SLM (sections locales mutualiste) et hors CMU-C> Période des actes pris en compte : Tarifs et/ou seuild’affichage des actes calculés sur 6 mois de remboursement(donc ayant une antériorité maximale de 6 mois)> Tarifs affichés (mise à jour tous les 3 mois) :• Secteur 1 ou option de coordination : affichage des tarifsconventionnels• Secteur 1 avec Dépassement Permanent (DP) ou Secteur 2sans option de coordination : Affichage des tarifs observés> Comment sont affichés les tarifs ?Pour les gestes principaux,Les indicateurs tarifaires sont :• Si le tarif unique est > ou= à 50% des cas— un seul tarif « repère » si 90% des actes sont à ce niveau— le tarif « repère » avec une fourchette des tarifs si un tarifunique est utilisé dans 50 à 90% des cas• Si le tarif unique est < à 50% des cas— soit un tarif médian (s’il est significatif) (au moins 60% desactes réalisés à un tarif < ou = au médian), avec unefourchette— soit (si le tarif médian n’est pas statistiquement significatif)uniquement unefourchette de tarifs>Fiche détailléeCoordonnéesDr Monique RENE25 rue de l’Eglise15400 MENETTél. 04 71 78 78ActivitésProfession : Médecin spécialisteSpécialité : Gastro-entérologie et hépatologieMode d’activité : libéral intégralSecteur : Conventionné secteur 1Carte vitale : Accepte la carte vitale▲Tarifs de la consultationCe médecin est conventionné de secteur 1.Il s’est engagé à pratiquer des tarifs fixés en accord avecl’Assurance Maladie.Si vous avez un médecin traitant, vous êtes dans leparcours de soins coordonnés et ces tarifs s’appliquent.Pour une consultation, ce tarif est de 28 € dans le casgénéral.Si votre médecin traitant vous a orienté(e) vers cespécialiste pour un avis ponctuel le tarif est de 44 €.Pour une consultation hors du parcours de soins, il peutpratiquer un dépassement d’honoraire qui est plafonné.Dans ce cas, le tarif de la consultation peut aller jusqu’à33 €. Nous vous invitons à lui demander directement sestarifs.Tarifs des actes techniquesCe médecin est conventionné de secteur 1.Si votre médecin traitant vous a orienté(e) vers cespécialiste, vous êtes dans le parcours de soins.Pour les actes dans le parcours de soins, ce médecin s’estengagé à pratiquer les tarifs fixés en accord avecl’assurance maladie.Pour les actes hors du parcours de soins, il peut pratiquer undépassement d’honoraire qui est plafonné.▲Endoscopie du tube digestif (partie haute)Si cet acte est réalisé dans le parcours de soins, son tarif estde 96 €.Si cet acte est réalisé hors du parcours de soins, son tarifpeut aller jusqu’à 112,80 €.• Anesthésie :Si cet acte nécessite une anesthésie générale,le tarif habituel des anesthésistes travaillant avec cemédecin est de 48 €.Pour information, l’Assurance Maladie rembourseactuellement cette anesthésie sur la base de 48 € oude 49,92 €.La fourchette de tarifs est calculée sur 90 % de l’activité(suppression des tarifs représentants moins de 10% d’activité)en vérifiantque pour les tarifs restants, la fréquence estsupérieure ou égale à 2,5 %.?Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p.21

URGENCESDOCUMENT>LES LIBÉRAUXBOUCS ÉMISSAIRESLa « série noire » à l’hôpital durant les fêtes de fin d’année, avec plusieurs décèsdus à des erreurs humaines, provoque une nouvelle polémique sur les urgences.Avec, une fois de plus, des voix qui se font entendre pour accuser injustement les libéraux.C’est toujours le même scénario. Un coup de froid –oude chaud-, la trêve (hivernale ou estivale), l’afflux auxurgences, des images « choc » à l’écran de couloirsencombrés de brancards… et puis la montée au créneaudes syndicats d’urgentistes. Ajoutez-y quelques erreursde prise en charge et des décès injustifiables à la clé :voici relancé le cirque de la « grande misère desurgences ». Avec la pression médiatique, les espritss’emballent, la ministre s’affole, et la chute est toujoursla même : c’est la faute « aux » libéraux, accusés de nepas assurer la permanence des soins. Peu importe si,une fois de plus, tout est mis sur le même plan. En cettefin d’année 2008, et dans un contexte de criseéconomique propre à la vindicte populaire, les journauxaccumulent les « unes » ravageuses sur les dysfonctionnementsdes hôpitaux, le manque de moyens etl’effet délétère des 35 heures. Au bout de la chaîne, lespraticiens libéraux sont montrés du doigt. Ensubstance, le diagnostic (sommaire) est toujours lemême : c’est parce que le dispositif de garde en ville nefonctionnerait pas bien que les patients se tourneraientsystématiquement vers les urgences hospitalières.Une explication commode, face à une réalitéévidemment plus complexe. D’abord, il faut rappeler ledouble jeu de certains urgentistes, qui n’hésitent pas àaccabler les libéraux, alors qu’ils refusent obstinémenttoute régulation de l’accès aux urgences. A la clé, c’estbien entendu un combat syndical pour plus de moyensen faveur des services et une meilleure reconnaissancedu statut d’urgentiste. Ce qui n’a rien de répréhensibleen soi, mais ne doit plus tromper son monde. Pourtant,maintes enquêtes ont montré qu’environ deux tiers desrecours relevaient de la simple urgence ressentie, oumême de la demande de confort. Tant que les patientspourront accéder gratuitement aux plateaux techniqueshospitaliers, et quel que soit leur état de santé, lesservices d’urgences continueront à faire le plein.Deuxième point, les 15 millions de consultations auxurgences, en hausse de 5 à 10% par an, résultent enamont des difficultés pour mettre en place unerégulation téléphonique efficace et coordonnée entreville et hôpital. Excepté quelques départements, lesexemples de régulation mixte sont rares. C’est pourtantle meilleur système pour permettre un traitementapproprié des appels, entre simples conseils,adressage aux libéraux de garde ou envoi d’un véhiculesanitaire. Par ailleurs, on notera que les véhiculesd’urgence, notamment les pompiers, acheminentsystématiquement les patients vers les services desétablissements publics, ce qui contribue à les engorger,alors que les services des cliniques disposent deplateaux techniques souvent équivalents.“TÉMOIGNAGE>DR JEAN-FRANÇOIS REY, PRÉSIDENT DE L’UMESPE« Les spécialistes libéraux, oubliés et mal traités »« Je ne peux pas laisser dire, comme je l’ai entendu, que lesspécialistes libéraux ne joueraient pas leur rôle en matièred’urgence. Je rappelle qu’il y a 120 services d’urgenceprivés sur le territoire, et que tous tiennent rigoureusementleurs tableaux de garde. Quand la démographie le permet,les spécialistes répondent présents. Les pédiatres, parexemple, sont organisés en tours de garde là où le nombrede praticiens est suffisant. Les radiologues, eux, sontégalement mobilisés, d’autant que les autorisationsd’installation de nouveaux matériels sont assortiesd’obligation en matière de PDS. Par ailleurs, je souligne queles services de ramassage amènent systématiquement lesmalades dans les établissements publics, ce qui contribueà leur engorgement. Enfin, n’oublions pas que lesspécialistes qui effectuent des gardes le font à titrebénévole. Ils n’ont pas de repos compensateur ni de RTT. Jeréclame qu’ils soient au moins reconnus au titre del’astreinte, au tarif de 150 euros la demi-journée. »p. 22 < Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009

URGENCES : LES LIBÉRAUX BOUCS ÉMISSAIRESCertains responsables politiques, comme le présidentde la Mutualité française, n’hésitent pas, au moindremouvement de surchauffe dans les hôpitaux, à incriminerl’implication des libéraux dans la permanencedes soins. En réalité, le dispositif fonctionne plutôt bien,avec des situations variables selon les régions. Dire quele volontariat aboutit à une démission collective deslibéraux est faux : comme le montrent les chiffres de laCnamts, plus de la moitié des généralistes perçoiventdes rémunérations pour astreintes, preuve qu’ils prennentbien leur tour de garde. La ministre de la santé invoquela nécessité de réduire le nombre de secteurs de garde,mais refuse de tenir compte de la réalité : comment ungénéraliste seul pourrait couvrir une zone représentantparfois plusieurs dizaines de kilomètres carré sansfaire courir de risque à ses patients ?Toutes ces polémiques illustrent un fait : malgré lesréformes successives, les millions d’euros injectéspour rénover les urgences, le dispositif reste malorganisé, disparate selon les situations locales. Avec laloi HPST, l’organisation régionale des urgences et de lapermanence des soins sera du ressort du directeur del’ARH. Au vu du texte, et de sa philosophie clairement« hospitalo-centrée », il est à craindre que les « préfetssanitaires » ne procèdent de façon autoritaire, seservant des libéraux comme de la variable d’ajustementpour l’hôpital. Déjà, des voix se font entendre pourrevenir sur le principe du volontariat. Gageons qu’ilfaudra, là encore, mobiliser la profession pour résistercontre la tentation du passage en foire.“TÉMOIGNAGE>DR MICHEL COMBIER, PRÉSIDENT DE L’UNOF« Pour une modulation du ticket modérateur »« La crise des urgences est en grande partie due à l’attitudedes urgentistes, qui font tout pour inciter les patients àvenir directement dans leurs services. La régulationtéléphonique ne marche pas, car les patients ne veulent passe contenter de conseils et se précipitent à l’hôpital dèsqu’ils ont raccroché avec le 15. On observe d’ailleurscurieusement que les recours aux urgences les plusimportants se situent dans les zones où l’offre en soinslibéraux est conséquente. Preuve que « l’offre crée lademande ». Il est nécessaire de faire appel à l’esprit deresponsabilité des patients, qu’ils sachent attendre le lundimatin quand leur état de santé n’a visiblement pas decaractère urgent. Je pense qu’il serait égalementsouhaitable d’envisager une modulation, selon le degréd’urgence. Cela dissuaderait certaines demandes. Quant auxaccusations contre les généralistes, elles sont injustifiées.Le dispositif n’est pas parfait, mais fonctionne plutôt bien,avec finalement peu de réquisitions par les préfets. »Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p. 23

INTERPRO>>SONDAGE CSA / CNPSLES FRANÇAIS TIENNENTÀ LA LIBERTÉ D’ACCÈSAUX PROFESSIONNELSDE SANTÉ LIBÉRAUXDemandé par le CNPS à CSA, un sondage montre que l’opinion plébiscite largementles professionnels de santé pour leurs compétences, leur disponibilité et leur sensdu service. Et ils veulent garder un libre accès aux professionnels de leur choix,même si c’est au prix de déplacements plus importants.Voilà un sondage qui arrive à point nommé. Aquelques semaines du débat sur la loi HPST,le Centre national des professionnels de santéa en effet demandé à CSA de sonder lesFrançais sur leur perception des professionnelsde santé. Les résultats ont de quoiles rassurer, à l’heure où le gouvernementvoudrait s’appuyer sur l’opinion pour imposerdes réformes remettant en cause les libertésd’exercice et d’installation. D’abord, le degréde confiance général apparait excellent :93% affichent une bonne opinion desprofessionnels de santé libéraux. Dans ledétail, ils les jugent très majoritairement« compétents » (88%), « à l’écoute de leurspatients » (86%), et ils considèrent qu’ils« informent et conseillent bien leurs patients »(86%). 78% estiment qu’ils exercent « unemission de service public » (78%), preuveque, selon l’opinion, le statut de libéral ne lesempêche nullement de servir l’intérêtgénéral.Accessibles et joignablesAu passage, d’autres résultats balaientcertaines idées reçues : 64% considèrentqu’ils sont « facilement accessibles », et 63%qu’ils sont « facilement joignables ». C’estbien sûr moins que le taux de satisfactionglobal, mais cela illustre une réalité : lesdifficultés d’accès aux soins, et les critiquessur la disponibilité des professionnels nesauraient être généralisées pour l’ensembledu territoire. On notera d’ailleurs que ce sontdans les petites villes « isolées », là où lemaillage en professionnels n’est pas toujourssuffisant, que le sentiment d’accessibilité estle moins élevé (47%). Il est en revanchenettement plus marqué dans le pourtourméditerranéen (74%), où la densité deprofessionnels est plus importante.A contrario de ce satisfecit pour lesprofessionnels, l’action du gouvernementpartage l’opinion en deux camps. Une courtemajorité des personnes interrogées, estimentse disent « peu ou pas satisfaits » de sesprojets en matière de santé. Le degré de forteinsatisfaction est d’ailleurs relativement élevé(22%). Dans le détail, on notera que le niveaud’insatisfaction est plus marqué chez lesquadragénaires (62%), les employés (64%) etles chômeurs (62%). Côté lieu de vie, elle estégalement plus importante chez les habitantsdes communes rurales (59%) et ceux quirésident dans la région Sud-Est (60%).“TÉMOIGNAGE>ALAIN BERGEAU, PRÉSIDENT DE LA FFMKR« La réponse du terrain »« Les Français nous font confiance, à nous professionnelslibéraux de santé, et c’est réconfortant à l’heure où certainsvoudraient nous faire croire le contraire. Les patientsestiment dans leur majorité que nous sommes disponibles,compétents et à l’écoute. Et surtout, ils signifient augouvernement qu’ils tiennent par-dessus tout à préserverla liberté d’accès aux professionnels de leur choix. Pour lereste, ils sont partagés sur les projets en cours, sans douteparce qu’ils n’en ont pas encore compris les tenants et lesaboutissants. C’est le cas également de bon nombre de nosconfrères. A nous, au CNPS, de nous appuyer sur cesondage pour alerter les professionnels et le public sur lalogique dangereuse initiée par la loi HPST. »p. 24 < Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009

SONDAGE CSA / CNPSLe refus de la coercitionQue veut faire le gouvernement en matière d’accès aux soins ?Inscrit en filigranne dans le projet de loi HPST, il est à craindreque la mission des ARS sera à terme de réorganiser l’installationdes professionnels à partir de mesures coercitives. Mesures quiconcerneront l’offre de soins, mais également les modes derecours proposés aux patients. A l’avenir, il n’est pas exclu que,sous couvert de garantir un accès à tous, les pouvoirs publicsimposent aux patients de s’adresser aux professionnels les plusproches de leur domicile. Déjà en gestation, un Sross opposableaux praticiens finirait par le devenir pour les patients. C’estpourquoi le CNPS a demandé à CSA de sonder les Français sur cepoint. « Etes-vous favorables ou opposés au fait que les patients nechoisissent plus les professionnels de santé qu’ils consultent ? »Telle est la question proposée aux personnes interrogées.Là, le verdict de l’opinion est sans appel. 69% y sont opposés, dont38% « tout à fait opposés ». 82% de la tranche des 30-49 ans estfermement hostile à de telles mesures, ainsi que 83% de lacatégorie des « CSP+ ». Là où les carences en professionnelssont les plus criantes, l’opinion n’y est pas plus favorable, avec71% d’opposition chez les habitants de communes rurales. LeSud-Ouest est la région la plus défavorable à une telle réforme,avec 76% de sondés qui en rejettent le principe. Pour prolongerl’analyse, CSA a demandé aux sondés de choisir entre deuxoptions, si une telle mesure devait être adoptée. Là encore, lerésultat est net : 69% revendiquent la possibilité de choisir euxmêmesleur professionnel de santé, même s’il faut pour celaaccepter de se déplacer. Et ils ne que 29% à préférer disposerd’un professionnel à côté de chez eux avec obligation de leconsulter. Le choix en faveur de la liberté de consulter est le plus“TÉMOIGNAGE>JEAN-CLAUDE MICHEL, PRÉSIDENT DE LA CNSD« Un risque de radicalisation »marqué chez les 30-49 ans (76%), les CSP+ (81%) et les habitantsde l’Ile-de-France (76%).Quels enseignements tirer de ce sondage ? D’abord, que lespouvoirs publics ne s’y trompent pas. Ce n’est pas par lacontrainte et une planification « à la soviétique » qu’ils pourrontrésoudre les problèmes de démographie et d’accès aux soins. Onle savait chez les professionnels, pour la plupart hostiles, à desmesures de restriction à l’installation. On le savait moins, mais cesondage le montre : les Français restent eux aussi très attachésà la liberté de choix en matière de santé. Pas question, donc,d’appliquer le principe de la carte scolaire au système de soins,sous peine de démotiver les praticiens et de mécontenter lespatients. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il ne faut pas toutfaire pour rééquilibrer la situation, mais à la condition de passerpar des mécanismes d’incitation et surtout de respecter le droit àla « libre circulation » des patients.Deuxième leçon, la dernière question du sondage montrenéanmoins qu’il y a une attente forte des patients en termes dedélais d’accès aux professionnels. 78% d’entre eux, estiment eneffet qu’il est « plutôt gênant ou très gênant d’attendre avantd’obtenir un rendez-vous de routine » chez un professionnel desanté. Certes, cette « gêne » est pour l’instant perçue pluscomme une menace que comme une réalité, puisque les deuxtiers reconnaissent que les professionnels sont relativementdisponibles et facilement joignables. Reste que ce sentiment avaleur d’avertissement : les Français jugeront les réformes dugouvernement sur certains détails, comme la possibilitéd’accéder aux soins dans des délais raisonnables. Mais ils ne sontpas prêts pour autant à se voir imposer un « service national desanté ».« Cette enquête rejoint d’autres études faites par lesdifférentes professions, et confirme que les professionnelslibéraux de santé sont toujours en phase avec les attentesdes patients. En même temps, nous devons aussi leur fairecomprendre que les professionnels ne sont pas corvéablesà merci, que les réformes successives accroissent toujoursplus nos contraintes administratives et notre charge detravail. C’est un signal d’alerte pour le gouvernement :un dispositif contraignant, restreignant les libertésindividuelles, ne fonctionnera pas. Il faut rester dans uncadre incitatif, notamment au niveau des SROSS. Sinon, jecrois qu’il y a un risque de radicalisation forte d’une partiede nos confrères, d’autant plus évident que le gouvernementcherche à affaiblir les syndicats représentatifs et lepartenariat conventionnel. »Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p. 25

LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE ROGNELE PÉRIMÈTRE MINISTÉRIEL DE ROSELYNE BACHELOTQUI S'EFFONDRE DANS LES SONDAGESEN BREF>A la suite de la nomination de Martin Hirsch comme haut-commissaire à lajeunesse par le président de la république, fonction qui s'ajoute à celle de hautcommissaireaux solidarités actives, le périmètre ministériel de Roselyne Bachelota été révisé. Un décret publié au journal officiel du 12 janvier précise que laministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative devientministre « de la santé et des sports ».Un plongeon de 10 points dans les sondagesLa cote de la ministre de la santé s'effondre. Selon le dernier baromètre Ipsos-LePoint, elle ne recueille plus en janvier que 36 % d'opinion favorable vis-à-vis de sonaction politique (contre 47% en décembre 2008), marquant ainsi la plus importantebaisse au sein du baromètre, ce mois-ci. Le Point explique ce plongeon par lesdysfonctionnements du système hospitalier constatés durant les fêtes, il seraitjudicieux d'y ajouter le divorce avec les médecins libéraux dont la procédure a étéentamée par voie conventionnelle et semble vouloir se poursuivre sur le terrain dela réforme « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » . la densité des infirmiers (nombre d'infirmiers libérauxet estimation des soins infirmiers à domicile réaliséspar les services de soins infirmiers à domicile)> l'activité infirmière : (honoraires moyens des infirmierslibéraux)> la structure de la population par âge> les caractéristiques géographiques du bassin de vie.p. 26 < Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009

LE CONSEIL N'EST PASLA CONSULTATION MÉDICALELe Conseil National de l'Ordre des Médecins a décidéd'engager des poursuites contre la campagne decommunication menée par un groupement d'officines où ilest suggéré que le pharmacien délivre des prescriptionspharmaceutiques dans le cadre de « conseils santé » etserait « le professionnel de santé le mieux placé pourapporter une solution adaptée », ce qui génère une grandeconfusion chez les patients suggérant la possibilité d'unealternative à la consultation médicale.La CSMF a rappelé à cette occasion que la consultationmédicale et la délivrance de prescription relèvent des seulsmédecins. La Conf’ avait dénoncé en 2007, la tentative demise en place d'une consultation « officinale » à 21 € dansle cadre d'un accord passé entre certains syndicats depharmaciens et certaines mutuelles. Il s'agit d'éviter toutamalgame entre conseil et consultation médicale. Lesrôles des médecins et des pharmaciens sont définis etcomplémentaires, mais ne doivent pas être confondus.BERCYRÉVISE À LA HAUSSELES DÉFICITSDE LA SÉCUEN BREF>L’EXCLUSION DE LA VILLE EXPLIQUELE SEMI ÉCHEC DU PLAN CANCERLe bilan du premier plan cancer 2003-2007 établi par le Haut Conseilde la Santé Publique montre que près de la moitié des mesuresprévues n’ont pas été réalisées. Si la durée du plan a peut-être ététrop courte, sa faiblesse a été "l'absence totale de coordination entremédecine de ville et hôpital", jugeant que le médecin traitant avait étéexclu du plan. Autre point négatif de ce plan, "l'absence d'un pilotagenational des stratégies de dépistage".La CSMF, avait pourtant prévenu, au moment de l'élaboration de ceplan, qu'il était incongru de ne pas mobiliser les médecins libéraux. Ilserait judicieux, que cette erreur ne soit pas répétée dans le cadre duprochain plan actuellement en cours d'élaboration.Finalement, selon le ministère du budget, qui révisepour la deuxième fois ses chiffres à la hausse, ledéficit de la Sécurité sociale pour 2008 s'établiraità 10,5 milliards d'euros au lieu des 9,3 milliardsannoncés en novembre, et il s'élèverait à12,6 milliards en 2009 (au lieu de 10,5 milliards).Ces ajustements sont la conséquence de la baisse desrecettes qui se révèle encore plus forte qu'initialementprévu découlant d'une moindre hausse de lamasse salariale (+3,7% en 2008 au lieu de +4,25%annoncés en novembre) avec le ralentissement del'activité économique, mais aussi du report del'augmentation des cotisations retraite, annoncédébut janvier par le gouvernement.Plus que jamais la pression est mise sur lesdépenses, et donc comme toujours sur les soins deville….COUP DE FREIN AU MARCHÉ DU MÉDICAMENTREMBOURSABLE EN 2008Selon le LEEM la progression des ventes demédicaments remboursables a brusquementfreiné en 2008, en raison des baisses de prixet des génériques, mais aussi des premierseffets de la franchise médicale, une tendancequi devrait perdurer en 2009,Après avoir progressé de 4,1% en 2007, lemarché du médicament remboursable de"ville" a "stagné" en 2008, avec une croissancequi devrait s'inscrire dans une fourchette de0,6% à 0,9%, ce taux est inférieur au seuil de1,4% fixé par la loi de financement de laSécurité sociale. Pour 2009, les industrielstablent sur une croissance du marché globaldu médicament remboursable de 2%, dont 1%pour la ville.Pour le président du LEEM, ChristianLajoux,"L'industrie n'est pas dans une crise,avec un début et une fin, mais dans une phasede mutation totale" avec la transformation deson modèle de recherche, commercial, deproduction, et géographique.Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009 > p. 27

LE MONDE HOSPITALIERSE MOBILISECONTRE LA RÉFORMEVERS UNE RÉFORMEDE LA MÉDECINEDU TRAVAILEN BREF>Après le déplacement du présidentde la république vendredi dernierau CHU de Strasbourg, où celui-cia estimé que la situation deshôpitaux ne serait pas amélioréepar une augmentation des moyensmais par une meilleure organisationet un développement descoopérations avec les autresétablissements et la médecine deville, et le déplacement de la ministre de la santé à Nevers, l'ensemble despersonnels hospitaliers, y compris les médecins dénoncent la situation deshôpitaux et le projet de réforme « Hôpital, Patients, Santé, Territoires ».Leurs organisations syndicales ont appélé à la grève le 29 janvier.Syndicats et patronat ont engagé unenégociation pour réformer la médecinedu travail instituée par une loi de1946. Il s'agit notamment de redéfinirles missions du médecin du travail,mais aussi de revoir le financement etla gouvernance des services de santéau travail.La médecine du travail, compte plusde 6.500 médecins et 10.500 personnelsnon médicaux et assure lesuivi de 15,3 millions de salariés dusecteur industriel et commercial.LES FRANÇAIS PENSENT QUE LES HÔPITAUXONT BESOIN D'ARGENT ET DÉSAPPROUVENTLA POLITIQUE ÉCONOMIQUEDU GOUVERNEMENTUn sondage BVA publié dans le journal les Échos dumardi 20 janvier montre que 71% des Françaisestiment que les hôpitaux ont besoin de davantage demoyens financiers, alors que seulement 22% d'entreeux jugent possible de les rendre "plus efficaces sansaugmenter" ces moyens. Ils se disent proches desidées défendues par les organisations syndicaleshospitalières dans le cadre de la mobilisation actuelleautour de la question des hôpitaux, du système desécurité sociale et du projet de loi « Hôpital, patients,santé, territoires ».57 % des Français jugent "très" ou "plutôt mauvaise"(-4 points par rapport au mois précédent), 36% "très"ou "plutôt bonne" (+2 points), la politique actuellemenée par le gouvernement en matière d'économie.LA MÉDAILLE CONFÉDÉRALE À GISÈLE GIDDELe président de la CSMF, Michel Chassang aremis la médaille confédérale à GisèleGidde. Cette Montpelliéraine, pionnière del'informatisation des cabinets médicaux, faitpartie des figures confédérales depuis 1989.Elle a notamment présidé la CSMF 34 ans de1996 à 2000 et participé, à ce titre, àl'aventure de la mise en place des URML.Ellea accompagné Pierre Monod, élu présidentde l’URML de Languedoc-Roussillon, dontelle a été la secrétaire générale. Membre duconseil confédéral de la CSMF, Gisèle Giddeoccupe de nombreuses autres fonctionsassociatives et électives, notamment auniveau du Conseil de l'ordre des médecins desa région.De g à d : André Coste, Jean-Paul Ortiz,Pierre Monod, Jean-Yves Janicot, FrançoisPoulain, Gisèle Gidde, Michel Chassang,Jean ManéLES DÉPENSESDE SOINS DE VILLE SONTRESTÉES MODÉRÉES EN 2008 :LA MÉDECINE DE VILLEA TENU SES ENGAGEMENTSLes dépenses maladie du régime général dela Sécurité sociale ont augmenté de 3,1% en2008 par rapport à 2007, selon des chiffrespubliés hier par la caisse nationaled'assurance-maladie.Cette hausse s'élève à 4,1% si l'on tientcompte d'avances de trésorerie liées à lamise en place du financement des hôpitauxà l'activité.En 2008, le montant des remboursementsde soins de ville a augmenté de 2,3%, contre4,5% en 2007. "Les remboursements desoins délivrés par les médecins généralistesprogressent de 1,1% en 2008, contre 3,6% en2007", tandis que "les dépenses de soinsspécialisés" croissent de 2,9% en 2008,contre 2,4% en 2007. Les dépensesd'analyses biologiques diminuent de 0,2%en 2008, contre +1,0% en 2007, ce quis'explique, par les baisses de tarifsréalisées à la fin de l'année 2007. Lesdépenses de médicaments diminuent de0,6% contre +4,5% en 2007.Ces chiffres démontrent que la médecine deville a largement tenu ses engagements en2008 en matière de maîtrise médicalisée. Ilest donc parfaitement inique de voir legouvernement aujourd'hui s'opposer àl'aboutissement des négociations conventionnelles,et tout particulièrement auxmesures de réactualisation tarifaires dontcertaines ont été décidées dès 2007 etconditionnées à la réalisation de mesuresd'économies, qui au final auront étéaccomplies deux fois.p. 28 < Le Médecin de France I n° 1119 I 6 FÉVRIER 2009