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$(Dossier de presse UNIV \351t\351) - CSMF$

RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS UN LEVIER INDISPENSABLE AU SYSTÈME DE SOINS ACTU Une réflexion s’impose si l’on veut encore avoir des praticiens libéraux de proximité. > ≥ De gauche à droite : Jean-François Rey, Jean de Kervasdoué, Sylvie Fontlupt, Pierre-Louis Bras, Michel Chassang, Frédéric Van Roekeghem. Retrouvez l’intervention de Jean de Kervasdoué en photographiant le Flashcode avec votre téléphone portable (mode d’emploi page sommaire) Le contentieux de recouvrement d’indus « Comment rémunérer plus justement le médecin ? » Le sujet de cette table ronde organisée par la CSMF au Médec ne pouvait manquer de piquer la curiosité, surtout lorsque, parmi les invités figuraient le directeur de l’assurance maladie, Frédéric Van Roekeghem et deux experts de renom, Pierre-Louis Bras, professeur associé à l’Université Paris X, inspecteur général des affaires sociales, auteur d’un rapport sur le paiement à la performance des médecins, et Jean de Kervasdoué, économiste de la santé au Conservatoire national des arts et métiers, auteur d’une tribune très remarquée sur le niveau de rémunération des médecins publiée il y a peu de temps dans le Monde. Revaloriser les actes cliniques Reconnaissons-le, on a eu le droit à un dialogue ouvert. A commencer par ces propos du directeur de l’assurance maladie : « Il existe un consensus pour considérer qu’on ne pourra ni moderniser la médecine de premier recours en France, ni revaloriser la médecine générale, si l’on ne diversifie pas les modes de rémunération. » Puis, un peu plus loin. « En ce qui concerne la CCAM clinique, il n’est pas déraisonnable de penser que les consultations plus longues doivent être rémunérées de façon différente. » Évidement, ces avancées sont assorties de conditions. « Cela ne peut se faire s’il n’y a pas des garanties et des gardes fous », ajoute-t-il précisant qu’il ne prendra pas la responsabilité de « faire sauter la banque », compte tenu des déficits de la protection sociale et des comptes de la Nation. Pour lui donc, « la seule voie possible » est « d’accroître la pression sur l’efficience du système de santé » afin de dégager des marges de manœuvre pour revaloriser ce qui est souhaitable de l’être, à commencer par les actes cliniques. Des marges d’efficience, il y en a. Jean de Kervasdoué souligne l’hétérogénéité des pratiques cliniques, « inexplicables », mais aussi le recours à l’hospitalisation, supérieur en France à ce qu’il est dans d’autres pays. Néanmoins, complète Michel Chassang, si on veut recourir aux alternatives à l’hospitalisation, « cela passe par une inversion de l’Ondam, », « une adaptation de l’Ondam aux restructurations ». Quant aux revalorisations, si le président de la CSMF reconnaît que tout ne peut se faire de suite, il réclame une visibilité des échéances. De façon générale, le système français souffre d’une absence de lisibilité. Le directeur de l’Uncam le reconnaît : « Ce qui manque en France, c’est un pilotage pluriannuel de la santé ». Dissocier les rémunérations de l’équilibre des comptes Pour sa part, Jean de Kervasdoué estime qu’il convient de dissocier le dossier des rémunérations des médecins de celui de l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale. « Ce ne sont pas les mêmes ordres de grandeur ». Or, « le débat sur la rémunération est essentiel », essentiel si on ne veut pas assister à une désaffection des jeunes pour la carrière, ajoute l’économiste qui compare les revenus des médecins français à ceux, supérieurs, de leurs confrères étrangers, et le niveau de valorisation de leurs prestations, très nettement inférieur à celui d’autres professions libérales en France. Comment faire évoluer cette rémunération ? Faut-il s’inspirer de l’exemple anglais où la rémunération à la performance a été introduite. Pierre-Louis Bras met des limites aux comparaisons. Négociés par le seul syndicat médical, la British medical association, les objectifs proposés aux médecins ne comprennent pas de critères économiques et sont assortis de nombreux indicateurs de qualité, ce qui fait que les praticiens ne se focalisent pas sur un seul objectif au risque de laisser les autres se dégrader. Ensuite, les cabinets médicaux en Angleterre sont organisés et informatisés de telle sorte que le médecin peut gérer sa clientèle au regard des exigences du contrat qu’il a passé. Enfin, rappelle l’expert, le gouvernement britannique a injecté des sommes importantes dans le système de santé depuis le début de la décennie. En période de disette, des choix s’imposent. Mais des choix raisonnés. « Pourquoi baisser la valeur du B et continuer de rembourser le PSA dont on dit qu’il ne sert à rien ? », demande Jean-François Rey, pour qui la piste comptable du gouvernement ne peut résoudre les problèmes. Une juste rémunération des médecins n’est pas incompatible avec la qualité de leur prestation. Elle en est même une condition. p. 10 < Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010
LA CONVENTION… DIFFICILE DE S’EN PASSER Le système conventionnel, c’est un peu comme la démocratie façon Churchill, « le pire des régimes à l’exception de tous les autres ». On y revient toujours. ≥ De gauche à droite : Gérard Raymond, Michel Régereau, Jean Paillard, Jean-Pierre Door, Michel Chassang, Marisol Touraine C’est un fait, on assiste depuis des années à des coups de canif de plus en plus répétés contre le contrat entre les médecins et l’assurance maladie. Michel Chassang le rappelait encore lors de la table ronde organisée par la CSMF, dont l’intitulé semblait impensable il y a deux décennies, « l’Etat, les caisses et les patients peuvent-ils se passer du système conventionnel ? » Le CAPI, la sortie de la permanence des soins (PDS) et de la formation continue de la convention médicale, la possibilité d’une contractualisation régionale avec les agences régionales de santé, autant de tentatives de « dépeçage » du système conventionnel. On tirera quelque réconfort au fait que le représentant des patients, Gérard Raymond, président de l’association française des diabétiques, appelle à un partenariat rénové. « Aujourd’hui, explique-t-il, le patient est inquiet car il est moins bien pris en charge, et son médecin est moins disponible. » « Vous avez le droit de revendiquer d’être mieux rémunéré, poursuit-il à l’adresse des praticiens, mais il faut aussi réfléchir à l’organisation du premier recours, à la permanence des soins, à l’éducation thérapeutique, à une pratique multidisciplinaire. » Et de souhaiter que l’on clarifie le champ de la loi et celui de la convention. Clarifier le champ de la loi et de la convention C’est tout le problème en effet. Le président du conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, Michel Régereau, l’aborde à sa façon. « La PDS est sortie de la convention, affirme-t-il, parce que les médecins ont revendiqué qu’elle soit facultative. La FMC en est sortie parce que c’était le « bordel »… » Cette manière assez contestable de présenter les choses, ne rencontre pas, on s’en doute, l’assentiment de l’assistance. Elle a cependant le mérite d’inviter à une recherche de compromis entre les partenaires conventionnels, « car, sinon, l’État reprend la main ». Marisol Touraine, députée d’Indre et Loire, secrétaire nationale à la santé au parti socialiste, partage cet avis. « Comment organiser un système qui permet de mieux répondre aux attentes des concitoyens ? C’est là, où l’articulation convention et loi est décisive. » Si la députée n’est pas choquée par le fait que la PDS relève de l’agence régionale de santé, en revanche, elle s’insurge contre le risque qu’elle donne lieu à des rémunérations variables d’une région à l’autre. Par ailleurs, elle invite les praticiens à multiplier les expérimentations locales, abordant tous les problèmes (rémunérations, délégation de tâches, accès aux soins, modes de pratique, etc.), s’ils veulent éviter de faire les frais de « dispositifs plus coercitifs ». Une fois un hommage obligé à la loi, chacun revient à des sentiments plus amènes à l’égard du système conventionnel. « Je souhaite que la convention nationale conserve sa place, conclut Michel Régereau. Je suis pour un contrat entre l’Uncam et l’État, pour que ce qui descendra vers les ARS soit cohérent avec la négociation conventionnelle. » Un peu penaud d’avoir tant légiféré, le député UMP du Loiret, Jean- Pierre Door, après avoir insisté sur les risques que fait courir la pénurie de médecins, souhaite que la convention à venir mette tous les problèmes sur le tapis. Tout en affirmant, en un grand écart conceptuel, que les directeurs d’ARS qu’il a rencontrés sont tous « très ouverts » pour réfléchir avec les médecins aux futurs schémas régionaux d’organisation des soins… Convention, agences régionales de santé… décidemment oui, les choses ont besoin d’être clarifiées. Mais Michel Combier a raison d’ajouter qu’en attendant, la convention de 2005 a contribué à faire baisser les dépenses ambulatoires… Il serait grand temps de le reconnaître. > Radiologue et médecin généraliste Le binôme gagnant Entre le radiologue et le médecin généraliste, le courant passe, comme en a témoigné la table ronde de la Fédération nationale des médecins radiologues Gérald Galliot, médecin généraliste, président de la CSMF 28, l’a rappelé : il faudra négocier avec les agences régionales de santé pour ne pas voir disparaître les cabinets de radiologie de proximité, ce qui serait préjudiciable aux patients les plus âgés, les plus démunis, notamment dans le domaine de la prévention. Quant au dialogue entre médecin généraliste et radiologue, il peut encore être amélioré. Tous les deux, du reste, engagent leur responsabilité en matière d’indication de l’examen, et de doses reçues. En revanche, le radiologue n’est pas une spécialité prescrite. Il lui revient in fine de choisir la technique la plus adéquate en fonction des informations délivrées par le médecin traitant. Bien entendu, il n’est pas question d’envoyer deux fois le patient chez le radiologue, la première pour savoir quelle technique choisir, la seconde pour réaliser l’examen qui s’impose. A l’avenir, il faudra sans doute trouver un moyen de correspondre. Pour aider le médecin généraliste dans sa demande, la FNMR peaufine son Guide du bon usage des examens d’imagerie qui sera mis à disposition sous forme informatisée. Quoi qu’il en soit, la question du choix de la technique souligne l’importance des renseignements cliniques contenus dans la lettre d’adressage. Dans ce binôme radiologue médecin généraliste, le partage d’informations est capital. La transmission des images en fait partie. Hélas, si l’archivage des images radiologiques ne peut que faciliter la communication entre les différents intervenants autour du patient, il relève pour l’instant de la seule bonne volonté du radiologue, puisque l’accord conclu avec l’assurance maladie a été annulé par le Conseil d’État. Il est vrai que les questions procédurières semblent l’emporter sur celles de santé dans un pays où l’équipement en imagerie médical est le plus faible de l’Union européenne. Le Médecin de France I n° 1143 I 31 MARS 2010 > p. 11
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