Mise en page 1 - CSMF

LE JOURNAL DE LA CSMF 31 mars 2010 n°1143
DANS CE
NUMÉRO :
>
Dossier
ASSEMBLÉE
GÉNÉRALE
> La CSMF entre en
résistance
La
entre en
résistance
Spécial Assemblée Générale
>
DOSSIER
AFFICHEZ VOS
REVENDICATIONS !
(affiches page centrale)
>
JOURNÉE
DE L’INSTALLATION
> Donner le goût
de l’exercice libéral
>
>
> C À 23 EUROS
Redonner confiance
aux jeunes
SPÉCIALISTES
CONFÉDÉRÉS
> La stratégie de l’UMESPE
confirmée
CCAM TECHNIQUE
> Coup d’œil dans le rétro
>
Événement
Actu
RÉMUNÉRATION
DES MÉDECINS
> Un levier indispensable
au système de soins
LA CONVENTION…
> Difficile de s’en passer
>
Jeunes médecins
Document
En bref
CONCERTATION PRÉSIDENTIELLE
SUR LA MÉDECINE DE PROXIMITÉ
> La CSMF demande
un premier geste concret
> Les spécialistes de proximité
ne veulent pas être oubliés
...
ISSN : 0399-385X

DOSSIER
(a fiches page centrale)
> La CSMF entre en
résistance
JOURNÉE
DE L’INSTALLATION
de l’exercice libéral
> Donner le goût
RÉMUNÉRATION
DES MÉDECINS
> Un levier indispensable
au système de soins
LA CONVENTION…
> Di ficile de s’en pa ser
> C À 23 EUROS
Redonner confiance
aux jeunes
SPÉCIALISTES
confirmée
CONCERTATION PRÉSIDENTIE LE
SUR LA MÉDECINE DE PROXIMITÉ
> La CSMF demande
un premier geste concret
> Les spécialistes de proximité
ne veulent pas être oubliés
...
ISSN : 03 9-385X
Sommaire
> Dossier
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
La CSMF entre en résistance ...Page 4
> Événement
JOURNÉE DE L’INSTALLATION
Donner le goût
de l’exercice libéral ..........Page 9
> Actu
RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS
Un levier indispensable
au système de soins .......Page 10
LA CONVENTION…
Difficile de s’en passer ...Page 11
> Jeunes médecins
C À 23 EUROS
Redonner confiance
aux jeunes .......................Page 13
> Document
SPÉCIALISTES CONFÉDÉRÉS
La stratégie de l’UMESPE
confirmée .........................Page 20
CCAM TECHNIQUE
Coup d’œil dans le rétro .....Page 22
>
En bref
CONCERTATION PRÉSIDENTIELLE
SUR LA MÉDECINE DE PROXIMITÉ :
La CSMF demande un premier geste concret
Les spécialistes de proximité
ne veulent pas être oubliés .........Page 27
NOUVEAU
Dans ce numéro, vous découvrirez
une nouveauté à côté de
certains articles, un «Flahcode»
de ce genre :
En « flashant » c’est-à-dire en
photographiant ces codes avec
votre téléphone équipé du logiciel
Flashcode (à télécharger
gratuitement sur www.mobiletag.com),
ou sur iTunes
(www.apple.com/fr.itunes)
pour les utilisateurs de iPhone,
vous accéderez à des contenus
et des informations complémentaires
!
Comment décoder un
Flashcode
1 - Mon mobile a l’application
mobiletag ou Flashcode
Je lance l'application mobiletag
depuis mon mobile
Je photographie le Tag et mon
mobile le décode automatiquement.
Mon mobile se connecte et
accède au contenu choisi
(vidéo, photo, web, news,
blogs...).
2 - Mon mobile ne dispose pas
de l’application mobiletag
Process de téléchargement :
> Envoyer le mot « tag » par
sms au 30130 ( N° non surtaxé)
> Réception du sms push, clic
sur le lien contenu dans ce
sms
> Téléchargement de l’application
Je me connecte sur les stores
(App Store, Android market…),
je tape « mobiletag » et télécharge
l’application.
LE JOURNAL DE LA CSMF 31 mars 2010 n° 143
La
entre en
résistance
Spécial Assemblée Générale
AFFICHEZ VOS
REVENDICATIONS !
DANS CE
NUMÉRO :
>
Dossier
ASSEMBLÉE
GÉNÉRALE
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>
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Événement
CONFÉDÉRÉS
> La stratégie de l’UMESPE
CCAM TECHNIQUE
> Coup d’œil dans le rétro
>
Actu
Jeunes médecins
Document
En bref
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20 numéros
>ÉDITO
Un mouvement unitaire
pour tous les médecins
L
’assemblée générale de la CSMF a décidé d’engager une contestation
tarifaire à partir du 12 avril au cas où le règlement arbitral ne solderait par
les engagements de la convention de 2005.
La CSMF, contrairement à d’autres qui s’évertuent à diviser les généralistes
entre les titulaires de la qualification de spécialiste et les autres, ou à alimenter
la division entre les généralistes et les autres spécialités au motif qu’elles
perçoivent la MPC, propose un mouvement unitaire pour tous les médecins,
c'est-à-dire tous les généralistes, et tous les spécialistes.
Nous exigeons le respect des engagements signés, avant de passer à une autre
étape de construction de la nouvelle convention où des avancés tarifaires,
nouvelles, devront être signées. Il ne s’agit donc pas d’une quelconque surenchère,
mais de faire appliquer ce que nous avons signé et qui nous est dû.
C’est pourquoi, la CSMF appelle
> Tous les médecins généralistes à appliquer la consultation au cabinet 23 €
et la visite à domicile 33 € tels que prévues dans l’avenant n°23 signé le
23 mars 2007 ;
> Tous les médecins spécialistes à appliquer le C2 consultant tel que prévu
dans l’avenant n°23 signé le 23 mars 2007,
> Tous les médecins, en cabinet et en établissement, à exiger le paiement de
leurs astreintes, dès lors qu’ils sont inscrits sur le tableau des gardes.
Voilà ce qui nous est dû et que les médecins refusent d’attendre encore trois
ans de plus !
Il faut que le Président de la République, qui s’intéresse enfin à la médecine
de proximité, l’entende. Il lui appartient de donner ce signal fort et concret
s’il veut donner du sens à sa nouvelle démarche de concertation. Les médecins
n’accepteront pas de s’embarquer dans des EGéOs bis pour se retrouver, à la
sortie, sous l’avalanche de contraintes coercitives et de mesures vexatoires
imposées par la loi Bachelot.
La CSMF propose un mouvement unitaire à toute la profession, qui au-delà
du seul aspect tarifaire, voudrait qu’on la respecte plutôt que de la punir de
l’impuissance des politiques à se mobiliser sérieusement sur le financement
de l’assurance maladie.
Pour participer à ce mouvement, la CSMF a réalisé une affiche destinée à votre
salle d’attente que vous trouverez avec ce journal. D’autres modèles plus
spécifiques pour les médecins spécialistes et les médecins qui exercent en
établissement sont à votre disposition sur les sites confédéraux.
Mobilisons-nous ensemble pour dire que trop, c’est trop et que tous les médecins
méritent qu’on les respecte, un respect qui passe d’abord par l’application des
accords signés.
Dr Michel Chassang,
Président de la CSMF
Dr.................................................................
Bimensuel
79, rue de Tocqueville
75017 Paris
Tél. : 01 43 18 88 33
Fax : 01 43 18 88 34
E-mail :
med_france@csmf.org
Internet : www.csmf.org
Les articles originaux
du Médecin de France
peuvent être reproduits
par tout organisme affilié
à la CSMF sans autorisation
spéciale, à condition de
faire figurer les mentions
habituelles.
Edité par la SEPMF,
Sarl au capital de 32 000 euros
Durée : 50 ans du 1 er juin 1978
Associés : CSMF et ACFM
Gérant : Michel Chassang
Directeur de la publication :
Michel Chassang
Rédacteur en chef : Yves Decalf
Crédits photos : Philippe Chagnon
Impression : Neuville - Digoin
Dépôt légal : 1 e trimestre 2010
ISSN : 0399-385X
Abonnement : 31,00 euros par an
Prix du numéro : 1,60 euro
Commission paritaire : 0911 T 82702.
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ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
DOSSIER
>
LA CSMF ENTRE
EN RÉSISTANCE
Avec la réélection de l’équipe déjà en place, le 20 mars lors de la dernière
assemblée générale, la CSMF se met en ordre de bataille. Première étape :
l’appel à un mouvement tarifaire unitaire dès le 12 avril, avec l’application
du C à 23 euros et la généralisation du C2 consultant.
Retrouvez
l’intervention de
Michel Chassang
en
photographiant
le Flashcode
avec votre
téléphone portable
(mode d’emploi
page sommaire)
C’est un événement important dans l’histoire de la
CSMF. Lors de l’assemblée générale tenue le 20 mars,
le syndicat a adopté à l’unanimité une motion lançant un
mouvement tarifaire à partir du 12 avril, date théorique
de publication du Règlement conventionnel arbitral. A
défaut de mesures mettant en œuvre les évolutions
tarifaires promises depuis trois ans, les généralistes
seront appelés à coter 23 euros la consultation et
33 euros la visite, ainsi que le prévoyait l’avenant n°23
signé le 23 mars 2007. Autre avancée prévue par cet
avenant, les spécialistes, eux, appliqueront le C2
consultant à 46 euros de façon plus souple, possibilité
confirmée par une décision de la Commission de
hiérarchisation du 26 septembre 2007 et par un avis de
l’Uncam du 27 novembre 2007. Enfin, l’ensemble des
praticiens réclameront le paiement des astreintes dès
lors qu’ils sont inscrits au tableau de garde. Un appel
qui touche notamment les spécialistes exerçant en
clinique, et flouées depuis des années par l’assurancemaladie.
Ces trois « cibles » ne sont pas prises au
hasard : elles correspondent en effet à des
engagements conventionnels en bonne et due forme,
signés par l’assurance-maladie mais repoussés sine
die et sans autre forme d’explications par le
gouvernement.
Solder la convention
« Plusieurs engagements de la convention médicale
signée en 2005 n’ont pas été tenus en raison du blocage
imposé depuis plus de deux ans et demi par le
gouvernement, note la CSMF dans sa motion. Dans ces
conditions, la CSMF exige que le règlement arbitral
solde la convention de 2005, avant de pouvoir envisager
la prochaine, en mettant en œuvre immédiatement les
mesures tarifaires engagées et les avenants bloqués. »
Pas question, en effet de « recycler le passif » dans le
cadre de la prochaine négociation. Les pouvoirs publics
sont prévenus : la confédération refusera de jouer le jeu
du partenariat, si une fois de plus les accords sont
foulés au pied, au motif d’arguments purement
comptables et alors que la médecine de ville a
largement gagé ces hausses tarifaires grâce aux
économies réalisées par la maîtrise médicalisée. Par
ailleurs, la motion de l’assemblée générale maintient
également son mot d’ordre de grève de la
télétransmission tous les mardis, en réponse à
l’imposition d’une taxe sur les feuilles de soins papier.
Appliquer les accords non respectés
On notera que la riposte de la CSMF est graduée et
responsable, en évitant le piège de la surenchère
tarifaire sauvage. En se limitant à l’application des
>
Affichez vos revendications !
Dès le 12 avril la CSMF appelle tous les médecins
à un mouvement de contestation tarifaire unitaire.
Pour vous aider à afficher vos revendications et à
prévenir vos patients, la CSMF met à votre
disposition deux affiches à détacher en pages
centrales du médecin de France. Au recto, vous
trouverez une affiche pour les médecins
généralistes, au verso, une affiche pour les
médecins spécialistes.
p. 4 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE : LA CSMF ENTRE EN RÉSISTANCE
accords non respectés, elle illustre la duplicité
conjointe de l’assurance-maladie et de l’Etat, toujours
prompts à imposer des sanctions, mais moins zélés
quand il s’agit de tenir leurs engagements. L’assemblée
générale a également été l’occasion de faire le point sur
les dossiers en cours. La publication des décrets de la
loi HPST confirme le caractère antilibéral de ce texte, la
mainmise posée par les ARS à partir d’avril sur le
système de santé régional et les agressions contre le
syndicalisme représentatif et le principe du contrat
social.
Resserrer les rangs
Par ailleurs, l’assemblée générale a également permis
de « mettre sur la table » certains points de crispation.
Des régions, et notamment la Bretagne, ont dû
s’expliquer sur leur participation au mouvement de
grève du 12 mars, lancé par d’autres organisations.
C’est le propre d’un mouvement confédéral et
représentatif de toutes les spécialités : les débats en
interne peuvent parfois être tendus, mais l’esprit
d’union finit par l’emporter. En l’occurrence, chacun
s’est accordé sur la nécessité de s’en tenir à des mots
d’ordre cohérents, décidés au niveau national à travers
les réunions des différentes instances représentatives.
La CSMF ne s’engagera ainsi pas sur le thème « C=CS »,
car il ne peut concerner qu’une partie des généralistes,
ceux qui ont demandé la spécialité de médecine
générale. Or, les revendications tarifaires doivent être
en mesure de concerner l’ensemble des spécialités,
c’est pourquoi elles portent aujourd’hui sur la hausse
du C, laquelle augmenterait mécaniquement le C2
consultant à 46 euros.
Un trio reconduit
Enfin, il faut saluer l’union sacrée de l’assemblée
générale autour de l’équipe en place depuis maintenant
huit ans. Michel Chassang a été réélu sans challenger,
alors que Jean-François Rey l’a emporté, le 13 mars,
contre Jean-Paul Ortiz. Michel Combier, lui, avait déjà
été reconduit. C’est ce « triumvirat » expérimenté qui
devra à la fois mener les négociations avec les pouvoirs
publics, établir la stratégie de campagne pour les
élections aux URPS et préparer les bases d’une future
convention. Mais le gouvernement est prévenu : s’il veut
préserver les chances d’un accord, il devra accepter de
lâcher du lest dès le règlement conventionnel arbitral.
Sinon, c’est un conflit majeur qui se profile, avec la
perspective d’un nouveau divorce électoral entre le
corps médical et la droite, à l’occasion de la prochaine
présidentielle. Les sondages ont montré qu’aux
élections régionales, les médecins se sont massivement
détournés des listes UMP, avec seulement 23%
d’intentions de vote au premier tour.
Retrouvez
l’intervention de
Michel Combier
en
photographiant
le Flashcode
avec votre
téléphone portable
(mode d’emploi
page sommaire)
“
TÉMOIGNAGE
>
JEAN-CHARLES GROS, DERMATOLOGUE,
PRÉSIDENT DE LA CSMF 31
« Les politiques vont devoir nous entendre »
« L’Assemblée Générale du 20 mars a montré
le fort niveau de détermination de l’ensemble
des départements. Les travaux ont duré de
9 heures à 19 heures, ont été particulièrement
studieux et concentrés et ont permis d’arrêter
une ligne de conduite ferme mais responsable,
à l’image de la CSMF. Nous ne faisons
pas dans la surenchère, comme d’autres
syndicats ou comme pourraient être tentés de
le faire certains dans quelques régions, mais nous partons des
faits pour poser une revendication légitime. Je crois que le
gouvernement doit entendre le message des médecins, de
même qu’il doit tenir compte de son échec aux régionales vis-àvis
des Français. Il a tout intérêt à solder la convention de 2005
dans le règlement arbitral, et à fixer rapidement la date et les
règles des élections aux URPS. Par ailleurs, cette AG a été
l’occasion de confirmer pleinement l’équipe en place, parfaitement
légitime à mener le combat en ces temps troublés. »
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p.5

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE : LA CSMF ENTRE EN RÉSISTANCE
>
Un bureau légèrement remanié
>
DOSSIER
Avec deux tiers de ses membres déjà en place, le bureau de la CSMF
s’inscrit dans la continuité du précédent. On notera toutefois l’entrée de
cinq nouveaux membres, « choisis d’abord pour leur personnalité, ensuite
leur localisation géographique et en troisième lieu pour leur spécialité
d’exercice », comme le précise Michel Chassang. Jacques Niney,
radiologue et élu d’Ile-de-France, devient vice-président, il est par ailleurs
président de la FNMR. En Aquitaine, c’est un généraliste, Arnaud Castets,
qui fait son entrée au bureau national, de même que Paul Robel pour la
Bretagne. Michel Lévy, président des anesthésistes, représente la région
Pays-de-Loire. En Alsace, Francis Rubel, président des pédiatres,
complète la liste. « Il est clair que la priorité, pour les quatre années à
venir, sera donnée à la revalorisation des spécialités cliniques », indique
Michel Chassang. En attendant, le bureau doit préparer le scrutin aux
URPS, dont la date est fixée au 29 septembre. Le slogan de campagne est
déjà prêt : « trop, c’est trop, un médecin ça se respecte ! ».
Composition du nouveau bureau de la CSMF
Michel
CHASSANG
Président de la CSMF
Jacques
NINEY
Vice-président
Pierre LEVY
Secrétaire
Général
Alain
PROCHASSON
Trésorier
Dominique
PROISY
Trésorier Adjoint
Michel COMBIER
Président
de l’UNOF
Jean-François REY
Président
de l’UMESPE
Arnaud
CASTETS
Philippe
CHAZELLE
Gérald
GALLIOT
Michel
LEVY
Paul
ROBEL
Elisabeth
ROUSSELOT-
MARCHE
Francis
RUBEL
Jean-François
THEBAUT
p. 6 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE : LA CSMF ENTRE EN RÉSISTANCE
“
TÉMOIGNAGE
>
STÉPHANE LANDAIS, GÉNÉRALISTE,
PRÉSIDENT DE LA CSMF 92
« La mobilisation est en marche »
« J’ai participé aux Assemblées Générales de
l’UNOF et de la CSMF, et je peux vous dire que
l’état d’esprit était à la mobilisation. Les
médecins libéraux sont profondément
exaspérés par les mesures intolérables prises
depuis deux ans, la stigmatisation permanente
de la médecine de ville et l’incompréhension
totale des politiques pour notre
métier. Le mot d’ordre tarifaire me parait
totalement légitime, car il correspond à des
engagements qui n’ont pas été tenus alors que nous avons
rempli notre part du marché. Le C à 23 euros est un préalable,
une base de départ pour reprendre le dialogue conventionnel. Il
est évident qu’à l’avenir, il faut sortir des slogans du type C=CS,
fixer une consultation de base pour toutes les spécialités, et
intégrer ensuite le coût de la pratique et la complexité pour
établir plusieurs niveaux de consultation. Enfin, nous voulons
être entendus, respectés, ne plus être considérés comme la
variable d’ajustement de l’hôpital. On sent aujourd’hui que les
médecins de terrain réalisent enfin à quel point les mesures
imposées vont profondément altérer leur qualité d’exercice.
C’est pourquoi il faut maintenant s’appuyer sur cette lame de
fond pour obliger les politiques à revoir leur copie. »
“
TÉMOIGNAGE
>
JEAN-MARC GUEULLE, GÉNÉRALISTE,
PRÉSIDENT DE LA CSMF 38
« Pour une action déterminée »
« Il est temps de passer à l’action, nous avons
perdu trop de temps à essayer de négocier.
Dans l’Isère, nous sommes partisans d’actions
fortes et les praticiens sont prêts à se
mobiliser. Déjà, il faut attendre ce que va dire
la Cour de cassation, le 8 avril, à propos de
l’application du C=CS par les médecins de la
Drôme. Même si je ne suis pas persuadé que
ce soit la solution, cela vaut la peine d’être analysé. Le
mouvement tarifaire du C à 23 euros va en revanche dans le sens
de ce que veulent les médecins de terrain. Ensuite, il va falloir
gagner les élections. Le fait que Roselyne Bachelot reste en
place montre sans doute que le gouvernement est prêt à aller au
conflit. Contre les politiques, il n’y a qu’un seul moyen de
l’emporter : la démonstration de force, dans les urnes et sur le
terrain. »
“
TÉMOIGNAGE
>
JEAN-LUC BINON, CARDIOLOGUE,
PRÉSIDENT DE LA CSMF 03
« Fiers d’être à la CSMF »
« Cette Assemblée Générale a répondu à
toutes mes attentes, car elle a permis de faire
un tour d’horizon approfondi sur toutes les
menaces qui pèsent sur la médecine libérale,
avec la loi Bachelot et ses textes d’application.
Surtout, elle a une fois de plus abouti à une
ligne politique, claire, concrète, et surtout
conforme à la philosophie de la CSMF : la
solidarité entre toutes les spécialités. Car le C
à 23 euros touche bien sûr en premier lieu les
généralistes, mais il concerne indirectement l’ensemble des
médecins, à travers le C2 consultant par exemple. La démarche
proposée par la CSMF est plus réaliste et plus cohérente que les
surenchères affichées par d’autres syndicats, typiques de
périodes pré-électorales. C’est parce qu’il est légitime que le
mouvement tarifaire devrait connaitre un vrai succès auprès du
terrain. Nous le sentons tous, dans nos départements, la colère
monte. Et nos slogans de campagne devront coller à leurs
attentes, en disant haut et fort qu’un « médecin, ça se
respecte ! » Par ailleurs, nous avons été unanimes à prolonger
l’équipe en place, car quand on a des dirigeants de cette valeur,
on les garde. »
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p.7

JOURNÉE DE L’INSTALLATION
DONNER LE GOÛT
DE L’EXERCICE LIBÉRAL
Parmi les causes de la désaffection – apparente – des jeunes
pour la médecine libérale : la méconnaissance de l’exercice en ville.
Mais le métier les attire toujours.
ÉVÉNEMENT
Une fois encore, la preuve est faite, avec la Journée
de l’installation organisée à Lille récemment, que
lorsqu’on leur donne la possibilité de la connaître,
l’intérêt des jeunes pour la médecine libérale ne
faiblit pas. Près de 135 étudiants ou nouveaux
diplômés se sont en effet rendus jeudi 11 mars à
l’invitation de la CSMF pour prendre connaissance
des réalités de l’exercice libéral et les démarches à
suivre pour s’installer.
≥ Salle comble à Lille pour les journées de l’installation
Passage de témoin
Au menu : la création et la gestion du cabinet
médical, les relations avec la Cpam, le développement
professionnel continu, l’organisation de
la profession. Mais ce sont, de loin, les témoignages
des aînés sur leur quotidien et leur pratique, qui ont
emporté l’intérêt.
« J’ai perçu une assemblée très attentive, intéressée
par le vécu des médecins venus témoigner »,
commente Philippe Chazelle, président de la CSMF
du Nord-Pas-de-Calais, coorganisateur de la
manifestation. La CSMF a donc misé juste
lorsqu’elle a voulu faire de cette journée, non
seulement une journée d’information administrative,
mais surtout une rencontre basée « sur le
compagnonnage », une sorte de « passage de
témoin dans ce qui reste, malgré toutes les
contraintes, le plus beau métier du monde ».
Premier constat : les jeunes méconnaissent la
réalité de la médecine libérale. « Beaucoup, poursuit
Philippe Chazelle, ne sont pas toujours au courant
du système de réseau libéral et ne se rendent pas
toujours compte qu’en libéral, chaque médecin aussi
a son réseau qui fonctionne bien, que le médecin
généraliste peut décrocher son téléphone pour
appeler le spécialiste. » Eux qui sont habitués à
travailler en groupe à l’hôpital, craignent de se
trouver plongés dans l’isolement le plus total. C’est
faux. Il faut le leur faire savoir. « Il faudrait, conclut
le responsable de la CSMF du Nord Pas-de-Calais,
que, dès le début du deuxième cycle, ils aient des
contacts systématiques avec le monde libéral pour
voir comment cela fonctionne. ».
Une attirance pour le métier
Deuxième constat, lui aussi encourageant : ce n’est
pas le métier de médecin qui rebute. « L’attirance
vers le métier n’est pas remise en cause, » assure
Philippe Chazelle. Ce qui est en cause, c’est d’une
part, la crainte d’être isolé, - on vient de le voir -,
mais aussi la volonté de jouir d’une meilleure qualité
de vie que les aînés, le désir de concilier vie
professionnelle et vie personnelle. La CSMF ne
cesse de le répéter : il faut se battre pour que
l’exercice libéral soit attractif, et non pas soumis aux
différentes tracasseries qui s’accumulent sur lui. Il
faut privilégier les incitations et non les contraintes.
C’est une question de volonté politique.
C’est également, comme le rappelait Michel
Chassang dans une interview donnée la veille à la
Voix du Nord, « un problème d’aménagement du
territoire ». Quand il n’y a plus d’école, plus de
commerces, pourquoi le médecin s’installerait-il,
quelles que soient les incitations ? Le cas se
présente dans la région Nord-Pas-de-Calais où par
ailleurs, le nombre de médecins par habitant est
inférieur à la moyenne nationale.
Enfin, le discours tenu sur la réalité de l’exercice ne
doit pas être systématiquement alarmiste. « Nous
avons fait attention d’être positifs », précise Philippe
Chazelle. Moyennant quoi, les organisateurs de la
journée ont pris, eux aussi, « un grand plaisir à
rencontrer autant de jeunes, hommes et femmes,
enthousiastes à l’idée de faire de la médecine,
s’intéressant à l’exercice libéral. Dès lors qu’ils ont
reçu des informations, ils sont demandeurs pour en
savoir plus. » C’est un fait : la réunion a été jugée
trop courte par les assistants. Elle aura donc des
suites. « Et nous connaissons mieux maintenant ce
que les jeunes veulent savoir », conclut le
responsable syndical.
Il y aura donc d’autres journées de l’installation,
d’autres rencontres entre les étudiants et leurs
futurs maîtres de stage. La CSMF a choisi de
montrer en effet que, « quoi qu’il arrive, les libéraux
sont animés par la volonté de transmettre le
flambeau de leur métier… »
>
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p. 9

RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS
UN LEVIER INDISPENSABLE
AU SYSTÈME DE SOINS
ACTU
Une réflexion s’impose si l’on veut encore avoir des praticiens libéraux de proximité.
>
≥ De gauche à droite : Jean-François Rey, Jean de Kervasdoué, Sylvie Fontlupt, Pierre-Louis Bras, Michel Chassang, Frédéric Van Roekeghem.
Retrouvez
l’intervention de
Jean
de Kervasdoué
en
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page sommaire)
Le contentieux de recouvrement d’indus
« Comment rémunérer plus justement le médecin ? » Le sujet
de cette table ronde organisée par la CSMF au Médec ne
pouvait manquer de piquer la curiosité, surtout lorsque,
parmi les invités figuraient le directeur de l’assurance
maladie, Frédéric Van Roekeghem et deux experts de renom,
Pierre-Louis Bras, professeur associé à l’Université Paris X,
inspecteur général des affaires sociales, auteur d’un rapport
sur le paiement à la performance des médecins, et Jean de
Kervasdoué, économiste de la santé au Conservatoire
national des arts et métiers, auteur d’une tribune très
remarquée sur le niveau de rémunération des médecins
publiée il y a peu de temps dans le Monde.
Revaloriser les actes cliniques
Reconnaissons-le, on a eu le droit à un dialogue ouvert. A
commencer par ces propos du directeur de l’assurance
maladie : « Il existe un consensus pour considérer qu’on ne
pourra ni moderniser la médecine de premier recours en
France, ni revaloriser la médecine générale, si l’on ne
diversifie pas les modes de rémunération. » Puis, un peu plus
loin. « En ce qui concerne la CCAM clinique, il n’est pas
déraisonnable de penser que les consultations plus longues
doivent être rémunérées de façon différente. » Évidement, ces
avancées sont assorties de conditions. « Cela ne peut se faire
s’il n’y a pas des garanties et des gardes fous », ajoute-t-il
précisant qu’il ne prendra pas la responsabilité de « faire
sauter la banque », compte tenu des déficits de la protection
sociale et des comptes de la Nation. Pour lui donc, « la seule
voie possible » est « d’accroître la pression sur l’efficience du
système de santé » afin de dégager des marges de manœuvre
pour revaloriser ce qui est souhaitable de l’être, à commencer
par les actes cliniques.
Des marges d’efficience, il y en a. Jean de Kervasdoué
souligne l’hétérogénéité des pratiques cliniques,
« inexplicables », mais aussi le recours à l’hospitalisation,
supérieur en France à ce qu’il est dans d’autres pays.
Néanmoins, complète Michel Chassang, si on veut recourir
aux alternatives à l’hospitalisation, « cela passe par une
inversion de l’Ondam, », « une adaptation de l’Ondam aux
restructurations ». Quant aux revalorisations, si le président
de la CSMF reconnaît que tout ne peut se faire de suite, il
réclame une visibilité des échéances.
De façon générale, le système français souffre d’une absence
de lisibilité. Le directeur de l’Uncam le reconnaît : « Ce qui
manque en France, c’est un pilotage pluriannuel de la santé ».
Dissocier les rémunérations
de l’équilibre des comptes
Pour sa part, Jean de Kervasdoué estime qu’il convient de
dissocier le dossier des rémunérations des médecins de celui
de l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale. « Ce ne sont
pas les mêmes ordres de grandeur ». Or, « le débat sur la
rémunération est essentiel », essentiel si on ne veut pas
assister à une désaffection des jeunes pour la carrière, ajoute
l’économiste qui compare les revenus des médecins français
à ceux, supérieurs, de leurs confrères étrangers, et le niveau
de valorisation de leurs prestations, très nettement inférieur
à celui d’autres professions libérales en France.
Comment faire évoluer cette rémunération ? Faut-il s’inspirer
de l’exemple anglais où la rémunération à la performance a
été introduite. Pierre-Louis Bras met des limites aux
comparaisons. Négociés par le seul syndicat médical, la
British medical association, les objectifs proposés aux
médecins ne comprennent pas de critères économiques et
sont assortis de nombreux indicateurs de qualité, ce qui fait
que les praticiens ne se focalisent pas sur un seul objectif au
risque de laisser les autres se dégrader. Ensuite, les cabinets
médicaux en Angleterre sont organisés et informatisés de
telle sorte que le médecin peut gérer sa clientèle au regard
des exigences du contrat qu’il a passé. Enfin, rappelle l’expert,
le gouvernement britannique a injecté des sommes
importantes dans le système de santé depuis le début de la
décennie.
En période de disette, des choix s’imposent. Mais des choix
raisonnés. « Pourquoi baisser la valeur du B et continuer de
rembourser le PSA dont on dit qu’il ne sert à rien ? »,
demande Jean-François Rey, pour qui la piste comptable du
gouvernement ne peut résoudre les problèmes. Une juste
rémunération des médecins n’est pas incompatible avec la
qualité de leur prestation. Elle en est même une condition.
p. 10 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010

LA CONVENTION…
DIFFICILE DE S’EN PASSER
Le système conventionnel, c’est un peu comme la démocratie façon Churchill,
« le pire des régimes à l’exception de tous les autres ». On y revient toujours.
≥ De gauche à droite : Gérard Raymond, Michel Régereau, Jean Paillard, Jean-Pierre Door, Michel Chassang,
Marisol Touraine
C’est un fait, on assiste depuis des années à des coups de
canif de plus en plus répétés contre le contrat entre les
médecins et l’assurance maladie. Michel Chassang le
rappelait encore lors de la table ronde organisée par la CSMF,
dont l’intitulé semblait impensable il y a deux décennies,
« l’Etat, les caisses et les patients peuvent-ils se passer du
système conventionnel ? » Le CAPI, la sortie de la
permanence des soins (PDS) et de la formation continue de la
convention médicale, la possibilité d’une contractualisation
régionale avec les agences régionales de santé, autant de
tentatives de « dépeçage » du système conventionnel.
On tirera quelque réconfort au fait que le représentant des
patients, Gérard Raymond, président de l’association
française des diabétiques, appelle à un partenariat rénové.
« Aujourd’hui, explique-t-il, le patient est inquiet car il est
moins bien pris en charge, et son médecin est moins
disponible. » « Vous avez le droit de revendiquer d’être mieux
rémunéré, poursuit-il à l’adresse des praticiens, mais il faut
aussi réfléchir à l’organisation du premier recours, à la
permanence des soins, à l’éducation thérapeutique, à une
pratique multidisciplinaire. » Et de souhaiter que l’on clarifie
le champ de la loi et celui de la convention.
Clarifier le champ de la loi
et de la convention
C’est tout le problème en effet. Le président du conseil de
l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, Michel
Régereau, l’aborde à sa façon. « La PDS est sortie de la
convention, affirme-t-il, parce que les médecins ont
revendiqué qu’elle soit facultative. La FMC en est sortie parce
que c’était le « bordel »… » Cette manière assez contestable
de présenter les choses, ne rencontre pas, on s’en doute,
l’assentiment de l’assistance. Elle a cependant le mérite
d’inviter à une recherche de compromis entre les partenaires
conventionnels, « car, sinon, l’État reprend la main ». Marisol
Touraine, députée d’Indre et Loire, secrétaire nationale à la
santé au parti socialiste, partage cet avis. « Comment
organiser un système qui permet de mieux répondre aux
attentes des concitoyens ? C’est là, où l’articulation
convention et loi est décisive. » Si la députée n’est pas
choquée par le fait que la PDS relève de l’agence régionale de
santé, en revanche, elle s’insurge contre le risque qu’elle
donne lieu à des rémunérations variables d’une région à
l’autre. Par ailleurs, elle invite les praticiens à multiplier les
expérimentations locales, abordant tous les problèmes
(rémunérations, délégation de tâches, accès aux soins, modes
de pratique, etc.), s’ils veulent éviter de faire les frais de
« dispositifs plus coercitifs ».
Une fois un hommage obligé à la loi, chacun
revient à des sentiments plus amènes à
l’égard du système conventionnel. « Je
souhaite que la convention nationale
conserve sa place, conclut Michel Régereau.
Je suis pour un contrat entre l’Uncam et
l’État, pour que ce qui descendra vers les
ARS soit cohérent avec la négociation
conventionnelle. » Un peu penaud d’avoir
tant légiféré, le député UMP du Loiret, Jean-
Pierre Door, après avoir insisté sur les
risques que fait courir la pénurie de
médecins, souhaite que la convention à venir
mette tous les problèmes sur le tapis. Tout
en affirmant, en un grand écart conceptuel, que les directeurs
d’ARS qu’il a rencontrés sont tous « très ouverts » pour
réfléchir avec les médecins aux futurs schémas régionaux
d’organisation des soins… Convention, agences régionales de
santé… décidemment oui, les choses ont besoin d’être
clarifiées. Mais Michel Combier a raison d’ajouter qu’en
attendant, la convention de 2005 a contribué à faire baisser les
dépenses ambulatoires… Il serait grand temps de le
reconnaître.
>
Radiologue et médecin généraliste
Le binôme gagnant
Entre le radiologue et le médecin généraliste, le courant passe,
comme en a témoigné la table ronde de la Fédération nationale
des médecins radiologues
Gérald Galliot, médecin généraliste, président de la CSMF 28, l’a
rappelé : il faudra négocier avec les agences régionales de santé
pour ne pas voir disparaître les cabinets de radiologie de proximité,
ce qui serait préjudiciable aux patients les plus âgés, les plus
démunis, notamment dans le domaine de la prévention. Quant au
dialogue entre médecin généraliste et radiologue, il peut encore
être amélioré. Tous les deux, du reste, engagent leur responsabilité
en matière d’indication de l’examen, et de doses reçues.
En revanche, le radiologue n’est pas une spécialité prescrite. Il lui
revient in fine de choisir la technique la plus adéquate en fonction
des informations délivrées par le médecin traitant. Bien entendu, il
n’est pas question d’envoyer deux fois le patient chez le radiologue,
la première pour savoir quelle technique choisir, la seconde pour
réaliser l’examen qui s’impose. A l’avenir, il faudra sans doute
trouver un moyen de correspondre. Pour aider le médecin
généraliste dans sa demande, la FNMR peaufine son Guide du bon
usage des examens d’imagerie qui sera mis à disposition sous
forme informatisée. Quoi qu’il en soit, la question du choix de la
technique souligne l’importance des renseignements cliniques
contenus dans la lettre d’adressage.
Dans ce binôme radiologue médecin généraliste, le partage
d’informations est capital. La transmission des images en fait
partie. Hélas, si l’archivage des images radiologiques ne peut que
faciliter la communication entre les différents intervenants autour
du patient, il relève pour l’instant de la seule bonne volonté du
radiologue, puisque l’accord conclu avec l’assurance maladie a été
annulé par le Conseil d’État. Il est vrai que les questions
procédurières semblent l’emporter sur celles de santé dans un pays
où l’équipement en imagerie médical est le plus faible de l’Union
européenne.
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p. 11

C À 23 EUROS
REDONNER CONFIANCE
AUX JEUNES
L’ensemble des généralistes se soulève actuellement afin d’obtenir
une revalorisation du C à 23 euros, comme cela était convenu en 2007.
Tous les arguments circulent actuellement, et nombreux sont ceux qui s’appuient
sur les jeunes médecins. Mais qu’en est-il exactement de leurs attentes sur
ce sujet ? Le C à 23 euros sera-t-il suffisant pour redonner confiance aux jeunes?
JEUNES MÉDECINS
>
Les jeunes généralistes en crise
La médecine générale connaît deux importants
problèmes avec sa jeunesse : crise des vocations et
crise de l’installation. En effet cette spécialité reste
toujours la dernière choisie aux ECN, de nombreux
postes restant vacants chaque année. Par la suite,
les rares qui auront fait le choix de cette spécialité ne
l’exerceront pas vraiment par la suite : forte
attraction du salariat, séduisante facilité du
remplacement, ne laissant que 10% d’entre eux
visser leur plaque. La crise est donc profonde, la
médecine générale ambulatoire souffrant d’une
mauvaise image : beaucoup d’heures, permanence
des soins à assurer, nombreuses responsabilités,
administration très lourde, rémunération peu
motivante… Cette spécialité doit être revalorisée
dans son ensemble rapidement, au risque de la voir
un peu plus délaissée dans l’avenir.
Revalorisation tarifaire :
la première étape
Jamais une revendication tarifaire n’aura cristallisé
autant de symbolique : alignement de la valeur du C
sur celle du Cs, 6 ans après la création de la
« spécialité » médecine générale, ceci en pleine
période de crises multiples (économique, politique,
de la profession), sur fond de refondation de la
médecine libérale et de réformes. Cet ensemble
dysharmonieux attire le regard des jeunes,
forcément très attentifs à l’évolution des débats.
Cette symbolique est ici l’enjeu principal pour les
jeunes, devant l’aspect financier, car le passage du C
à 23 euros montrerait une réelle volonté de revaloriser
la médecine générale en la plaçant au même
niveau que les autres spécialités. L’assurance
maladie démontrerait aussi qu’elle peut tenir ses
engagements, même avec beaucoup de retard. A
l’inverse, un rejet de cette juste revalorisation
entrainerait un effet désastreux sur la jeunesse. Le
peu de confiance envers les tutelles et la médecine
de ville en tant qu’installé serait définitivement
rompu.
Mais soyons clair : la revalorisation du C à 23 euros
ne peut être qu’une première étape d’un processus
global. Elle ne résoudra en aucun cas à elle seule la
situation de crise actuelle, elle évitera surtout
l’aggravation des choses. Ne serait-ce que d’un
point de vue purement financier, 23 euros semble
déjà inférieur aux aspirations des jeunes, et la mise
en place de la CCAM clinique est également très
attendue.
Les revendications des jeunes
L’attente des jeunes est donc très claire : la
revalorisation du C à 23 euros est aujourd’hui
indispensable, sonnant presque comme une
évidence. La patience n’est plus possible ni
tolérable. Mais pour autant la lutte pour revaloriser
le métier ne devra pas s’arrêter là, et la revendication
devra s’amplifier par la suite (C à 25 euros à
terme, CCAM clinique, universitarisation de la
médecine de ville, etc.).
Afin de soutenir ce combat, les jeunes médecins vont
bien entendu adhérer au mouvement en cours lancé
par la CSMF. Il est également possible qu’un mot
d’ordre de « grève de l’installation » soit lancé,
conseillant aux jeunes remplaçants désireux de
s’installer d’attendre. Une installation dans les
conditions actuelles n’étant pas souhaitable ; la
confiance doit être rétablie.
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p.13

EDITORIAL
« LES PRINTEMPS DE LA FMC »
Nés il y a deux ans sous l’impulsion de l’A.FOR.SPE, les
Printemps ont pour objectifs de proposer sur 48 heures
une FMC à la carte, dans le cadre des séminaires de Formation
Médicale Continue financés par l’OGC et le FAF-PM.
Cette année, nous sommes heureux d’étendre ce concept
et d’accueillir, dans le cadre des “Printemps de la FMC“,
l’ACFM et FORMUNOF qui rejoignent l’équipe de
l’A.FOR.SPE dans l’organisation de cette manifestation qui
se déroulera sous l’égide du Pôle CSMF Formation.
Ces séminaires couvriront ainsi les domaines de la médecine
générale, de l’hépato-gastroentérologie, de la dermatologie,
de la pneumologie, de la cardiologie et également de la
gynécologie-obstétrique.
18 séminaires* de formations seront ainsi proposés vous
permettant, dans le respect et le sérieux des séminaires
de FMC, financés par l’OGC et le FAF-PM, un choix “à la
carte“ des actions qui correspondent au mieux à votre
activité et à votre pratique médicale.
Ces “Printemps de la FMC“ se dérouleront au Pôle
Universitaire Léonard de Vinci à Paris-La Défense. Nous
vous y attendons nombreux et espérons que l’offre ainsi
proposée saura satisfaire votre soif de connaissance, de
savoir et d’échanges multidisciplinaires pendant les
pauses dans une ambiance studieuse et conviviale de
séminaire où compagnonnage et rigueur scientifique sont
en harmonie.
FORMATION ÉVALUATION
>
Dr Franck DEVULDER
Secrétaire Général A.FOR.SPE
Dr Bernard ORTOLAN
Directeur général ACFM
Dr Elisabeth ROUSSELOT-MARCHE
Présidente FORMUNOF
* Dans ce numéro : Le tableau des actions de formation sélectionnées par l’AFORSPE, un résumé pour chacune des 5 actions proposées
par l’ACFM et les 4 sujets de formation choisis par FORMUNOF.
Nous avons confié l’organisation générale à l’Agence CCC,
pour vous inscrire connectez-vous sur le site dédié à ces journées
Inscriptions par mail : contact@lesprintempsdelafmc.fr
ou par le site : www.lesprintempsdelafmc.fr
Retrouvez
l’intervention de
Bernard Ortolan
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Pour en savoir plus sur l’ensemble de nos programmes,
consulter les sites internet des 3 associations
www.aforspe.com www.acfm.fr www.formunof.org
>
L’EQUIPE ACFM :
79, rue de Tocqueville 75017 PARIS
Tél. 01 43 18 88 28 - Fax. 01 43 18 88 27 - contact@acfm.fr
Jean-Paul DONZEL
Président
>
Bernard ORTOLAN
Directeur Général
INFORMATION ACFM
www.acfm.fr
Amina d’HAEYER
Responsable
administrative
01 43 18 88 26
adhaeyer@acfm.fr
Hélène RAT
Comptable
01 43 18 88 38
hrat@acfm.fr
Vanessa SAVARD
Chargée de formation,
en charge des formations
indemnisées OGC et du FAF PM
01 43 18 88 09
v.savard@acfm.fr
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p. 15

FORMATION ÉVALUATION
>
> FORMATIONS ACFM
Force est de constater une nette augmentation, au
cours des dernières années, des plaintes judiciaires
et surtout du montant des indemnisations accordées
par les tribunaux.
Dans presque toutes les plaintes déposées, on
retrouve, après l’accident, un défaut de communication
et d’explications par le médecin.
En cas d’incident, le patient (et/ou sa famille) a le droit
de connaître la vérité et de savoir ce qui s’est passé et
Gestion de la réclamation d’un patient
Le 18 juin
les conséquences de cet incident. Le médecin a donc
l’obligation d’informer le patient (ou ses ayant-droits)
sur les « circonstances et les causes de ce dommage
».
Toute fuite ou toute attitude d’évitement est préjudiciable
au médecin, puisqu’elle ne laisse au patient
que la solution judiciaire pour parvenir à la vérité.
Reconnaître qu’il y a une erreur n’est pas une reconnaissance
de culpabilité.
Retard mental, dysphasie et autisme chez l'enfant de moins de 6 ans
Les 18 et 19 juin
Le retard mental recouvre 3% de la population infantile.
Le retard du langage oral sévère de l’enfant
concerne environ 2-3% des enfants. Les psychoses
infantiles dont les syndromes autistiques se caractérisent
par une altération globale des capacités de
communication, des perturbations dans les relations
aux autres, des activités et des intérêts restreints,
souvent répétitifs. Prévalence 5/10000.
Le généraliste est à la base du dépistage.
La précocité du diagnostic conditionne l’évolution.
La dysphasie est un retard majeur du langage mais
l’enfant dysphasique communique ce qui élimine le
diagnostic d’autisme. Les cauchemars, le somnambulisme
et les terreurs nocturnes…
Certains enfants qui ont une hyperactivité ou des
troubles psychiques ont un sommeil perturbé qu’il
faut parfois traiter par des régulateurs de sommeil.
Le syndrome autistique est clinique, il justifie des
bilans neuropédiatriques, neurogénétiques et pédopsychiatriques
complet.
Le médecin généraliste doit expliquer aux parents le
diagnostique et la conduite à tenir, les prescriptions
et promouvoir une aide plus psychothérapeutique,
psychomotricienne, rééducative et médicamenteuse si
cela est absolument nécessaire.
Le problème posé par la prise de médicaments en
cours de grossesse est quotidien, qu’il s’agisse d’automédications
ou de traitement d’une pathologie
intercurrente, mais surtout des pathologies chroniques
justifiant certains traitements en particulier
l’epilepsie, les pathologies psychiatriques graves ou
les dysthyroïdies.
Le rôle d’information du médecin généraliste est donc
indispensable, pour cela il doit connaître les grandes
lignes des règles de prescription médicamenteuse en
cours de grossesse.
Il sera par ailleurs évoqué les pathologies infectieuses
pouvant survenir pendant la grossesse
notamment la pyélonéphrite et les antibiotiques qu’il
est possible d’utiliser sans danger.
Médicaments et grossesse
Les 18 et 19 juin
Enfin, il sera fait le point sur les automédications qui
doivent être formellement prohibées (AINS). En cas
d’inflammation justifiant un traitement, avoir recours
aux corticoïdes en cures courtes.
Le risque de thrombose veineuse profonde est 5 à 6
fois plus élevée pendant la grossesse et dans le postpartum.
L’embolie pulmonaire du post-partum est la première
cause de décès maternel.
La prescription d’HBPM est possible pendant toute la
grossesse.
Le traitement des hypothyroïdies doit être modifié
pendant la grossesse.
p. 16 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010

FORMATIONS ACFM
La lombalgie dans le cadre de la gestion du risque professionnel
Les 18 et 19 juin
Les lombalgies représenteraient 4,18% des consultations
en médecine générale et la totalité des rachialgies
serait la 4ème cause de consultation avec 8,57%
entre les états fébriles et les hyperlipidémies.
La vie quotidienne, les activités professionnelles, les
activités sportives peuvent être autant des facteurs de
rachialgies. Comment le praticien de ville doit-il les
prendre en charge ?
Certains patients adopteront rapidement un comportement
douloureux qui les exposent davantage à un
risque de chronicité.
L’objectif principal étant de réduire l’évolution de la
maladie et permettre au patient de modifier ses comportements
pour passer du statut de victime de
rachialgies à celui de sujet autonome capable de protéger
son dos et d’éviter la douleur.
Les principaux facteurs favorisants sont : la méconnaissance
des limites physiologiques du rachis, les
troubles de la proprioceptivité du rachis, un déficit de
la musculation haubanant le rachis, la rétraction des
ischio-jambier.
La représentation de la lombalgie par le médecin et le
patient s’oppose parfois aux possibilités de changement.
Ainsi le repos complet des patients souffrant de
lombalgie n’est pas recommandé
FORMATION ÉVALUATION
>
Les principes de la gestion des risques
Le 19 juin
S’il est difficile d’apprécier la fréquence des erreurs
médicales, force est de constater une nette augmentation,
au cours des dernières années, des plaintes
judiciaires et surtout du montant des indemnisations
accordées par les tribunaux.
Si le risque médical existe, les risques évitables existent
aussi et doivent faire l’objet d’une réelle prévention.
Notre association a prévu de proposer aux médecins
4 programmes différents qui s’inscrivent dans cette
politique de gestion du risque :
- pour faire prendre conscience à chaque médecin
qu’il peut et doit intégrer cette culture dans son
activité médicale quotidienne et que les incidents (et
ls plaintes qui peuvent en découler) ne touchent pas
que « les autres ».
- pour améliorer la sécurité du patient
- pour réduire les coûts supportés par la collectivité
au bénéfice d’une amélioration de la prise en charge
médicale ainsi qu’une diminution des primes d’assurances.
S’engager dans une politique de gestion des risques,
c’est d’abord montrer l’importance donnée à la sécurité.
Les accidents ou les « presque accidents » doivent
bénéficier des mêmes recherches pour retrouver
les « causes racines »
Une des premières étapes de la gestion des risques
est constituée par le recueil de tous les évènements
indésirables.
> FORMATIONS AFORSPE
PNEUMOLOGIE (13)
18/06 (OGC)
Pathologie professionnelle respiratoire
due à l'amiante
18/06 -19/06 (FAF)
Actualités en cancérologie pulmonaire
DERMATOLOGIE (05)
19/06 (FAF)
Prévention et dépistage des tumeurs
noires cutanées - Dermatoscopie Niveau 1
19/06 (FAF)
Prévention et dépistage des tumeurs
noires cutanées - Dermatoscopie Niveau 2
19/06 (FAF)
Prévention et dépistage des tumeurs
noires cutanées - Dermatoscopie Niveau 3
GASTROENTÉROLOGIE
ET HÉPATOLOGIE (08)
18/06 (FAF)
Mucosectomie oesophagienne
et thérapeutiques innovantes
18/06 (FAF)
Prise en charge actuelle de la maladie
hémorroïdaire
18/06 - 19/06 (OGC)
Enseignement de la vidéo capsule
endoscopique dans l'exploration
de l'intestin grêle
19/06 (OGC)
Acquisition d'expertise en vidéo capsule
endoscopique
19/06 (FAF)
Mucosectomie colique
et thérapeutiques innovantes
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p. 17

FORMATION ÉVALUATION
> FORMATIONS FORMUNOF
C’est avec enthousiasme que FORMUNOF s’est engagée, au sein du pôle CSMF Formation, dans le projet commun
du Printemps de la FMC.
Depuis sa création, en 1993, FORMUNOF s’efforce de proposer des modules de formation portant sur l’ensemble
des domaines de l’activité professionnelle de médecin de famille.
Pour le Printemps de la FMC, nous avons choisi trois modules qui traitent des soins aux patients, du point de vue
diagnostic et thérapeutiques, mais qui apportent surtout un éclairage sur la relation au patient et son accompagnement
dans son programme thérapeutique, ainsi que sur la prévention et l’éducation du patient.
Le quatrième module va permettre aux médecins, pour une fois, de s’intéresser à leur propre cas et de prendre soin
d’eux-mêmes.
Alzheimer : du dépistage à l'annonce : identifier, dépister, différencier,
annoncer la maladie d'Alzheimer – Les 18 et 19 juin
>
Devant une plainte mnésique ou un autre symptôme
évoquant un déclin des fonctions cognitives, le médecin
généraliste est souvent démuni pour établir un
diagnostic différentiel de la maladie d’Alzheimer. De
même il a souvent du mal à annoncer le diagnostic au
patient et à ses proches.
Ce module apporte tous les outils actuellement disponibles
pour identifier, dépister et différencier la
maladie d'Alzheimer. Il propose également une
démarche de communication qui peut faciliter l’annonce
du diagnostic.
Prendre en charge un patient asthmatique – Les 18 et 19 juin
En France, l’asthme connaît une croissance importante
(20% de la population concernée) à cause de
l’agressivité accrue des environnements urbains professionnels
et domestiques et est une priorité de la
politique de santé.
L’asthme est une maladie fréquente et potentiellement
grave, c’est aussi une maladie invalidante évoluant
sur toute une vie qui débute souvent dès la
petite enfance sur un terrain atopique. Elle est responsable
d’absentéisme scolaire ou professionnel,
limitant les activités personnelles, familiales,
sociales et altère souvent la qualité de la vie.
Le Médecin Généraliste est un interlocuteur privilégié
du patient asthmatique, à tous les âges de la vie, à
tous les stades de la maladie. Il est informé des
conditions de vie socio-économiques, professionnelles,
des données écologiques et des éventuelles
nuisances de l’environnement du malade.
Il joue donc un rôle fondamental dans la stratégie
thérapeutique de la maladie asthmatique.
Mais surtout, son rôle principal est d’aider le patient
à être le plus autonome possible, en l’accompagnant,
en lui donnant confiance, en lui apprenant à contrôler
quotidiennement sa maladie, en le formant pour qu’il
reste en sécurité, malgré les risques de crise.
Le sevrage tabagique et ses conséquences – Les 18 et 19 juin
Face au problème de santé publique que constitue le
tabagisme, les médecins libéraux doivent se mobiliser
pour aider leurs patients qui le désirent à sortir de
la dépendance et pour utiliser avec leurs jeunes
patients qui ne fument pas encore tous les moyens de
prévention à leur disposition.
Ce module aborde tous les aspects de la dépendance
et du sevrage, y compris les conséquences psychologiques.
Gérer son stress pour éviter le burn out – Les 18 et 19 juin
Nombre d'articles font état du mal-être profond des
médecins, les statistiques des diverses études sont
concordantes : les médecins sont deux fois plus
déprimés que la population générale et, selon la
thèse des Dr Gleizes et Ravazet, le stress, proportionnel
à la charge de travail, frappe pratiquement un
médecin sur deux.
On ne peut plus ignorer le stress ou simplement le
tolérer en attendant que la situation devienne moins
exigeante. Les pressions ne disparaîtront pas: elles
font partie de notre vie quotidienne "normale". Il faut
maintenant apprendre à "gérer notre stress".
Pour y parvenir, il faut comprendre d'où vient le
stress: quels facteurs le provoquent et quels mécanismes
l'engendrent. En nous appuyant sur cette
compréhension, il devient possible de savoir ce que
nous pouvons faire pour empêcher les pressions de
provoquer chez nous un stress chronique et le cortège
des maux physiques et psychiques qui viennent à
sa suite.
Le propos de ce module de formation est de permettre
aux médecins participants d’intégrer des méthodes et
des outils de gestion du stress dans leur pratique
quotidienne et de développer de nouvelles attitudes
face aux imprévus et durant les périodes difficiles de
la vie.
Nous espérons que ces modules retiendront votre attention et vous apporteront les réponses que vous en
attendez.
La Présidente
Elisabeth Rousselot-Marche
p. 18 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010

SPÉCIALISTES CONFÉDÉRÉS
DOCUMENT
>
LA STRATÉGIE DE
L’UMESPE CONFIRMÉE
Jean-François Rey a été réélu pour un troisième mandat, face à son unique
challenger Jean-Paul Ortiz. Un succès qui confirme la légitimité de la ligne
politique de l’organisation, fermement opposée aux réformes en cours
et à la balkanisation de la profession.
Sur les 9 623 votants, le président en poste de l’Umespe a récolté 5 138 voix, contre 4 356 à Jean-Paul
Ortiz. Avec 54% des suffrages exprimés, Jean-François Rey exprime sa satisfaction de voir que son
action, et celle de son équipe, recueille l’adhésion d’une majorité de ses confrères. Il analyse pour le
Médecin de France les enjeux du scrutin et rappelle les objectifs de son prochain mandat.
Retrouvez
l’intervention de
Jean-François
Rey
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Vous avez été réélu à la tête
de l’Umespe. Comment
interprétez-vous ce résultat ?
C’est simple, il y avait deux
personnalités et deux projets bien
distincts, et les électeurs ont pu se
prononcer sur des enjeux clairs.
Jean-Paul Ortiz affichait la volonté de
mener une action syndicale
décentralisée, au niveau des régions,
et en négociation directe avec les ARS.
Pour ma part, j’estime que la priorité
est de préserver le contexte national
de la négociation, dans le cadre de la
convention, avec des déclinaisons
particulières dans chaque région. Il
est important, notamment pour les
verticalités, que l’Umespe tienne un
discours cohérent et unifié, quitte à ce que la
synthèse entre spécialités soit faite en amont, lors
des réunions internes. Cet axe est également en
phase avec les positions des deux autres leaders de
la confédération, Michel Chassang, bien sûr, mais
également le président de l’Unof, Michel Combier. La
bonne entente entre ces trois composantes est une
clé importante pour que la confédération continue à
incarner les intérêts de l’ensemble de la profession.
≥ Jean-François Rey
Quel bilan faites-vous le bilan de vos huit
premières années de président ?
Positif, bien sûr, même si nous n’avons pas pu
avancer sur tous les dossiers, dans un contexte de
grande tension avec l’assurance-maladie et les
pouvoirs publics depuis 2007. Je crois d’abord que
l’Umespe a trouvé sa vraie place dans le débat
public, grâce à une politique de communication
appuyée. Par ailleurs, nous avons porté des
chantiers importants, comme la CCAM technique, le
rôle de consultant du spécialiste de
proximité dans la convention de
2005, la constitution du pôle
Anesthésie-Chirurgie-Obstétrique,
le travail sur les pratiques
coopératives avec l’Unof, la défense
du secteur 2 et la création du
secteur optionnel… J’ai un regret,
celui de n’avoir pas pu défendre
davantage les spécialités de
proximité dans le cadre du parcours
de soins, face notamment au
dévoiement du dispositif par les
caisses d’assurance-maladie. Il est
vrai que la pression politique, avec
les lois de financement de la
sécurité sociale et la loi HPST antimédecine
libérale, a laissé peu de
place au dialogue, de même que le
sabotage conventionnel mené par certains
syndicats.
Quelles seront les priorités lors de votre
troisième mandat ?
Je me fixe des priorités de court, moyen et long
terme. D’abord, dans l’immédiat, je demande
l’assouplissement du C2 consultant dans le
règlement arbitral et la PDS pour tous les
spécialistes en établissement. Ces sujets n’ont que
trop tardé. Ensuite, il est essentiel de gagner
largement le scrutin aux URPS, et prouver que
l’UMESPE, avec la CSMF, reste de loin la première
force syndicale représentative des spécialistes,
quelle que soit leur discipline. Malgré la séparation
en trois collèges, arme de guerre anti-CSMF, je suis
sûr que nous y parviendrons si nous nous
mobilisons. Et nous avons réorganisé l’UMESPE en
conséquence, en créant le pôle AOC. Etape suivante,
il faut refonder dans la foulée le partenariat
p. 20 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010

SPÉCIALISTES CONFÉDÉRÉS : LA STRATÉGIE DE L’UMESPE CONFIRMÉE
conventionnel, en obtenant le maintien d’une
convention unique avec volets spécifiques par
profession, le principe d’accords tarifaires
pluriannuels et surtout la mise en place de la
nomenclature des actes cliniques, ouverte à toutes
les spécialités. Enfin, je veux mener à bien certains
projets qui me tiennent à cœur, comme les Maisons
des spécialistes. J’en suis certain, l’avenir de la
médecine spécialisée de proximité passe par le
regroupement autour d’une offre de soins cohérente
et visible pour les patients, sur les bases bien sûr du
contrat entre professionnels libéraux.
Un bureau renouvelé
Afin de marquer cette nouvelle étape dans
l’histoire de l’UMESPE, le bureau a été
profondément remodelé. Jean-Luc Jurin devient
président d’honneur et deux vice-présidents sont
nommés, Jacques Caton, chirurgien orthopédiste
et Jean- François Thébaut, cardiologue. Les trois
familles de spécialistes sont, elles, incarnées par
Jean-Luc Dehaene, radiologue et élu du Nord où
la CSMF est fortement implantée, Michel Lévy,
anesthésiste, et Gérard Rousselet, dermatologue,
au titre des spécialités cliniques. Jacques
Bourcereau, pneumologue, reste trésorier. Mais il
sera secondé par un représentant de la jeune
génération, Stéphane Kirchner, médecin pathologiste
âgé de 40 ans. Enfin les membres du
bureau illustrent la large audience de l’UMESPE
auprès de l’ensemble des professions : Nadine
Besson (psychiatre), Claude Colas (endocrinologue),
Franck Devulder (hépato-gastro-entérologue),
Alain Gourcuff (ophtalmologiste), Yves Verhaeghe
(gynécologue-obstétricien), Claude Cohen (médecin
biologiste), Michel Compain (médecine physique),
Vincent Diebolt (rhumatologue), Françis Rubel
(pédiatre) et Jean Vrigneaud (neurologue).
>
JEAN-LUC JURIN, PRÉSIDENT D’HONNEUR
Tout le monde connaît son sourire
éternel, ses gros cigares et son air de
matou matois. Jean-Luc Jurin,
psychiatre lorrain, est une figure de la
CSMF depuis plus de quinze ans.
Théoricien, avec d’autres, de nombreux
projets dont la CSMF peut s’enorgueillir,
>
>
il aura été de tous les bons coups. Conseiller des présidents de
l’UMESPE et de la CSMF, il a beaucoup œuvré pour moderniser
et préserver la place des spécialistes libéraux dans le système
de soins. Juste retour des choses, il devient président d’honneur
du syndicat, rejoignant ainsi au Panthéon Claude Maffioli et Yves
Decalf.
JACQUES CATON, VICE-PRÉSIDENT
Toujours très présent à Cannes et
ailleurs, ce chirurgien orthopédique
lyonnais est le président du pôle AOC-
CSMF, une initiative visant à moderniser
le concept « d’entreprise chirurgicale»,
et à donner les moyens aux praticiens
des plateaux techniques chirurgicaux de
JEAN-FRANÇOIS THÉBAUT, VICE-PRÉSIDENT
Autre tête pensante de l’UMESPE, Jean-
François Thébaut est cardiologue à
Sarcelles, dans le Val-d’Oise. Auparavant
secrétaire général de l’UMESPE,
il en devient désormais vice-président.
Ce spécialiste de la formation continue
est un des artisans de l’évolution de la
Fédération des spécialités médicales,
négocier avec les ARS. Ces pôles s’engageraient à répondre aux
demandes d’accès aux soins sur un territoire donné, à respecter
des cahiers des charges en matière de qualité et de sécurité, et
à proposer une véritable « co-gestion » du risque maladie. Sa
nomination au poste de vice-président montre l’attachement
porté par l’UMESPE à ce projet.
dont il est trésorier, vers une « fédération des structures
fédératives de spécialités ». Cette orientation vise notamment à
mieux coordonner et unifier l’approche de la qualité entre
différentes organisations engagées dans la formation continue.
Ardent défenseur d’un DPC conduit et géré par la profession, il
mène notamment les combats de l’UMESPE contre les intentions
affichées par la loi HPST.
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 20100 > p.21

CCAM TECHNIQUE
DOCUMENT
COUP D’ŒIL
DANS LE RÉTRO
La CCAM technique a instauré une nouvelle logique, une nouvelle approche,
de la valorisation des actes médicaux. Histoire de sa construction
>
La Classification commune des actes médicaux
techniques (CCAM technique) a 5 ans. Elle a
remplacé la Nomenclature générale des actes
professionnels (NGAP) dont tout le monde
reconnaissait les défauts et les inconvénients.
Fruit d’un long travail de réflexion, elle était,
comme l’explique Yves Decalf qui en a été l’un des
principaux maîtres d’œuvre, « initialement
appelée à évoluer ». Tel n’a pas été le cas. De
nombreux problèmes restent en suspens. Pour
bien comprendre les enjeux de remise à jour de la
CCAM technique, un petit rappel historique
s’impose.
Pourquoi une classification commune
des actes médicaux techniques ?
Au fil des temps, la nomenclature générale des
actes professionnels avait fini par devenir un
fourre-tout où plus personne ne se retrouvait. De
nouveaux actes y étaient admis, sans que ceux
qu’ils remplaçaient n’en sortent. Aucune
hiérarchisation entre eux n’était effectuée. La
valorisation respective de chacun d’entre eux
tenait davantage compte de considérations
politiques que de leur technicité ou de leur
difficulté. L’ensemble était devenu totalement
figé. Bref, la NGAP était non seulement obsolète,
mais elle était source de conflits au sein même du
corps médical, pénalisant certaines spécialités au
profit d’autres.
Comment s’est construite
la CCAM technique ?
Il fallait donc une véritable hiérarchisation des
actes qui puisse permettre de comparer leur
poids respectif en termes de difficultés de
réalisation et d’investissement. C’est ce à quoi se
sont attelés les artisans de la CCAM, d’abord en
définissant chaque acte, puis en dissociant le
travail médical et le coût de la pratique. Le travail
médical a été apprécié en fonction de la durée
(essentiellement), du stress, de la compétence
technique et de l’effort mental. On obtient ainsi
une hiérarchisation des actes au sein d’une même
spécialité. Restait à établir une hiérarchisation
entre les spécialités. Celle-ci a été obtenue à
partir « d’actes liens », réputés être équivalents
en terme de travail médical. En croisant ainsi les
spécialités, une échelle commune inter spécialité
a été obtenue.
Au sein de cette échelle commune, chaque acte se
trouve doté d’un certain nombre de points qui,
multipliés par la valeur du « point travail médical »,
valorisent le travail médical.
En principe, le « poids » respectif des actes devait
évoluer et leur place sur cette échelle bouger en
fonction de l’évolution des techniques. De
nouveaux actes devaient y prendre place, d’autres,
peut-être, en être « décrochés ».
Si la valeur du point travail est unique pour
l’ensemble de la grille, tel n’est pas le cas, en
revanche, pour l’indice qui sert à calculer le coût
de la pratique. Comme il était très difficile
d’identifier le coût de la pratique pour chacun des
7200 actes de la CCAM, il a été décidé d’affecter à
chaque acte un montant « coût de la pratique » en
fonction du travail médical. Ce coût de la pratique,
déterminé par le seul Pôle nomenclature de la
Cnamts, résulte de la division des charges totales
de chaque spécialité par le nombre de points
travail médical de la spécialité. Il en résulte un
indice (Cg), - « une charge par point travail » -,
variable selon les spécialités. Plus une spécialité
est valorisée en points de travail médical, plus cet
indice est bas. « Cette méthodologie n’avait pour
objectif que la mise en route de la CCAM, mais
n’était pas destinée à être pérenne », commente
Yves Decalf.
In fine, les honoraires par acte sont donc la
somme du travail médical (nombre de points par
p. 22 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010

> CCAM TECHNIQUE :
COUP D’ŒIL DANS LE RÉTRO
la valeur du point travail) assorti éventuellement
de modificateurs tenant compte notamment de
l’âge du patient et des circonstances de réalisation
de l’acte, et du coût de la pratique (nombre de
points travail multiplié par Cg).
Quels étaient les actes concernés
par la CCAM ?
La CCAM concernait et concerne toujours tous les
actes techniques de tous les médecins, généralistes
comme spécialistes. En revanche, les
actes communs aux médecins et à d’autres
professions de santé n’y figurent pas. Comme n’y
figurent pas les consultations et les visites. Ce
sera le domaine de la CCAM clinique :
hiérarchiser les actes cliniques, non en fonction
de l’effecteur, mais de leur durée et de leur
complexité.
Cinq ans après, où en est-on ?
Si elle a été un outil remarquable, l’évolution de la CCAM s’est arrêtée en cours
de route. Avec le risque de démolir le fragile édifice, patiemment construit.
Trois problèmes se posent.
- L’évolution de la grille tarifaire. Après la première revalorisation de 33 %
intervenue en juillet 2005, l’avenant N°23 de la convention a fait progresser les
actes vers la valeur cible de 15 % en juillet 2007, et 10 % en janvier 2008. Depuis,
rien n’a bougé. Il reste donc à les augmenter encore de 42 % pour atteindre la
valeur cible.
Depuis 2005, la valeur du point travail est restée figée à 0,44 euros. Or, il était
prévu de le faire évoluer chaque année. Là aussi, blocage.
- Le coût de la pratique. Il doit, lui aussi, être revisité. Son mode de calcul qui
repose sur une appréciation des charges remontant à 2005, a pu avantager
certains actes, mais en a sûrement pénalisé d’autres. « Il faut une remise à jour
complète pour supprimer les iniquités, estime Yves Decalf. Il faut ouvrir une
réflexion sur le coût de la pratique ». En commençant par les actes dont on sait
pertinemment qu’ils sortent de la moyenne qui a servi de base aux calculs. Pour
ceux là, une approche analytique du coût de la pratique est nécessaire, tenant
compte de l’évolution des charges sociales, des primes d’assurance, des
exigences des tutelles en termes de sécurité et de qualité…. Il n’est plus possible
d’en rester à la côte mal taillée de 2005.
Normalement, ce travail devrait revenir à l’Observatoire de la CCAM, prévu par la
convention. Celui-ci devait évaluer l’impact de la CCAM, mais également
travailler sur l’évolution du coût de la pratique. Il n’a jamais pu le faire. De toute
façon, il n’a aucun pouvoir décisionnel. Si la Commission de hiérarchisation pilote
la hiérarchisation des actes, « personne ne pilote le coût de la pratique », affirme
Yves Decalf.
- L’évolution de la hiérarchisation. Enfin, la CCAM doit être remise à jour. C’est
une question qui ne porte pas exclusivement sur la valorisation des honoraires,
mais qui a des conséquences sur le système mis en place. La CCAM évolue
lentement, trop lentement. L’inscription de nouveaux actes dans la CCAM
technique est le résultat d’une procédure lourde dont les clefs n’appartiennent
pas à la commission de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP). En effet,
il appartient à la seule assurance maladie de la déclencher ou non. Celle-ci
évidemment est freinée dans son élan par des considérations sur le coût éventuel
de l’inscription de tel ou tel acte et privilégie plutôt les actes qui n’ont pas
d’impact économique. Et in fine, après avoir recueilli les avis de l’Unocam, de la
HAS, de la Commission de hiérarchisation, et du Comité d’alerte, la décision finale
revient au ministre qui, lui aussi, a les yeux rivés sur le compteur financier. Même
chose d’ailleurs, lorsqu’il s’agit de revaloriser éventuellement un acte déjà inscrit
à la CCAM.
A ce jeu, cependant, on risque de se retrouver très vite avec une classification des
actes techniques totalement obsolète, comme l’était naguère la nomenclature.
On risque, cinq ans après la mise en route de ce qui était un chantier plein
d’espoir, de se retrouver au point de départ, avec un outil inadapté aux temps
modernes.
Quels ont été les requis pour la mise
en route de la CCAM ?
La démarche décrite ci-dessus pour la
hiérarchisation des actes a été menée par les
sociétés savantes sous l’égide du Pôle nomenclature
de la Cnamts. En revanche, les syndicats,
la CSMF en tête, sont intervenus dans la mise en
œuvre de la CCAM technique par la convention
médicale. En posant plusieurs conditions. Le
passage de la NGAP à la CCAM ne pouvait être
brutal. Il ne pouvait y avoir d’actes perdants ;
ceux-ci gardaient leur valeur attribuée par la
NGAP. Concomitamment, les partenaires conventionnels
sont convenus que le système monterait
en charge progressivement pour les actes
gagnants. Ces actes devaient atteindre leur valeur
définitive en trois étapes, chacune d’entre elles
devant leur permettre de progresser d’un tiers
vers leur valeur cible. Un acte côté 100 euros dans
la NGAP et dont la valeur cible de la CCAM était de
130, devait passer à 110 euros lors de la première
étape, 120 lors de la seconde et 130 lors de la
troisième.
Pour réaliser cette restructuration, des fonds
étaient nécessaires. La première étape a été
réalisée en juillet 2005, après la conclusion de
la nouvelle convention, avec une enveloppe de
180 millions d’euros.
Comme certaines spécialités – médecine nucléaire,
radiologie, cardiologie interventionelle, radiologie
interventionelle – contestaient l’évaluation du coût
de leur pratique, il était convenu de leur conserver
les tarifs NGAP et de mettre en place une
commission d’expertise. On l’attend toujours.
Enfin, la CSMF s’est battue pour que les
dispositions générales soient adaptées à la réalité
des praticiens. Parmi ces conditions générales,
les règles d’incompatibilité et d’associations
d’actes, mais aussi l’existence de « modificateurs
» qui permettent de valoriser certaines
circonstances particulières de la réalisation des
actes. Là encore, comme l’explique Yves Decalf, il
fallait faire en sorte qu’il n’y ait pas d’actes
perdants par rapport à la NGAP. Aussi, les
modificateurs interviennent-ils toujours de façon
positive.
DOCUMENT
>
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p.23

CCAM TECHNIQUE : COUP D’ŒIL DANS LE RÉTRO
ENTRETIEN AVEC SERGE LARÜE CHARLUS
“
« Il faut une maintenance de la CCAM »
DOCUMENT
>
Serge Larüe Charlus préside la commission de la
hiérarchisation des actes et des prestations.
Pour lui, il est indispensable de revoir
périodiquement la classification des actes.
Quels sont été les avantages de la CCAM technique
pour le corps médical ?
Serge Larüe Charlus : La CCAM permet la
connaissance de la pratique médicale. C’est aussi un
avantage pour l’assurance maladie et les patients. Pour
les médecins, cette connaissance peut permettre
d’obtenir une réévaluation de certains actes. Tant que
l’on en restait aux lettres clefs, une réévaluation
demandait des sommes importantes car tous les actes
étaient augmentés, mais donnait finalement lieu à un
saupoudrage. Alors qu’avec la CCAM, on peut obtenir la
réévaluation de certains actes qui le méritent par leur
spécificité, leur technicité, sans nécessairement
toucher aux autres.
L’autre aspect est politique. Cet outil permet d'évaluer
et de comparer l’activité de la médecine libérale à
d’autres acteurs de soins, notamment à l’hôpital.
Enfin, cette connaissance permet de discuter avec les
patients en dehors du cabinet médical. Il existe des
pays où le dialogue avec les associations de malades
est très avancé. De ce point de vue là, nous avons du
retard en France.
Et quels sont les inconvénients de la CCAM ?
Serge Larüe Charlus : Il n’y en a pas. Aujourd’hui où
l'information est ouverte à tous, où l’on parle de
transparence, il est important de savoir ce que l’on fait.
Pourquoi la CCAM technique n’évolue-t-elle pas
aussi vite qu’il serait souhaitable ?
Serge Larüe Charlus : D’abord, pour des raisons
économiques. Nous sommes dans une période comme
on n’en a jamais connue, où les ressources sont de plus
en plus rares. Nous ne pouvons plus attendre des
réévaluations automatiques comme avant.
Ensuite, la CCAM a été pervertie dans son principe de
base par le dogme « pas de perdants ». Pouvait-on faire
autrement ? Il est certain que l’on ne peut envisager
une baisse brutale des revenus d’une profession. Les
praticiens ont des engagements professionnels et ont
besoin de lisibilité. Cependant, alors que l’on décide
que le travail médical sera payé à sa juste valeur, on
commence par payer certains d’entre eux au dessus de
cette valeur et d'autres en dessous. C’est une
perversion du système.
En plus, on a écrit qu’on devait arriver à la valeur cible
des actes en trois étapes. Mais, compte tenu de la
période économique néfaste, nous ne sommes pas
“ Il y a toujours
des actes qui sont
rémunérés
en dessous de
leur valeur. C’est
une perversion
dramatique
du système”
encore parvenus à cette valeur cible. Il y a toujours des
actes qui sont rémunérés en dessous de leur valeur.
C’est une perversion dramatique du système.
Que faut-il faire aujourd’hui ?
Serge Larüe Charlus : Il faut mettre en place – ce que
l’on est en train de faire d’ailleurs à la Commission de
Hiérarchisation des Actes et des Prestations – une
maintenance de la CCAM. La nomenclature générale
des actes professionnels était un outil totalement
obsolète avec quelques centaines de codes. La CCAM
technique contenait 7200 actes en 2005 ; elle en a
aujourd’hui 7600. Nous avons donc affaire à une
nomenclature d’une grande complexité. C’est le choix
retenu par l 'Etat. Certains pays en ont retenu 2500,
d’autres 10 000. Quoi qu’il en soit, on doit rester entre
7 et 8000 actes pour rester dans le même esprit.
Une nomenclature à 7500 actes a toutes les chances de
devenir obsolète plus rapidement encore que la NGAP,
à cause précisément de sa densité. Il faut donc mettre
en place un système de maintenance qui révise la
hiérarchisation des actes. On ne peut figer une
appendicectomie ou une radio du thorax à ce qu’elle
était voici une trentaine d’année.
Cette maintenance va vraisemblablement consister à
réviser toute la famille d'actes concernés, chaque fois
que l’on introduit un acte nouveau, quitte à en éliminer
quelques uns, ou à en assimiler d'autres, laissant ainsi
le choix de la technique aux praticiens indépendamment
de considérations financières.
Si l’on veut promouvoir tel acte, rien n’empêche de
baisser un acte voisin d’une même famille pour rester
à enveloppe constante. Certaines spécialités avec
lesquelles nous sommes en contact, envisagent de
réviser des familles d’actes. Au delà des évolutions
d'honoraires décidées par la Convention, ainsi que
l'atteinte des valeurs cible, tout en restant à enveloppe
constante, cette maintenance serait l’occasion de
procéder à une révision avec les professionnels pour
faire vivre la CCAM.
Voici les directions de notre réflexion qui seront
obligatoirement entérinées en CHAP »
p. 24 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010

CONCERTATION PRÉSIDENTIELLE
SUR LA MÉDECINE DE PROXIMITÉ :
LA CSMF DEMANDE UN PREMIER GESTE CONCRET
Pour la CSMF, le Chef de l’Etat, qui a annoncé une grande
concertation sur la médecine de proximité, semble avoir
enfin pris la mesure de la colère des médecins libéraux et
répond favorablement à l’appel du syndicat.
La CSMF souligne que cette situation d’impasse,
aujourd’hui constatée par le Président de la République,
démontre que la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires »
n’a rien réglé. Au contraire, elle a jeté de l’huile sur le feu
en introduisant toute une série de mesures vexatoires et
humiliantes pour les seuls médecins libéraux.
La CSMF est prête à apporter sa contribution, mais elle ne
s’engagera que si elle a la certitude de participer à une
démarche réellement concertée et débouchant sur du
concret, avec l’engagement des moyens réels. Les
médecins sont échaudés par les promesses sans
lendemain et les signatures sans effet. C’est pourquoi, le
syndicat invite le Président de la République à faire un
premier geste en direction des médecins libéraux en
faisant appliquer les accords conventionnels signés, en
particulier le C à 23 €, l’assouplissement des règles
d’application du C2 consultant et la PDS pour toutes les
spécialités en établissement.plan pandémie ». Somme
toute, le bon sens…
EN BREF
>
LES SPÉCIALISTES DE PROXIMITÉ
NE VEULENT PAS ÊTRE OUBLIÉS
Après l’annonce du Président de la République,
l’U.ME.SPE/C.S.M.F rappelle que les soins de premier
recours comportent non seulement des spécialistes en
médecine générale mais également des médecins exerçant
des spécialités cliniques à titre exclusif (endocrinologues,
pédiatres, neurologues, psychiatres, gynécologues
médicaux, réadaptateurs fonctionnels, dermatologues…)
ainsi que des médecins à exercice particulier.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F rappelle que le blocage des mesures
tarifaires, voire la dévaluation des actes au cours de ces
dernières années (radiologie, rhumatologie, biologie…)
portent atteinte à l’organisation médicale de proximité,
gage de qualité et d’accessibilité à notre système de soins
plébiscité par nos concitoyens et porteur d’économies en
terme d’hospitalisation coûteuse évitée.
Les spécialistes confédérés demandent au Président de la
République d’établir une fongibilité des enveloppes entre
les structures hospitalières et la médecine de ville lorsque
celle-ci impliquant les mesures de maîtrise médicalisée et
d’accessibilité aux soins facilite l’optimisation financière
des prises en charge.
URPS :
LES ÉLECTIONS
PROFESSIONNELLES
REPORTÉES A L’AUTOMNE
La Ministre de la Santé a
confirmé au Président de la
CSMF, qu’elle a reçu, le report
des élections professionnelles
aux URPS au 29 septembre, et
non en juin comme annoncé
initialement.
La CSMF note que le report
des élections signe un
nouveau report de la
signature de la nouvelle
convention et donc de la
possibilité de mettre en œuvre
les avancées, notamment
tarifaires attendues par les
médecins libéraux.
LE DOSSIER MÉDICAL
SUR CLÉ USB ADOPTÉ
EN PREMIÈRE LECTURE
La proposition de loi de Jean-Pierre DOOR relative à
« l’expérimentation du dossier médical sur tout
support portable numérique sécurisé pour les
patients atteints d’affection de longue durée » a été
adoptée en première lecture, mardi, à l’Assemblée
Nationale.
Le texte propose d’autoriser
l’expérimentation du
dossier médical sur
clé USB pour les
malades en ALD.
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p.27

AVENIR DE LA MÉDECINE LIBÉRALE :
CSMF ET SML PASSENT À L’ACTE
>
EN BREF
Créé à l’initiative du SML et de la CSMF, le 11 mars 2010,
le groupe de réflexion commun sur l’avenir de la médecine
libérale s’est réuni pour la 1ère fois mercredi.
Confortés dans l’idée que seuls les représentants
démocratiques de la profession sont à mêmes de prendre
en charge le destin des professionnels de santé libéraux,
les deux syndicats ont décidé de passer des intentions à la
réalité en finalisant la composition de ce groupe et en
établissant la feuille de route qui guidera ses travaux.
Ce groupe, composé de 16 membres, produira un
ensemble de propositions concrètes, applicables
immédiatement et destinées à construire un avenir
durable à la profession et travaillera avec un rythme
soutenu, parce que les médecins libéraux ne peuvent plus
attendre indéfiniment le résultat des innombrables
commissions chargées d’apporter des solutions à leurs
difficultés.
Il fondera sa réflexion sur la base de la réalité de l’exercice
quotidien des médecins libéraux, en concentrant une
grande partie des auditions vers les professionnels de
santé, dits de terrain, et les complètera en invitant des
personnalités compétentes dans le monde de la santé, et
les autorités de tutelles.
L’UNOF
ATTEND
DES ACTES
L’UNOF-CSMF, Premier Syndicat Médical,
n’a rien trouvé de nouveau dans les
récentes déclarations de la Ministre de la
Santé qui s’est faite toute miel au congrès
de MG France.
Depuis 3 ans, rappellent les généralistes
confédérés, le Gouvernement n’a pris
aucune conscience du malaise des
Médecins Généralistes qui doivent
assurer toujours plus avec encore moins.
Il est d’ailleurs responsable de l’arrêt
brutal de la revalorisation en 2007.
L’UNOF-CSMF prend au mot le Président
de la République. Si vraiment il a pris la
mesure de ce que la profession exprime,
il doit montrer des signaux forts pour la
Médecine Générale en faisant figurer
l’application immédiate du C à 23 € pour
tous les Médecins Généralistes dans le
Règlement Arbitral Conventionnel.
HONORAIRES ET SALARIAT
DES MÉDECINS :
LE PÔLE AOC-CSMF DÉNONCE
L’OPÉRATION MAIN BASSE DE LA FHP
Le Pôle AOC-CSMF, qui représente les
médecins confédérés exerçant sur les
plateaux techniques lourds, dénonce la
démarche engagée par la FHP, plus
particulièrement la FHP MCO, qui a
entrepris de promouvoir la récupération des
honoraires et d’inciter au salariat des
médecins libéraux exerçant dans ses
établissements, auprès de ses adhérents
(note du 16 mars 2010).
Ce que la CSMF n’a cessé de dénoncer
depuis des mois est en train de se vérifier.
La loi Bachelot est une loi anti médecins
qui favorise la médecine industrielle avec
le risque qu'elle n'ait qu'une finalité : le
profit.
Dans un tel contexte, le Pôle AOC-CSMF
dénonce cette opération main basse sur les
honoraires des médecins afin d’imposer le
salariat pour réduire à néant le pouvoir
médical dans les établissements. Le Pôle
AOC-CSMF dénonce également la
complicité active de certains syndicats
comme l’UCCSMF, MG France et l’AAL
(Association des Anesthésistes Libéraux)
qui ont soutenu aveuglément la loi Bachelot
et portent la responsabilité de la situation à
laquelle nous assistons, où, les établissements
n’ont même pas la décence
d’attendre de connaître les règles du jeu
pour imposer leur propre loi, celle de
l’argent, aux médecins.
Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p.29

EN BREF
>
LA MÉDECINE GÉNÉRALE
SERA « UNE DES PRIORITÉS
DE LA DEUXIÈME MOITIÉ
DU QUINQUENNAT. »
Invitée au congrès de MG France pour lancer la campagne
électorale aux URPS du syndicat qui est son plus fidèle
soutient depuis trois ans, la ministre de la santé ne s’est pas
montrée avare de promesses sans pour autant apporter de
réponses sur les revendications tarifaires. La médecine
générale sera « une des priorités de la deuxième moitié du
quinquennat » a-t-elle notamment déclaré en précisant aux
adhérents de MG France qu’elle « les avait compris » et leur
promettant, concernant sa loi, « que les décrets qui posent
problème pourront être revus et assouplis. »
La ministre a également promis que le plan Sarkozy pour la
« médecine de proximité » serait une chance pour les
médecins généralistes, avant de se livrer à une série de
cajoleries en tête à tête avec les membres de son syndicat
fétiche.
À BERCY,
FRANÇOIS BAROIN
MAINTIENT LE CAP
DE LA RIGUEUR
A peine arrivé à Bercy où il
hérite du Budget,
succédant à Eric Woerth,
François Baroin a déjà
prévenu qu’il maintiendrait
le cap de « la stricte
maîtrise » des dépenses. Il
a même annoncé que
« tout ce qui a été engagé
sera poursuivi ». En clair,
les hommes changent, les
politiques se poursuivent.
LA CNAM ADOPTE SON PLAN D´ORIENTATION
SUR LA GESTION DU RISQUE 2010/2013
Le plan d´orientation sur la gestion du risque
2010/2013 vient d´être approuvé par le conseil de la
Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam).
Parmi les priorités retenues : le remboursement
des soins au juste prix, l´introduction d´une
rémunération à la performance pour les
établissements de santé, un Capi pour les hôpitaux,
et l´accélération de la convergence tarifaire entre
établissements publics et privés.
La Caisse prévoit également des « actions
d´accompagnement des professionnels de santé
par des actions vers les assurés pour plus de
visibilité vers des soins utiles et pertinents » ainsi
que le développement des référentiels avec la
Haute autorité de santé (HAS). L’objectif est de
réduire les écarts de pratiques entre les professionnels,
notamment via la négociation conventionnelle et la
mobilisation des ARS.
La CNAM, qui prévoit déjà les futurs SROS ambulatoires,
souhaite enfin développer la chirurgie ambulatoire ou la
chimiothérapie à domicile.
MICRO-REMANIEMENT MINISTÉRIEL
À LA SUITE DES RÉGIONALES
Au lendemain de la défaite de la majorité aux élections
régionales, l'Elysée a annoncé un micro-remaniement
ministériel avec notamment le remplacement de Xavier
Darcos par Eric Woerth au ministère du travail et de la
solidarité. La ministre de la santé, Roselyne Bachelot, pour
sa part, a conservé son poste.
Eric Woerth a été nommé ministre du travail, de la solidarité
et de la fonction publique. Il conserve aussi le dossier de la
"fonction publique", dont la gestion a été confiée à Georges
Tron, nouveau secrétaire d'Etat chargé de la fonction
publique.
François Baroin a été nommé ministre du budget, des
comptes publics et de la réforme de l'Etat.
Le député UMP (Nord) Marc-Philippe Daubresse est nommé
ministre de la jeunesse et des solidarités actives tandis que
Martin Hirsch a quitté ses fonctions de Haut commissaire
aux solidarités actives contre la pauvreté et à la jeunesse. Il
sera prochainement nommé président de l'Agence du
service civique.
p. 30 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010